RAPORT OKRESOWY/KOŃCOWY 1 NR z realizacji przedsięwzięcia pt.

Podobne dokumenty
RAPORT OKRESOWY (PÓŁROCZNY/ROCZNY)* NR z realizacji projektu pt.

SPRAWOZDANIE 1) z realizacji przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich w VIII Otwartym Konkursie

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 1 Wniosek za okres od... do...

Tabela zmian z sierpnia 2010 r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU BROTECH

SPRAWOZDANIE ZA OKRES

LISTA SPRAWDZAJĄCA WNIOSKU BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH

Załącznik 8.3 Lista sprawdzająca wniosku beneficjenta o płatność w ramach osi priorytetowych 1-7

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z realizacji przedsięwzięcia Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2019 (rodzaj przedsięwzięcia 3) )

Część I sprawozdania - Sprawozdanie merytoryczne, w punkcie:

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) Data złożenia sprawozdania:...

ZAŁĄCZNIK I. WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej

Załącznik V. Formularze Raportu Finansowego (V-A) i Technicznego (V-B)

Ryczałtowa metoda rozliczania kosztów ogólnych w ramach projektów w Poddziałaniu Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka,

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Regulamin doradztwa. Załącznik nr 3 do zapytania. w projekcie My się zmian nie boimy (zwanym dalej Projektem )

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko:... telefon:... faks:

UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

Warszawa, dnia 10 kwietnia 2018 r. Poz. 12

1. Wniosek za okres: do...

UMOWA POMOCY FINANSOWEJ W FORMIE DOTACJI CELOWEJ Z BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WZÓR SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE * Z WYKONANIA ZADANIA W RAMACH PROGRAMU NA RZECZ SPOŁECZNOŚCI ROMSKIEJ W POLSCE CZĘŚĆ I.

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA SPRAWOZDANIA CZĘŚCIOWEGO LUB KOŃCOWEGO

W z ó r SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1

WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ WYDRUK PRÓBNY

Wniosek o przyznanie wsparcia pomostowego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego... (tytuł własny projektu)

Sprawozdanie końcowe z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku. Magdalena Sowińska Aneta Winciorek

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Obsługa finansowa projektów w ramach Działania 1.3

(tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

S P R A W O Z D A N I E (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego zgodnie z umową... (tytuł zadania publicznego)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE / KOREKTA SPRAWOZDANIA (niewłaściwe skreślić) Z REALIZACJI ZADANIA 1) pn (nazwa wykonywanego zadania)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

Wymagania dotyczące rozliczenia rzeczowego i ekologicznego projektu

WZÓR KOREKTA SPRAWOZDANIA CZĘŚCIOWEGO/KOŃCOWEGO * Z WYKONANIA ZADANIA W RAMACH PROGRAMU NA RZECZ SPOŁECZNOŚCI ROMSKIEJ W POLSCE

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego.... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr...

Jak wypełnić sprawozdanie z wykonania zadania publicznego?

PROGRAM PRIORYTETOWY

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE. z wykonania zadania publicznego. w okresie od... do..., określonego w umowie nr...,

WZÓR MODUŁ 2 (dla gmin) Umowa Nr

Uwagi ogólne. Instrukcja wypełniania poszczególnych pól wniosku. Nr pola. Opis uzupełnienia komórki

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

Fundacja Programów Pomocy dla Rolnictwa FAPA

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)

Instrukcja sporz dzania Harmonogramu Realizacji Projektu dla przedsi wzi w ramach projektów dofinansowywanych ze

SPRAWOZDANIE. Piekary Śląskie, dnia Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT DOFINANSOWYWANEGO ZADANIA : I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

Wniosek o przyznanie wsparcia pomostowego

Księgowanie wydatków projektu oraz rozliczanie projektu w ramach PO KL. 24 października 2007 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WZÓR SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Sprawozdanie częściowe/końcowe* z wykonania zadania z zakresu sportu

Załącznik 2. Wymagania dotyczące audytu projektu

RAPORT KOŃCOWY. z wykonania. zadania w ramach PROGRAMU PATRIOTYZM JUTRA... (nazwa zadania)

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Część I. Informacje ogólne

Sprawozdanie końcowe z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku. Aneta Winciorek Monika Gering

Załącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata Wniosek o płatność Załącznik nr1:

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

Załącznik 2. Wymagania dotyczące audytu projektu

Data wpływu: Nr sprawy: I.1. Dane wnioskodawcy: Pełna nazwa podmiotu, siedziba, adres

Instrukcja ułatwiająca wypełnienie Państwu formularza Raportu Rocznego w ramach Programu Patent Plus

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. zgodnie z wnioskiem i umową

SPRAWOZDANIE W ZAKRESIE MONITOROWANIA PROJEKTU W OKRESIE TRWAŁOŚCI

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. Np. Rozwój sportu w Powiecie Złotoryjskim (tytuł zadania publicznego)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

SPRAWOZDANIE (częściowe*/końcowe*) 1) z wykonania zadania publicznego

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

PROGRAM PRIORYTETOWY

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego niepotrzebne skreślić

RAPORT (CZĘŚCIOWY* / KOŃCOWY*) z wykonania

Przekreśleniem i żółtym tłem oznaczono treść, którą proponujemy usunąć. Kolorem czerwonym wpisano treść, którą proponujemy dodać.

SPRAWOZDANIE. UWAGA: rubryki nie dotyczące danego sprawozdania należy wykreślić DATA: Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT DOFINANSOWYWANEGO ZADANIA :

RAMOWY WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza z dniem 12 września 2012 r.

Projekt. Załącznik nr 6. Wniosek za okres

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE) 1)2)

WZÓR. Wniosek o dofinansowanie

Umowa nr.. o przyznanie wsparcia pomostowego szkoleniowo-doradczego. zawarta w dniu:.. w Łodzi

Wniosek o płatność ze środków EFRR

Transkrypt:

RAPORT OKRESOWY/KOŃCOWY 1 NR z realizacji przedsięwzięcia pt. w ramach Programu BroTech ZA OKRES OD DO 1. DANE BENEFICJENTA Nazwa Jednostki naukowej/ Przedsiębiorstwa 2 Adres Telefon Fax 2. DANE O PRZEDSIĘWZIĘCIU W ZAKRESIE TRANSFERU TECHNOLOGII Tytuł przedsięwzięcia Nr umowy Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia (zgodnie z umową) Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia (zgodnie z umową) 3. OPIS USŁUG DORADCZYCH ZREALIZOWANYCH PRZEZ BROKERA TECHNOLOGII - (nazwa brokera technologii) L.P. Rodzaj usługi doradczej * Nazwa zadania** zrealizowanego w ramach usługi Krótki opis prac wykonanych w toku realizacji poszczególnych zadań 1 Niepotrzebne skreślić 2 Niepotrzebne skreślić Strona 1 z 6

4. OPIS USŁUG DORADCZYCH ZREALIZOWANYCH PRZEZ INNYCH USŁUGODAWCÓW (jeśli dotyczy) L.P. Rodzaj usługi doradczej * /nazwa usługodawcy** Nr/ Nazwa zadania zrealizowanego w ramach usługi Krótki opis prac wykonanych w toku realizacji poszczególnych zadań (ze wskazaniem daty realizacji usługi) / / / * Rodzaj usługi doradczej dotyczy usług doradczych dofinansowywanych ze środków Programu BroTech, zgodnie z Regulaminem I konkursu Programu BroTech Rozdz. 1,- Słownik pojęć, ust. 5, obejmujących: a) usługi związane z transferem technologii; b) doradztwo w zakresie ochrony praw własności przemysłowej i obrotu tymi prawami, c) doradztwo w zakresie umów licencyjnych ** Nazwa usługodawcy podać nazwę usługodawcy, który oprócz brokera technologii realizuje usługi doradcze, komplementarne względem usług brokera technologii, dofinansowywane ze środków Programu. 5. SPRAWOZDANIE Sumaryczny opis rezultatów osiągniętych w ramach realizacji przedsięwzięcia transferu technologii, z omówieniem znaczenia zadań zrealizowanych w ramach usług doradczych świadczonych przez Brokera technologii i innych usługodawców (jeśli dotyczy) (nie więcej niż 3 str. A4). Formy upowszechniania wyników realizacji przedsięwzięcia Informacja o zawartej umowie (ach) transferu technologii będących wynikiem realizacji przedsięwzięcia ze wsparciem doradczym Uwaga: Do raportu końcowego należy dołączyć kopię wszystkich umów zawartych w ramach Programu BroTech. Strona 2 z 6

6. ZESTAWIENIE KOSZTÓW wypełnić w raporcie końcowym L.P. Rodzaj usługi Nr/Nazwa zadania Koszty kwalifikowane zakupu usług doradczych [zł] a) zrealizowanych samodzielnie przez Brokera technologii b) zleconych przez Brokera technologii podmiotom trzecim # Razem Całkowite koszty kwalifikowane (suma a +suma b) ## Kwota niewykorzystanego dofinansowania### # Koszty usług doradczych świadczonych przez innych usługodawców, których głównym przedmiotem działalności jest doradztwo w zakresie ochrony praw własności przemysłowej i obrotu tymi prawami i/lub doradztwo w zakresie umów licencyjnych, nie może przekroczyć 35% wartości dofinansowania przyznanego Beneficjentowi na zakup usług doradczych, zgodnie z Regulaminem I konkursu Programu BroTech Rozdz. 2, ust 3 c). ## Całkowite koszty kwalifikowane usług doradczych są sumą kosztów kwalifikowanych zakupu tych usług od brokera technologii i innych usługodawców (jeśli zakupy takie zostały dokonane w ramach przyznanego Beneficjentowi dofinansowania). ### Kwota niewykorzystanego dofinansowania, stanowi różnicę pomiędzy przyznanym dofinansowaniem, określonym w umowie o dofinansowanie, zawartej pomiędzy Centrum a Beneficjentem, a całkowitymi kosztami kwalifikowanymi, zgodnie z zestawieniem dokumentów potwierdzających wydatki Beneficjenta na zakup usług doradczych. Kwota niewykorzystanego dofinansowania podlega zwrotowi na konto Centrum. Strona 3 z 6

7. ZGODNOŚĆ POSTĘPÓW W REALIZACJI/ZREALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 3 Z WNIOSKIEM STANOWIĄCYM ZAŁĄCZNIK DO UMOWY Czy dokonane zakupy usług doradczych są zgodne z umową? Jeśli zaznaczono NIE, tzn. w ciągu okresu sprawozdawczego nastąpiły odstępstwa od ustaleń zawartych w umowie, należy poniżej wskazać, jakie są to odstępstwa, podać ich przyczyny, wymienić podjęte lub planowane działania naprawcze, określić wpływ na dalsze prowadzenie przedsięwzięcia i osiągnięcie planowanych rezultatów, w postaci zawarcia przez Beneficjenta umowy transferu technologii. Rodzaj usługi doradczej: Wykonawca usługi doradczej 4 : Odstępstwo: TAK NIE Przyczyna: Działania naprawcze: Wpływ na rezultaty realizowanego przedsięwzięcia transferu technologii: Rodzaj usługi doradcze : Wykonawca usługi doradczej 5 : Odstępstwo: Przyczyna: Działania naprawcze: Wpływ na rezultaty realizowanego przedsięwzięcia transferu technologii: 3 Niepotrzebne skreślid (zgodnośd postępów w realizacji przedsięwzięcia jest oceniana w raporcie okresowym, zaś zgodnośd zrealizowanego przedsięwzięcia jest oceniana w raporcie koocowym) 4 Broker technologii lub podmiot trzeci, w zakresie usług doradczych zlecanych przez Brokera, zgodnie 5 Broker technologii lub podmiot trzeci, w zakresie usług doradczych zlecanych przez Brokera, zgodnie Strona 4 z 6

Czy dokonane przez Beneficjenta zakupy usług doradczych zapewniają postęp w realizacji przedsięwzięcia transferu technologii/ doprowadziły do zrealizowania celu(ów) przedsięwzięcia w postaci zawarcia przez Beneficjenta umowy transferu technologii 6? Jeśli zaznaczono NIE, tzn. w ciągu okresu sprawozdawczego zakupy usług doradczych nie przyczyniły się do postępu w realizacji procesu transferu/ nie doprowadziły do zawarcie umowy transferu technologii 7, należy poniżej ocenić poziom ryzyka/podać przyczyny 8 niezrealizowania celu (ów) przedsięwzięcia? Rodzaj usługi doradczej: Wykonawca usługi doradczej 9 : Krótki opis zrealizowanej usługi doradczej : TAK NIE Ocena wykonania usługi doradczej pod względem zakresu i znaczenia zadań zrealizowanych w ramach usługi i ich wpływu na osiągnięcie celu w postaci zawarcia umowy transferu technologii ([%]/uzasadnienie ) Koszty na zakup usługi doradczej : Ocena stopnia wykorzystania poprzez zakup usługi doradczej kwoty dofinansowania przyznanego przez Centrum ([%]/uzasadnienie) Rodzaj usługi doradczej: Wykonawca usługi doradczej 10 : Krótki opis zrealizowanej usługi doradczej: Ocena wykonania usługi doradczej pod względem zakresu i znaczenia zadań zrealizowanych w ramach usługi i ich wpływu na osiągnięcie celu w postaci zawarcia umowy transferu technologii ([%]/uzasadnienie ) Koszty na zakup usługi doradczej : Ocena stopnia wykorzystania, poprzez zakup usługi doradczej, kwoty dofinansowania przyznanego przez Centrum ([%]/uzasadnienie) 8. CZY DALSZE PROWADZENIE PRAC PROWADZI DO OSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANYCH WYNIKÓW? Tak Nie 6 Niepotrzebne skreślid (postępy w realizacji przedsięwzięcia są oceniane w raporcie okresowym, zaś zrealizowanie celu(ów) przedsięwzięcia w postaci zawarcia przez Beneficjenta umowy transferu technologii jest oceniane w raporcie koocowym. 7 Niepotrzebne skreślid (stosownie do tego, czy ocena dotyczy raportu okresowego, czy też ocena dotyczy raportu koocowego). 8 Niepotrzebne skreślid (stosownie do tego, czy ocena dotyczy raportu okresowego, czy też ocena dotyczy raportu koocowego). 9 Broker technologii lub podmiot trzeci, w zakresie usług doradczych zlecanych przez Brokera, zgodnie 10 Broker technologii lub podmiot trzeci, w zakresie usług doradczych zlecanych przez Brokera, zgodnie Strona 5 z 6

9. AUTORYZACJA Data Imię i nazwisko osoby reprezentującej Beneficjenta Podpis 10. PODPISY I PIECZĘCIE Data i podpis osoby reprezentującej Beneficjenta Data i podpis osoby odpowiedzialnej za część finansową raportu 11. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA RAPORTU - wypełnia NCBiR Data złożenia raportu Imię i nazwisko pracownika NCBiR przyjmującego raport Podpis Strona 6 z 6