prof. Jürgen Manhart Skojarzone wykorzystanie różnych materiałów kompozytowych do wypełnień zębów w odcinku tylnym Bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zębów w odcinku tylnym stanowią obecnie element standardowego sposobu leczenia w stomatologii zachowawczo-rekonstrukcyjnej. Wiele badań klinicznych potwierdziło skuteczność tej metody nawet w poddawanym dużym obciążeniom zgryzowym odcinku tylnym. Wypełnienie wykonywane jest zazwyczaj złożoną techniką warstwową. Ta czasochłonna procedura wymaga zatem, z punktu widzenia ekonomiki działalności gabinetu, odpowiedniej gratyfikacji finansowej, która odpowiada nakładowi pracy. Choć wysoce estetyczne materiały kompozytowe pozwalają na zastosowanie techniki nakładania kolejnych, różniących się odcieniem warstw, na rynku materiałów stomatologicznych obserwuje się olbrzymie zapotrzebowanie na jak najprostsze i najszybsze, a przez to najbardziej ekonomiczne sposoby przygotowania wypełnień kompozytowych w odcinku tylnym. Kompozytowe materiały wypełnieniowe są stosowane w stomatologii od ponad dwóch dekad. Stanowią alternatywę dla wypełnień metalowych w odcinku tylnym, który przejmuje większą część obciążeń powstających podczas żucia. W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości ich wykorzystania. Dane dotyczące odcinka tylnego dostarczone przez wczesne badania kliniczne prowadzone w latach 80. XX w. nie były zachęcające, co należy bezpośrednio wiązać z niezadowalającymi właściwościami mechanicznymi samych materiałów. Niska odporność na ścieranie materiałów kompozytowych skutkowała niszczeniem powierzchni wypełnienia. Na ograniczoną trwałość wypełnienia wpływ miały rów- 20 styczeń 2013
nież złamania, rozszczelnienie brzeżne i przecieki wynikające ze skurczu polimeryzacyjnego. Dalszy rozwój w dziedzinie materiałów kompozytowych i systemów adhezyjnych na przestrzeni ostatnich lat pozwolił w dużej mierze wyeliminować te problemy. Niemniej jednak negatywny wpływ skurczu polimeryzacyjnego objawiający się m.in. pogorszeniem dopasowania brzeżnego, niedostatecznym przyleganiem do ścian ubytku oraz deformacją guzków nadal stanowi najpoważniejszy problem związany ze stosowaniem materiałów kompozytowych. Kompozytowe materiały hybrydowe lub materiały hybrydowe modyfikowane obecnością nanocząsteczek stanowią obecnie materiał z wyboru stosowany w technice bezpośredniego wypełnienia. Pozwala ona wykonywać stałe wypełnienia większych pierwotnych ubytków próchniczych lub wymieniać starsze nieszczelne wypełnienia zębów w odcinku tylnym. Warunkiem umożliwiającym ich zastosowanie jest jednak prawidłowe wykorzystanie kształtek oraz odpowiednia kontrola wilgotności jamy ubytku. Materiały kompozytowe nakłada się techniką warstwową, przy czym grubość poszczególnych warstw nie może przekraczać 2 mm. Każdą nałożoną warstwę utwardza się osobno przez okres 10 40 sekund, przy czym czas ten uzależniony jest do natężenia światła emitowanego przez lampę polimeryzacyjną oraz odcienia/przezierności pasty kompozytowej. W przypadku dużych ubytków w zębach tylnych cała procedura może być bardzo czasochłonna, co ze względów ekonomicznych wymusza wzrost kosztu usługi. Wielu stomatologów oczekuje jednak na inne rozwiązanie stanowiące alternatywę dla tej złożonej, czasochłonnej techniki nakładania wielu warstw. Szybsza obróbka materiałów kompozytowych pozwoliłaby na skrócenie procedury, co z ekonomicznego punktu widzenia umożliwiłoby obniżenie kosztów leczenia. W ostatnim okresie na rynku pojawiło się kilka interesujących i innowacyjnych produktów, bardzo dobrze wpisujących się w prezentowaną problematykę. Ekonomiczne aspekty obróbki materiałów kompozytowych stosowanych w odcinku tylnym W ostatnich latach firmy stomatologiczne wprowadziły na rynek liczne wysoce estetyczne systemy materiałów kompozytowych. Po prawidłowej aplikacji, uzyskane w ten sposób wypełnienie bezpośrednie staje się praktycznie nieodróżnialne od naturalnych twardych tkanek zęba, a ich estetyka może konkurować z tą osiąganą dzięki ceramicznym rekonstrukcjom typu inlay. Systemy te obejmują materiały kompozytowe w praktycznie pełnej gamie odcieni, o różnych stopniach matowości i przezierności (np. Filtek Supreme XTE, 3M Espe; Ceram-X Duo, Dentsply; Enamel HFO, Micerium; Esthet-X, Dentsply; Venus, Heraeus-Kulzer; Premise, Kerr; IPS Empress Direct, Vivadent). Niektóre z tych systemów kompozytowych obejmują ponad 30 materiałów kompozytowych o różnych odcieniach i przezierności. Obróbka materiałów nakładanych techniką warstwową, gdzie każda z warstw różni się matowością i przeziernością, wymaga zatem od użytkownika odpowiedniego poziomu doświadczenia. Obok możliwości nakładania polichromatyczną techniką wielowarstwową, jaką zapewniają wysoce estetyczne materiały kompozytowe, wśród stomatologów obserwuje się olbrzymie zapotrzebowanie w niektórych przypadkach silnie uzasadnione ekonomicznie na kompozytowe materiały wypełnieniowe przeznaczone do stosowania w odcinku tylnym. Ich aplikacja miałaby przebiegać w sposób możliwie najprostszy, najszybszy, a przez to najbardziej ekonomiczny. Amalgamat, który przez dziesięciolecia był z powodzeniem stosowany jako materiał wypełnieniowy, przestał być obecnie zasadniczo akceptowany przez wielu pacjentów. Większość pacjentów z ubytkami w odcinku tylnym oczekuje dziś zatem wypełnień bezmetalowych. Ponieważ wielu z nich unika amalgamatu, m.in. w obawie przed możliwymi efektami ubocznymi oraz niezadawalającym efektem estetycznym, znacząca liczba stomato- logów wycofała się z oferowania tego rodzaju wypełnień. Zjawisko to dotyczy również odbudów typu inlay wykonanych ze złota. Wynika to z rosnącej świadomości zdrowotnej pacjentów oraz ich oczekiwania, że kolor wypełnienia będzie dopasowany do naturalnego odcienia zęba. Lekarzowi wykonującemu stałe klinicznie skuteczne wypełnienia ubytków zębów w odcinku tylnym (poddawanym znacznym obciążeniom podczas żucia), które to ubytki nie wymagają założenia pełnej korony, pozostają do dyspozycji plastyczne wypełnienia kompozytowe, pośrednie rekonstrukcje kompozytowe typu inlay lub onlay oraz ceramiczne rekonstrukcje typu inlay. W ostatnich latach znacznemu poszerzeniu uległo spektrum wskazań do wykonywania bezpośrednich wypełnień kompozytowych w odcinku tylnym. Podczas gdy wcześniej były one ograniczone głównie do małych lub średnich ubytków, najlepiej otoczonych warstwą szkliwa, stały i ciągły rozwój materiałów kompozytowych oraz związanych z nimi systemów adhezyjnych, w połączeniu z pozytywnymi doświadczeniami płynącymi z badań klinicznych, doprowadził do znacznego rozszerzenia zakresu wskazań. Obecnie ubytki klasy I i II bez wyraźnych ograniczeń dotyczących wymiarów mogą być skutecznie leczone za pomocą bezpośrednich wypełnień kompozytowych, włączając w to nawet odbudowę poszczególnych guzków, bez względu na obecność warstwy szkliwa wzdłuż całego obwodu ubytku lub jej brak. W przypadku bardzo rozległych ubytków należy zawsze indywidualnie oszacować, czy wobec ograniczonego dostępu do obszaru ubytku, czy spodziewanych problemów w kształtowaniu powierzchni stycznych u danego pacjenta korzystniejsze nie okaże się wykonanie odbudowy pośredniej (typu inlay wykonanej z ceramiki lub złota), która dodatkowo zapewnia lepszą stabilizację osłabionych tkanek twardych zęba. Rekonstrukcji adhezyjnych należy również unikać, jeśli nie można zagwarantować utrzymania suchości pola pracy, Forum Stomatologii Praktycznej 21
nymi dodatkowymi kosztami po stronie pacjenta. Z drugiej strony nie można oczekiwać od stomatologów absurdalnego z punktu widzenia ekonomii działania, polegającego na ustaleniu niskiej ceny za wysokiej jakości czasochłonne wypełnienie wykonane z niekoniecznie tanich materiałów kompozytowych. Skutkowałoby to brakiem rentowności prowadzonej firmy. Nie należy więc zapominać o podstawowej zasadzie prowadzenia firmy, a więc, że na cenę usługi składa się koszt materiałów, czas pracy konieczny do wykonania usługi oraz wszystkie koszty dodatkowe, w tym m.in. koszt innych pracowników, wynajęcia lokalu, amortyzacji sprzętu itp., a także koszt energii i magazynowania oraz własne wynagrodzenie lekarza. Podejmowanie się leczenia pacjentów, którzy są w stanie zapłacić jedynie niewielką sumę pieniędzy, musi być więc uwarunkowane dostępnością metod leczenia wykazujących nie tylko rozsądną jakość kliniczną w bardzo obciążonym odcinku zębów tylnych, ale również mających pewne uzasadnienie ekonomiczne. Zrozumiałe jest zatem zapotrzebowanie na materiały wypełnieniowe charakteryzujące się prostszym i szybszym sposobem obróbki, co może pozwolić na obniżenie ceny usługi stomatologicznej. Struktura ekonomiczna pacjentów wielu gabinetów wymaga ekonomicznego podejścia do strategii leczenia z wykorzystaniem mniej wymagających rodzajów wypełnień. Podstawowy sposób leczenia w stomatologii zachowawczej odniósłby zatem korzyść z dostępności materiału stanowiącego alternatywę dla amalgamatu, którego niską czułość na błędy techniczne łączyłby z właściwościami stabilizującymi strukturę zęba, charakterystycznymi dla techniki adhezyjnej. Właściwości wizualne takiego materiału miałyby mniejsze znaczenie dla pacjentów, dopóki ostateczny efekt nie przypominałby metalu lub cementu albo charakteryzowałby się znaczną nieprzeziernością. W opinii autora, za zaletę takiego materiału można by uznać fakt, że w porównaniu z wysoce es- co może skutkować zanieczyszczeniem ubytku krwią, śliną lub płynem z kieszonki dziąsłowej. Skuteczność wypełnień kompozytowych w zaopatrywaniu ubytków zębów w odcinku tylnym została udokumentowana. W takich przypadkach należy jednak zachowywać podstawowe zasady dotyczące stosowania techniki adhezyjnej. Obejmuje to przykładowo ścisłe przestrzeganie protokołu adhezyjnego, zastosowanie techniki warstwowej z zachowaniem głębokości utwardzania każdej warstwy odpowiedniej dla danego materiału kompozytowego, odpowiedni czas utwardzania światłem oraz dokładne wykończenie i polerowanie. Odbudowy adhezyjne są na ogół bardzo wrażliwe na niedoskonałości techniki aplikacji. Często obserwuje się wysoce istotną różnicę odsetka sukcesów terapeutycznych pomiędzy różnymi użytkownikami stosującymi ten sam materiał. Przestrzeganie zasad techniki adhezyjnej okazuje się jednak dla stomatologa bardzo czasochłonne. Musi to więc znaleźć odzwierciedlenie w kalkulowaniu cen usługi z uwzględnieniem wkładu pracy. Jednak wielu pacjentów bez prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego nie jest w stanie finansowo sprostać dodatkowym kosztom wykonania wypełnienia. Ta grupa pacjentów stanowi zazwyczaj problem dla stomatologów gdyż: yypacjent nie życzy sobie stosowania amalgamatu, yy ze względu na ryzyko złamania lub wytarcia w miejscach poddawanych obciążeniu podczas żucia, cementy szkło-jonomerowe (i ich pochodne), podobnie jak cementowe materiały wypełnieniowe nie są obecnie przeznaczone do wykonywania stałych wypełnień, yydodatkowe koszty związane ze sto- sowaniem wielowarstwowej techniki wypełnień bezpośrednich materiałem kompozytowym z adhezyjnym mocowaniem do zębiny przekraczają możliwości finansowe pacjenta oraz yynie ma jeszcze wskazań do wykonania korony, co i tak wiązałoby się ze znacztetycznymi materiałami kompozytowymi, których aplikacja wymaga stosowania polichromatycznej techniki warstwowej, różnica ta pozostawałby zauważalna dla samego pacjenta. Wielu producentów materiałów kompozytowych uwzględniło oczekiwania klinicystów dotyczące specyfikacji rozwijanych materiałów i stara się obecnie uprościć techniki wykonywania wypełnień kompozytowych w odcinku tylnym. Te tzw. techniki wypełnienia typu fast-track ( krótka ścieżka ) obejmują stosowanie uproszczonych środków wiążących (zazwyczaj jednoetapowe samowytrawiające systemy adhezyjne) w skojarzeniu z materiałami kompozytowymi charakteryzującymi się niską wartością skurczu polimeryzacyjnego, dostateczną stabilnością mechaniczną oraz możliwością bezpośredniej aplikacji do ubytku. Poniżej wymieniono czynniki, które spośród wielu mogą przyczyniać się do szybszego, a przez to bardziej ekonomicznego wykonywania światłoutwardzalnych wypełnień w odcinku tylnym: yyuniwersalny odcień materiału wypełnieniowego uniknięcie często skomplikowanego wyboru odcienia (zwłaszcza jeśli pacjent jest również włączany w ten proces), yyekstremalnie przezierny odcień mate- riału kompozytowego większa głębokość utwardzania warstwy, co oznacza mniejszą liczbę warstw, yyoptymalizacja systemu inicjatorów światłoutwardzalnego materiału kompozytowego krótszy czas ekspozycji, yyniska wartość skurczu polimeryzacyj- nego z minimalnym wzrostem naprężeń grubsze warstwy, co oznacza mniejszą liczbę warstw, yylampy polimeryzacyjne o większym natężeniu emitowanego światła krótszy czas ekspozycji na światło o większym natężeniu, yyfunkcjonalne, ale skuteczne kształtowanie powierzchni zwarciowej krótszy etap wykańczania i polerowania wypełnienia. 22 styczeń 2013
Materiały kompozytowe krótkiej ścieżki powinny charakteryzować się możliwie najlepszą jakością brzegu wypełnienia, łatwością obróbki, mniejszą podatnością na błędy techniczne oraz dodatkowo powinny zapewniać bardziej ekonomiczny proces obróbki, skracając przez to czas zakładania wypełnienia. Jako że większość tych materiałów kompozytowych dostępna jest tylko w jednym odcieniu, nie ma już konieczności dopasowywania odcienia. Pomimo to zastosowanie tych materiałów skutkuje całkowicie zadowalającym efektem estetycznym, zwłaszcza w porównaniu z wypełnieniami amalgamatowymi lub wykonanymi z cementu szkło-jonomerowego. Do celów wszechstronnej koncepcji krótkiej ścieżki materiały te stosuje się zazwyczaj w skojarzeniu z samowytrawiającymi systemami materiałów wiążących, eliminujących konieczność osobnego wytrawiania szkliwa i zębiny. Właściwości materiałowe tych kompozytów, zoptymalizowane pod kątem ekonomiki gabinetu stomatologicznego, są porównywalne z konwencjonalnymi światłoutwardzalnymi materiałami kompozytowymi. Dane z badań klinicznych potwierdzają dobre wewnątrzustne zachowanie takich wypełnień pozytu hybrydowego opartego na metakrylanach i przeznaczonego do wypełnień zębów w odcinku tylnym, takim jak modyfikowany nanocząsteczkami kompozyt hybrydowy GrandioSO (VOCO, Cuxhaven, Niemcy). Materiał x-tra base może być również aplikowany jako pierwsza cienka warstwa podścielenia ubytków klasy I i II. Jest dostępny w odcieniach uniwersalnym i A2. W zależności od natężenia światła lampy polimeryzacyjnej oraz wybranego odcienia czas polimeryzacji wynosi 10 sekund dla ocienia uniwersalnego (przy natężeniu co najmniej 500 mw/cm 2 ), 20 sekund dla odcienia A2 przy natężeniu światła wynoszącego 800 mw/cm 2, a w pozostałych przypadkach 40 sekund (od 500 do 800 mw/cm 2 ). Opis przypadku Poniższy opis przypadku przedstawia krok po kroku proces wymiany trzech starych niewydolnych wypełnień zębów w odcinku tylnym szczęki na wypełnienia kompozytowe wykonane z materiałów x-tra base oraz GrandioSO (VOCO) techniką krótkiej ścieżki ( fast-track ). Pacjentka zgłosiła się z powodu uczucia podrażnienia zębów na bodźce osmotyczne i termiczne odczuwanego w odcinku tylnym pierwszego kwadrantu, gdzie stwierdzono obecność starych wypełnień kompozytowych z rozszczelnionymi brzegami. Podczas badania klinicznego stwierdzono wrażliwość zębów na zimno oraz brak bolesności podczas opukiwania. Po porozumieniu z pacjentką zdecydowano o wymianie niewydolnych wypełnień kompozytowych. Po wyjaśnieniu możliwych opcji terapeutycznych pacjentka zdecydowała się na wypełnienia kompozytowe wykonane w technice skojarzenia materiałów kompozytowych x-tra base oraz GrandioSO. Zabieg rozpoczęto od dokładnego oczyszczenia przeznaczonych do leczenia zębów w pierwszym kwadrancie z zewnętrznych złogów za pomocą bezfluorowej pasty profilaktycznej oraz gumki (zdj. 1). Po ostrożnym usunięciu niewydolnych wypełnień kompozytowych, dbając jednocześnie o zachowanie twardych tkanek zębów, Materiał kompozytowy x-tra base Płynny materiał kompozytowy x-tra base o niskiej lepkości (zawartość wypełniacza 75% w/w) firmy VOCO (Cuxhaven, Niemcy) jest płynnym kompozytem o obniżonej wartości skurczu polimeryzacyjnego opracowanym na tradycyjnej bazie metakrylanów. Wskazania do jego zastosowania obejmują jednoczasowe wypełniania ubytków. Wykorzystuje się je do wykonania bazy wypełnienia o grubości nieprzekraczającej 4 mm ( podścielenie ubytku ), w przypadku wykonywania wypełnień kompozytowych ubytków klasy I i II. W etapie następującym po wytrawianiu obszar odpowiadający powierzchni zwarciowej należy pokryć kolejną warstwą o grubości co najmniej 2 mm wykonaną z komjamy ubytków skontrolowano, ponownie opracowano, a ich powierzchnię wykończono wiertłem z drobnym nasypem diamentowym. Na zdjęciu 2 przedstawiono sytuację kliniczną po założeniu koferdamu. Służy on oddzieleniu miejsca preparacji i zabiegu od pozostałej części jamy ustnej, ułatwiając czystą i skuteczną pracę oraz zabezpieczając miejsce preparacji przed zanieczyszczeniami w postaci krwi, płynu z kieszonki dziąsłowej oraz śliny. Zanieczyszczenie szkliwa i zębiny mogłoby skutkować znacząco gorszą adhezją materiału kompozytowego do twardych tkanek zęba oraz stanowić zagrożenie dla odległego wyniku leczenia poprzez pogorszenie optymalnej integralności brzeżnej. Koferdam dodatkowo chroni pacjenta przez działaniem substancji drażniących, takich jak system adhezyjny. Stanowi on zatem konieczny element pomocniczy, zapewniając wysoką jakość pracy i ułatwiając ją podczas stosowania techniki adhezyjnej. Minimalny wysiłek związany z założeniem koferdamu rekompensuje brak konieczności wymiany rolek bawełnianych oraz zgłaszanych przez pacjenta próśb o możliwość przepłukania jamy ustnej. Początkowo równolegle odtworzono oba zęby przedtrzonowe. Metalowe elementy żeńskie zakotwiczono w drewnianych klinach w celu odgraniczenia każdej z trzech powierzchni ubytków (przyśrodkowej, zwarciowej oraz bocznej) (zdj. 3). Optymalizacja konturu zęba wymagała ostrożnego wymodelowania elementów żeńskich za pomocą średniego upychacza kulkowego (formowanie na zimno). Ukształtowanie fizjologicznego konturu powierzchni stycznej ze ścisłym kontaktem z zębem sąsiadującym stanowi nadal wyzwanie dla stomatologów wykonujących wypełnienia kompozytowe. W odróżnieniu od amalgamatu materiały kompozytowe odzyskują pewną płynność i elastyczność na skutek odkształceń, co przez użytkownika jest często uznawane za zjawisko niepożądane, utrudniające adaptację elementów żeńskich do zębów sąsiednich przez wymuszone upychanie. Forum Stomatologii Praktycznej 23
Zdj. 1. Stan przed rozpoczęciem leczenia. Stare, niewydolne wypełnienia kompozytowe zębów tylnych szczęki Zdj. 2. Stan po usunięciu starych, niewydolnych wypełnień, kontroli i opracowaniu ubytków oraz założeniu koferdamu 24 styczeń 2013
Do związania materiałów z tkanki zęba wykorzystano samowytrawiający materiał adhezyjny Futurabond DC (VOCO). Naniesiono obfitą ilość tego materiału adhezyjnego i rozprowadzono go po powierzchni ubytków za pomocą miniszczoteczek (zdj. 4). Konieczne jest dostateczne pokrycie wszystkich obszarów ubytku materiałem adhezyjnym. Po co najmniej 20 sekundach dokładnego wmasowywania materiału w twarde tkanki zębów dokładnie odparowywano rozpuszczalnik z materiału wiążącego przy użyciu bezolejowego sprężonego powietrza, a pozostały materiał poddano następnie utwardzaniu przez 10 sekund światłem lampy polimeryzacyjnej (zdj. 5). W wyniku tego uzyskano połyskującą powierzchnię ubytku, równomiernie pokrytą materiałem adhezyjnym (zdj. 6). Należy dokładnie sprawdzić równomierność pokrycia powierzchni ubytku, gdyż obecność obszarów matowych stanowi wykładnik niedostatecznego pokrycia ich materiałem adhezyjnym. W najgorszym przypadku skutkuje to pogorszeniem jakości związania wypełnienia w tym obszarze, a jednocześnie obniżonym uszczelnieniem zębiny, co może prowadzić do pozabiegowej nadwrażliwości. Stwierdzenie obecności takich obszarów podczas kontroli wzrokowej wymaga ponownej, wybiórczej aplikacji materiału wiążącego. Głębokość ubytku zmierzono za pomocą wyskalowanego zgłębnika periodontologicznego, ponieważ grubość aplikowanej jednoczasowo warstwy materiału x-tra base nie może przekroczyć 4 mm (zdj. 7). Należy jednak pamiętać, że resztkowa głębokość ubytku musi wynosić ok. 2 mm, co pozwoli na odtworzenie anatomii powierzchni zwarciowej za pomocą kompozytu metakrylanowego przeznaczonego do wypełnień zębów w odcinku tylnym. Materiał kompozytowy x-tra base w przeziernym odcieniu uniwersalnym wprowadzono do jamy ubytku jako podścielenie (technika jednoczasowa), a grubość uzyskanej w ten sposób warstwy wyniosła 4 mm. Materiał wstrzykiwano bezpośrednio do obu ubytków z niekapiącej strzykawki typu NDT, rozpoczy- Zdj. 3. Odgraniczenie obszarów ubytków w obu zębach przedtrzonowych za pomocą metalowych elementów żeńskich oraz klinów drewnianych Zdj. 4. Aplikacja materiału adhezyjnego na twarde tkanki zęba (samowytrawiający materiał adhezyjny Futurabond DC firmy VOCO) Forum Stomatologii Praktycznej 25
nając od najgłębszego miejsca ubytku (zdj. 8). Aby uniknąć dostania się pęcherzyków powietrza do materiału, metalowa końcówka strzykawki powinna stale pozostawać zanurzona we wstrzykniętym do ubytku materiale. W ciągu kilku sekund płynność materiału pozwala uzyskać samowypoziomowanie warstwy kompozytu. Wszystkie widoczne w materiale pęcherzyki powietrza powinny zostać usunięte za pomocą końcówki zgłębnika. Przezierny materiał kompozytowy x-tra base utwardzono światłem wysoce wydajnej lampy polimeryzacyjnej (natężenie oświetlenia > 800 mw/cm 2 ) przez 10 sekund dla każdego ubytku (zdj. 9). Na zdjęciu 10 przedstawiono ubytki równomiernie wypełnione warstwą materiału x-tra base, przy czym pozostawiona ok. 2-milimetrowej głębokości niewypełniona przestrzeń przeznaczona jest do odtworzenia anatomii powierzchni zwarciowej za pomocą kompozytu metakrylanowego przeznaczonego do zębów w odcinku tylnym. Powierzchnie żujące obu zębów przedtrzonowych odbudowano jednoetapowo z użyciem materiału kompozytowego GrandioSO w odcieniu A2 (zdj. 11), co kończyło proces wypełnienia ubytku (zdj. 12). Po 10 sekundach polimeryzacji światłem (natężenie oświetlenia lamy > 800 mw/cm 2 ) skontrolowano wypełnienia pod kątem obecności niedoskonałości i ostatecznie usunięto metalowe elementy żeńskie. Na tym etapie opracowano i wypolerowano powierzchnie boczne wypełnień kompozytowych, ponieważ rozpoczęcie odbudowy pierwszego zęba trzonowego uniemożliwiłoby dostęp do nich. Trójścienny ubytek w pierwszym zębie trzonowym ograniczono metalowym elementem żeńskim zakotwiczonym w drewnianych klinach (zdj. 13). Po wstępnym przygotowaniu adhezyjnym samowytrawiającym materiałem Futurabond DC (zdj. 14 i 15) naniesiono materiał kompozytowy x-tra base w odcieniu uniwersalnym. Pełnił on funkcję podścielenia i wprowadzany był do ubytku techniką jednoczasową. Warstwa ma- Zdj. 5. Utwardzanie światłem materiału wiążącego (10 sekund) Zdj. 6. Kontrola błyszczącej powierzchni ubytku równomiernie pokrytej materiałem adhezyjnym 26 styczeń 2013
teriału miała grubość 4 mm (zdj. 14). Ponownie potwierdzono, że resztkowa głębokość ubytku od strony zwarciowej wynosiła 2 mm konieczne do wykonania warstwy powierzchownej. Po okresie polimeryzacji trwającym co najmniej 10 sekund (zdj. 17) na warstwę x-tra base naniesiono materiał GrandioSO (odcień A2) (zdj. 18). Po ostatnim cyklu polimeryzacji (zdj. 19) usunięto element żeński (zdj. 20). Zdjęcie 21 przedstawia wszystkie trzy wypełnienia przed fazą wykańczania. Po usunięciu koferdamu wzór szczelin i dołków na powierzchni zwarciowej odtworzono za pomocą wiertła diamentowego w kształcie gruszki. Następny etap standardowej procedury wykańczania wypełnienia obejmował wykorzystanie krystalicznego diamentowego wiertła polerskiego z zaokrągloną końcówką, co pozwoliło opracować wypukłość trójkątnego uwypuklenia oraz harmoniczne połączenie pomiędzy poszczególnymi elementami anatomii powierzchni zwarciowej. Po wyeliminowaniu niezgodności zwarciowej i dopasowaniu zwarcia statycznego i zgryzu dostępne obszary styczne obrysowano i wstępnie polerowano krążkami polerskimi. Wykorzystanie polerek silikonowych z opiłkami diamentowymi Diamanto (VOCO), przeznaczonych do materiałów kompozytowych, pozwoliło uzyskać satynowo matowe, połyskujące wykończenie powierzchni wypełnienia. Następny etap stanowiło polerowanie na wysoki połysk przy użyciu tych samych polerek silikonowych Diamanto, jednak przy zmniejszonym nacisku, oraz optymalizacja połysku materiału wypełnienia. Na zdjęciu 22 przedstawiono ostateczne bezpośrednie wypełnienia wykonane za pomocą dwóch materiałów kompozytowych x-tra base oraz GrandioSO, w zębach tylnych szczęki. Zrekonstruowano przy tym naturalny kształt zębów oraz anatomiczną czynność powierzchni zwarciowych i fizjologiczny kształt punktów stycznych. Ostatnim etapem było naniesienie lakieru fluorowego Bifluorid 12 (VOCO) na tak wypełnione zęby za pomocą peletki z gąbki. Zdj. 7. Określenie maksymalnej głębokości ubytku za pomocą wyskalowanego zgłębnika periodontologicznego Zdj. 8. Materiał kompozytowy x-tra base (VOCO, odcień uniwersalny) podczas aplikacji do jamy ubytku (technika jednoczasowa, warstwa materiału 4 mm) Forum Stomatologii Praktycznej 27
Zdj. 9. Polimeryzacja (natężenie światła > 800 mw/cm²) materiału kompozytowego x-tra base (odcień uniwersalny, 10 sekund) Zdj. 10. Ubytki równomiernie wypełnione materiałem x-tra base (samopoziomujący, płynny) z zachowaniem ok. 2-milimetrowej warstwy niewypełnionej, pozostawionej do wypełnienia materiałem kompozytowym przeznaczonym do zębów w odcinku tylnym, pozwalającym odtworzyć anatomię powierzchni zwarciowej 28 styczeń 2013
Zdj. 11. Aplikacja metakrylanowego materiału kompozytowego GrandioSO (VOCO) przeznaczonego do zębów w odcinku tylnym, odtwarzającego powierzchnię zwarciową zęba Zdj. 12. Zakończone wypełnienie po polimeryzacji światłem przed fazą wykończenia Forum Stomatologii Praktycznej 29
Zdj. 13. Odgraniczenie obszaru ubytku w zębie trzonowym za pomocą metalowych elementów żeńskich oraz klinów drewnianych Zdj. 14. Stan po nałożeniu środka adhezyjnego na twarde tkanki zęba (samowytrawiający materiał adhezyjny Futurabond DC) Zdj. 15. Utwardzanie światłem materiału wiążącego (10 sekund) Zdj. 16. Materiał kompozytowy x-tra base (odcień uniwersalny) podczas aplikacji do jamy ubytku (technika jednoczasowa, warstwa materiału 4 mm) 30 styczeń 2013
Zdj. 17. Polimeryzacja (natężenie światła > 800 mw/cm²) materiału kompozytowego x-tra base (odcień uniwersalny, 10 sekund) Zdj. 18. Stan po aplikacji metakrylanowego materiału kompozytowego GrandioSO (odcień A2) przeznaczonego do zębów w odcinku tylnym, odtwarzającego powierzchnię zwarciową zęba Zdj. 19. Polimeryzacja (natężenie światła > 800 mw/cm²) materiału GrandioSO (odcień A2, 10 sekund) Zdj. 20. Stan po usunięciu elementów żeńskich Forum Stomatologii Praktycznej 31
Zdj. 21. Ostatnia kontrola wszystkich wypełnień przed usunięciem koferdamu Zdj. 22. Wynik: Bezpośrednie wypełnienia kompozytowe dobrze wpisują się w otaczające tkanki zęba. Odtworzono kształt i estetykę zębów Uwagi końcowe W przyszłości należy spodziewać się rosnącego znaczenia kompozytowych materiałów do wypełnień bezpośrednich. Obecnie dostępne są naukowo zweryfikowane, wysokiej jakości materiały do wypełnień stałych wykonywanych w przenoszącym obciążenia zwarciowe odcinku tylnym, których trwałość dobrze udokumentowano w piśmiennictwie. Wyniki obszernej analizy wykazały, że roczny odsetek utraty wypełnień nie różni się statystycznie od wypełnień amalgamatowych. Minimalnie inwazyjne protokoły zabiegów, w połączeniu z możliwością coraz wcześniejszego wykrywania zmian próchniczych, mają również pozytywny wpływ na trwałość tego rodzaju wypełnień. Jednak chęć zapewnienia wysokiej jakości bezpośrednich wypełnień kompozytowych z dobrą adaptacją brzeżną wymaga w dalszym ciągu dokładnej techniki stosowania kształtek (z uwzględnieniem kontaktów stycznych), skutecznego materiału adhezyjnego do zębiny, prawidłowej obróbki materiału wypełnieniowego oraz uzyskania odpowiedniego poziomu polimeryzacji. Rosnący nacisk ekonomiczny w zakresie systemów opieki zdrowotnej oraz w wielu przypadkach ograniczenie możliwości finansowych pacjenta pod względem pokrywania dodatkowych kosztów adekwatnych do jakości usługi, wymaga, pomijając oczywiście czasochłonne nowoczesne wypełnienia kompozytowe, uproszczonych i szybszych technik aplikacji, pozwalających na bardziej ekonomiczne leczenie w zakresie podstawowym. Jednak leczenie podstawowe za pomocą materiałów kompozytowych nie będzie w stanie funkcjonować bez wkładu własnego pacjenta (osoby ubezpieczone w systemie ustawowym). Koszty te mogą zostać jednak obniżone dzięki zaletom i oszczędności czasu związanym z procedurą krótkiej ścieżki ( fast track ). t prof. dr Jürgen Manhart Poradnia Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii w Monachium, prowadzi seminaria oraz praktyczne warsztaty w dziedzinie estetycznej stomatologii rekonstrukcyjnej (materiały kompozytowe, odbudowy pełnoceramiczne, wkłady korzeniowe, planowanie leczenia estetycznego), e-mail: manhart@manhart.com, www.manhart.com. 32 styczeń 2013