Postępowanie terapeutyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu

ROZDZIAŁ III ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 DOBROSTAN I ZDROWIE Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie Department of Neurology Medical University of Lublin IWONA HALCZUK, MARTA TYNECKA-TUROWSKA, KONRAD REJDAK, EWA BELNIAK Postępowanie terapeutyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu Treatment in epilepsy during pregnancy, delivery and puerperium Słowa kluczowe: padaczka, leki przeciw padaczkowe, ciąża, poród, połóg Key words: epilepsy, pregnancy, antiepileptic treatment, delivery, puerperium Kobiety chorujące na padaczkę spotykają się z wieloma szczególnymi problemami, które określają specyfikę padaczki u tej płci. Wśród tych szczególnych zagadnień niezwykle istotną sprawą, zwłaszcza w aspekcie zapewnienia dobrostanu przyszłej rodzinie, jest problem leczenia napadów padaczkowych w okresie ciąży, porodu i połogu. Z jednej strony pojawiające się napady padaczkowe, z drugiej zaś objawy niepożądane stosowanych leków przeciwpadaczkowych mogą zaburzać dobrostan, prowadząc do odległych konsekwencji takich jak na przykład wady wrodzone u płodu, czy zaburzenia funkcji poznawczych u dzieci matek stosujących w ciąży leki przeciw padaczkowe. Leki przeciw padaczkowe stosowane w leczeniu padaczki można podzielić na: 1) leki indukujące enzymy mikrosomalne wątroby (zwłaszcza układ cytochromu P-450) tj. fenobarbital, fenytoina, prymidon, karbamazepina, okskarbazepina (w dawkach >1200mg), felbamat, topiramat (w dawkach > 200 mg) 2) leki nie wpływające, bądż wręcz hamujące układ enzymów mikrosomalnych wątroby tj. kwas walproinowy, benzodiazepiny, etosuksymid, lamotrygina, wigabatryna, tiagabina, gabapentyna, lewetiracetam czy zonisamid Wzrost indukcji enzymów wątrobowych powodowany przez niektóre leki przeciw padaczkowe jest przyczyną występowania pięciokrotnie częściej niepowodzeń stosowanej antykoncepcji hormonalnej. Indukcja mikrosomalnych enzymów wątrobowych powoduje przyspieszony metabolizm hormonów sterydowych i spadek poziomu estrogenów o 40-50%. Ponadto stymulowane układy enzymatyczne wątroby zwiększają syntezę produkowanej w wątrobie globuliny wiążącej steroidy płciowe (SHBG). Globulina ta uwalniana do surowicy wiąże progesteron powodując

56 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie redukcję jego wolnej, aktywnej frakcji w surowicy krwi. Związki hormonalne z preparatów antykoncepcyjnych są więc szybko usuwane z osocza i nie mogą zapewnić dostatecznej ochrony antykoncepcyjnej [7, 10, 17]. W celu zapewnienia optymalnych warunków doustnej antykoncepcji hormonalnej zalecane jest więc stosowanie leków przeciw padaczkowych nie wpływających na indukcję enzymów wątrobowych. A ponadto zaleca się stosowanie innych metod antykoncepcyjnych np. antykoncepcji barierowej, lub stosowanie wyższych dawek hormonów w preparatach antykoncepcyjnych (50 ug zamiast 35 ug, niekiedy 75 lub nawet 100 ug/dzień) przez 21 dni cyklu. Stosowanie wyłącznie środków progestagenowych nie jest zalecane, a skuteczność stosowania hormonalnych preparatów parenteralnie np. octanu medroksyprogesteronu nie została jednoznacznie potwierdzona [3,16]. Niestety podwyższenie dawki estrogenów w tabletkach antykoncepcyjnych może stwarzać większe ryzyko pojawienia się napadów padaczkowych ze względu na prodrgawkowy efekt działania estrogenów [13, 14, 19]. Nie jest jednoznacznie określony wpływ środków antykoncepcyjnych na poziom leków przeciwpadaczkowych. Jednakże udowodniono, że leki te mogą powodować nawet 2-3 krotne obniżenie poziomu lamotryginy w surowicy krwi. Tak więc istnieje konieczność dostosowania dawki leku przeciwpadaczkowego w sytuacji jednoczesnego stosowania przez pacjentkę antykoncepcji hormonalnej [25]. W czasie ciąży: może wystąpić pierwszy w życiu napad padaczkowy, ale jest to obserwowane stosunkowo rzadko i obecnie przyjmuje się, że sama ciąża nie ma działania epileptogennego może nastąpić nawrót napadów po dłuższej przerwie może dojść do zmiany przebiegu istniejącej już choroby może zaistnieć konieczność różnicowania napadów występujących w póżnym okresie III-go trymestru ciąży z eklampsją W okresie ciąży częstość napadów padaczkowych wzrasta u 20-33% pacjentek, maleje u 7-25%, zaś u 50-83% pozostaje bez zmiany. Wzrost częściej dotyczy napadów częściowych złożonych, oraz wtórnie uogólnionych, rzadziej wzrasta natomiast liczba napadów pierwotnie uogólnionych [26]. Większe prawdopodobieństwo wzrostu liczby napadów podczas ciąży dotyczy kobiet z objawami organicznego uszkodzenia mózgu i z częstymi napadami padaczkowymi przed ciążą [12, 24]. Obecnie uważa się, że ciąża nie ma swoistego działania epileptogennego i stosunkowo rzadko pierwszy napad o cechach padaczkowych pojawia się podczas ciąży. Na zmianę częstości napadów padaczkowych w czasie ciąży ma wpływ: nieprzestrzeganie przez pacjentkę przepisanego leczenia z powodu na przykład obawy przed niekorzystnym wpływem stosowanych leków przeciw padaczkowych na płód, a także zmiana stężenia i okresu półtrwania leków przeciw padaczkowych w surowicy krwi. W czasie ciąży następuje przyspieszenie metabolizmu leków przeciw padaczkowych w wątrobie i w obrębie łożyska, upośledzenie ich wiązania z białkami osocza (wskutek obniżenia poziomu albumin we krwi spada poziom frakcji związanej leku przy jednoczesnym zachowaniu poziomu frakcji wolnej leku przeciwpadaczkowego), skrócenie czasu ich usuwania z osocza wskutek zwiększonego rzutu serca i zwięk-

Iwona Halczuk, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak, Ewa Belniak Postępowanie terapeutyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu szenia klirensu nerkowego, wzrost objętości dystrybucyjnej nawet do 50% (zwiększenie objętości osocza, ilości tkanki tłuszczowej, płynu zewnątrzkomórkowego), oraz zmniejszenie ich wchłaniania jelitowego w efekcie skrócenia czasu przejścia przez przewód pokarmowy [29]. Największy spadek stężenia fenytoiny i fenobarbitalu następuje w pierwszym trymestrze, karbamazepiny w trzecim trymestrze, stężenie kwasu walproinowego pozostaje zaś niskie w trakcie całej ciąży. Większość leków osiąga najniższe całkowite stężenia w okresie przedporodowym, wtedy to też istnieje największe ryzyko wystąpienia stanu padaczkowego (u 1-3% chorych na padaczkę) [23]. Z drugiej strony upośledzenie wiązania leków przeciw padaczkowych z białkami osocza przyczynia się do względnie wyższego poziomu aktywnej frakcji wolnej leków, co zapewnia wystarczającą ochronę przed napadami drgawkowymi, pomimo spadku całkowitego stężenia leków przeciw padaczkowych w surowicy krwi [29, 30]. W leczeniu przeciw padaczkowym w okresie ciąży dominuje zasada: modyfikacji i optymalizacji leczenia z zachowaniem monoterapii, najmniejszą dawką terapeutyczną, najbardziej skuteczną przeciw napadowo, z zastosowaniem nowoczesnych form leków retard i chrono, które zapewniają stały poziom stężenia leku we krwi. Zmiana częstości napadów padaczkowych w okresie ciąży zależy też od zmiany aktywności hormonalnej całego organizmu, z włączeniem się nowego gruczołu wewnątrzwydzielniczego jakim jest łożysko. W ciąży dochodzi do wzrostu syntezy hormonów przysadki: hormonu somatotropowego (HGH), folikulostymuliny (FSH), hormonu tyreotropowego (TSH), natomiast może znacznie zmniejszyć się poziom hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), jako reakcja na wzrost poziomu kortyzolu w surowicy krwi matki. Wzrost poziomu TSH pobudza aktywność gruczołu tarczowego, w konsekwencji wzrasta poziom hormonów tarczycy: trójjodotyroniny (T3) i czterojodotyroniny (T4). W ciąży stężenie całkowitego kortyzolu rośnie progresywnie wraz ze wzrostem ciąży, wzrasta też poziom wolnej frakcji tego hormonu. Ponadto wzrasta wydzielanie aldosteronu z nadnerczy matki. Natomiast łożysko syntetyzuje niezależnie od przysadki i podwzgórza: gonadotropinę i laktogen łożyskowy, które mają biologiczne właściwości zbliżone do hormonu luteinizującego. W łożysku syntetyzowany jest ponadto progesteron, którego wydzielanie wzrasta do 36 tyg. ciąży, a następnie pojawia się jego spadek. Poziom estrogenów wzrasta od 6 tyg. do końca ciąży. Jednakże nie zaobserwowano związku pomiędzy częstością napadów, a stężeniem estradiolu lub zaburzeniem proporcji stężeń estradiolu i progesteronu [20]. Brak właściwej kontroli napadów padaczkowych w okresie ciąży może być przyczyną hipoksji płodu, zwłaszcza w następstwie napadów padaczkowych uogólnionych maksymalnych i częściowych złożonych. Hipoksja manifestuje się bradykardią u płodu i może prowadzić do zaburzeń rozwoju płodu. Napady padaczkowe u matki mogą być też powodem przedwczesnego odklejania się łożyska wskutek urazów brzucha matki, krwotoków wewnątrzczaszkowych płodu i jego śmierci [9]. Tak więc istnieje konieczność zapewnienia bezpiecznej i skutecznej terapii przeciw padaczkowej w okresie ciąży. Wystąpienie co najmniej dwóch napadów padaczkowych po raz pierwszy w życiu, lub nawrót napadów padaczkowych po dłuższej przerwie jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii przeciw padaczkowej w czasie 57

58 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie ciąży. Gdy napady padaczkowe przed ciążą występowały rzadko, istnieje możliwość redukcji dawki leku przeciw padaczkowego, gdy natomiast częstość napadów wzrosła w okresie ciąży wymaga to zwiększenia dawki leku lub nawet dodania drugiego leku przeciw padaczkowego[15]. Kompleksowa opieka nad pacjentką chorą na padaczkę, będącą w ciąży obejmuje między innymi ocenę stężenia poziomu leków przeciw padaczkowych w surowicy krwi przed ciążą, na początku każdego trymestru, w ostatnim miesiącu ciąży, a w sytuacjach szczególnych (brak kontroli napadów, pojawienie się objawów niepożądanych)- oznaczenia w zależności od potrzeby. Zalecane jest oznaczanie frakcji wolnej leków przeciw padaczkowych. Jak pokazują obserwacje, zwłaszcza istotny spadek stężenia w surowicy krwi dotyczy okskarbazepiny, lamotryginy (nawet o 50%) i lewetiracetamu. Wzrost metabolizmu leków i zwiększona ich filtracja może być powodem nieskuteczności terapeutycznej wymaga to dostosowania dawki leku [5]. Równoczesne stosowanie kilku leków przeciw padaczkowych zwiększa ryzyko poważnych wad wrodzonych u płodu. Wady te, są to nieprawidłowości rozpoznawane przy porodzie lub w ciągu pierwszych dwunastu tygodni życia i dotyczą istotnych struktur zarodkowych. Jak wiadomo ryzyko pojawienia się poważnych wad wrodzonych u płodu w populacji kobiet zdrowych wynosi 2-4%, i wzrasta do 4-8% w populacji kobiet przyjmujących leki przeciw padaczkowe [4, 22]. Wśród mechanizmów powstawania wrodzonych wad płodu wymienia się: konwersję leków przeciwpadaczkowych do toksycznych, niestabilnych metabolitów oraz niedobór kwasu foliowego i w konsekwencji wzrost poziomu homocysteiny. Płodowy zespół po lekach przeciw padaczkowych obejmuje wiele wad płodu (wady serca, rozszczep warg i podniebienia, wady szkieletu, hiperteloryzm i inne). Nie stwierdzono, aby stosowanie jakiegoś leku przeciw padaczkowego wiązało się z częstszym występowaniem określonego typu wad rozwojowych, za wyjątkiem wad cewy nerwowej, które wiążą się z przyjmowaniem kwasu walproinowego (1-2%) i karbamazepiny (05-1%) [22]. Jako profilaktykę wad cewy nerwowej zaleca się suplementację kwasem foliowym. Kwas foliowy w organizmie ludzkim, w obecności witaminy C, ulega redukcji do czynnej biologicznie postaci, czyli kwasu tetrahydrofoliowego. Kwas tetrahydrofoliowy jest koenzymen biorącym udział w prawidłowej syntezie zasad purynowych i pirymidynowych kwasów nukleinowych. Niedobór kwasu foliowego może prowadzić do rozwoju miażdżycy, zaburzeń neurologicznych i psychicznych, anemii makrocytarnej i zahamowania wzrostu młodych osobników, karcynogenezy, a przede wszystkim do rozwoju wad wrodzonych u płodu, zwłaszcza wad cewy nerwowej. Leki przeciw padaczkowe indukujące enzymy P-450 zmniejszają nawet o 25% stężenie kwasu foliowego w surowicy krwi, z drugiej strony kwas foliowy jako hipotetyczny ko-faktor w metabolizmie fenytoiny powoduje zmniejszenie jej stężenia w surowicy krwi (interakcja farmakokinetyczna) i na tej drodze może zwiększać ryzyko napadów padaczkowych. Wg aktualnych rekomendacji zalecana dawka kwasu foliowego wynosi 0,4 mg na dobę dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, 4 mg/dobę dla kobiet stosujących w ciąży kwas foliowy lub karbamazepinę i 4-5 mg

Iwona Halczuk, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak, Ewa Belniak Postępowanie terapeutyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu na dobę jako wtórna prewencja wad cewy nerwowej. Stosowanie kwasu foliowego powinno być rozpoczęte przed ciążą i powinno trwać przez cały okres ciąży [1]. Leki przeciw padaczkowe będące induktorami enzymów wątrobowych są kompetycyjnymi inhibitorami prekursorów protrombiny, dlatego stwarzają ryzyko krwotoków do jam ciała i mózgu u noworodków, co z kolei może być przyczyną ich wysokiej śmiertelności, nawet do 30%. W celu zmniejszenia tego ryzyka zaleca się podawanie ciężarnym stosującym leki przeciw padaczkowe indukujące enzymy wątrobowe witaminy K w dawce 20 mg na dobę, w ciągu ostatnich dwóch tygodni przed porodem, a także podanie 1 mg witaminy K noworodkom tych matek [15]. Współwystępowanie padaczki i ciąży nie jest wskazaniem do operacyjnego ukończenia ciąży. O sposobie rozwiązania decydują warunki i wskazania położnicze oraz stan neurologiczny pacjentki. Wszystkie leki przeciw padaczkowe przechodzą przez łożysko oraz przenikają do gruczołu sutkowego i są wydzielane z mlekiem matki. Nie stanowi to jednak przeciwwskazania do karmienia piersią za wyjątkiem sytuacji stosowania wysokich dawek fenobarbitalu, prymidonu czy benzodiazepin, co może być przyczyną nadmiernej sedacji noworodka. W celu ustalenia stopnia ryzyka wystąpienia dużych wad wrodzonych u płodu po lekach przeciwpadaczkowych prowadzi się rejestry ciąż pacjentek poddanych leczeniu. Istnieją rejestry producentów poszczególnych leków przeciw padaczkowych oraz rejestry poszczególnych państw. W oparciu o dane z rejestru ciąż z 2005 roku potwierdzono, że najwyższy odsetek dużych wad wrodzonych dotyczył dzieci urodzonych z matek, które w ciąży przyjmowały kwas walproinowy w mono- lub politerapii (ryzyko czterokrotnie większe), a w przypadku dawki kwasu walproinowego>1500 mg na dobę ryzyko zwiększało się dziesięciokrotnie [2]. Ryzyko wad wrodzonych u dzieci w grupie kobiet przyjmujących lamotryginę w monoterapii wynosi 2,9%, jest wyższe jeśli dawka leku przekracza 200 mg na dobę, ale już w politerapii z kwasem walproinowym wzrasta do 12,5% [8]. Na podstawie brytyjskiego raportu z 2010 roku z rejestru ciążowego wiadomo, że w grupie 6225 prospektywnie obserwowanych ciąż w latach 1996-2009, ryzyko wad wrodzonych u płodu było wyższe w grupie matek z padaczką przyjmujących leki przeciw padaczkowe w politerapii niż w monoterapii, oraz w grupie pacjentek stosujących kwas walproinowy w porównaniu z grupą stosującą karbamazepinę lub lamotryginę. Natomiast nie zanotowano wad wrodzonych w grupie pacjentek stosujących lewetiracetam w monoterapii w okresie ciąży [6]. W styczniu 2013 w Neurology Mawhinney E. i wsp. opublikowali wyniki prospektywnego badania obserwacyjnego, obejmujące lata 2000-2011, w którym to badaniu obserwowano 671 pacjentek z padaczką w ciąży, którym zastosowano w leczeniu lewetiracetam. 304 z pośród tych pacjentek otrzymywało lewetiracetam w monoterapii, natomiast 367 otrzymywało lewetiracetam jako terapię dodaną. Jak wykazały wyniki badania, u dzieci matek u których zastosowano lewetiracetam w monoterapii w leczeniu padaczki wystąpiły 2 przypadki (tj, 0,7%) wad wrodzonych, natomiast u dzieci, których matki stosowały lewetiracetam jako terapię dodaną wady wrodzone wystąpiły w 19 przypadkach tj. u 6,47%. Jak się okazuje odsetek wad wrodzonych zależał od rodzaju leków przeciwpadaczkowych, które są stosowane 59

ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie jednocześnie z lewetiracetamem. Odsetek ten wynosił, 1,8% dla jednoczesnego stosowania lewetiracetamu z lamotryginą, 6,9% dla lewetiracetamu z kwasem walproinowym, oraz nawet 9,4% dla jednoczesnego stosowania lewetiracetamu z karbamazepiną. Tak więc autorzy sugerują, że zastosowanie lewetiracetamu w monoterapii padaczki u kobiet w okresie ciąży jest związane z niskim ryzykiem wad u płodu i może być alternatywną metodą w stosunku, na przykład, do zastosowania kwasu walproinowego [18]. Przeprowadzano także badania oceniające wpływ ekspozycji leków przeciw padaczkowych stosowanych w czasie ciąży na rozwój dziecka. W prospektywnym, obserwacyjnym badaniu, którego wyniki opublikowano w Neurology w 2011 roku, oceniono przy pomocy skali Griffiths a rozwój dzieci poniżej 24 miesiąca życia, których matki w czasie ciąży przyjmowały lewetiracetam (n=51) lub kwas walproinowy (n=44). Kontrolę stanowiła reprezentatywna grupa dzieci w populacji ogólnej (n=97). W badaniu oceniano rozwój lokomotoryczny, społeczny, słyszenie i mowę, koordynację wzrokowo-ruchową, funkcje wykonawcze oraz całkowity współczynnik rozwoju. Jak pokazały wyniki badania, w żadnej z powyższych domen poznawczych nie odnotowano różnic pomiędzy dziećmi matek przyjmujących w czasie ciąży lewetiracetam, a grupą kontrolną, podczas gdy wszystkie wskaźniki rozwojowe były istotnie obniżone w grupie narażonej na kwas walproinowy [27]. Także wcześniejsze badanie z 2005 roku, w którym oceniano funkcje poznawcze u 249 dzieci w wieku 6-16 lat, narażonych na działanie leków przeciw padaczkowych w okresie płodowym, wykazało niekorzystny wpływ politerapii i samego kwasu walproinowego na iloraz inteligencji, zwłaszcza w zakresie inteligencji słownej oraz na zaburzenia pamięci [28]. Po porodzie istnieje konieczność monitorowania stężenia leków przeciw padaczkowych, zwłaszcza w okresie 8-10 tygodni, celem uniknięcia efektu toksycznego (stopniowy wzrost poziomu do fazy plateau), potem następuje spadek poziomu leków przeciw padaczkowych do poziomu wyjściowego. Jedynie lamotrygina osiąga plateau w 2-3 tygodnie po porodzie, co wymaga wcześniejszej weryfikacji dawki [21]. Przedstawiony powyżej zarys problemów, z którymi spotykają się kobiety chorujące na padaczkę w ich najistotniejszym okresie życia dowodzi wagi zagadnienia. Wszystkie te problemy muszą być zawsze brane pod uwagę podczas rozpoczynania terapii przeciw padaczkowej, a ich znajomość pozwoli na skuteczniejsze i bezpieczniejsze prowadzenie długoterminowej terapii samych pacjentek, ale również ich potomstwa. Właściwa terapia jest też ważna w prawidłowym funkcjonowaniu całej rodziny osoby chorej, stanowi więc warunek dobrostanu pacjenta i jego rodziny. Znajomość tych problemów i sposobów radzenia sobie z nimi jest konieczna zarówno dla lekarza jak i pacjenta, bo jak powiedział Freud nie tyle ważną rzeczą jest być leczonym, ile nauczyć się żyć ze swoją chorobą. 60

Iwona Halczuk, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak, Ewa Belniak Postępowanie terapeutyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu PIŚMIENNICTWO 1. Apeland T1, Mansoor MA, Pentieva K, McNulty H, Seljeflot I, Strandjord RE.: The effect of B-vitamins on hyperhomocysteinemia in patients on antiepileptic drugs. Epilepsy Res. 2002 Oct;51(3):237-47. 2. Artama M1, Auvinen A, Raudaskoski T, Isojärvi I, Isojärvi J.: Antiepileptic drug use of women with epilepsy and congenital malformations in offspring. Neurology. 2005 Jun 14;64(11):1874-8. 3. Backstrom i wsp.: Effects of progesterone infusions on the epileptic discharge frequency in women with partial epilepsy. Acta Neurol Scand 1984;64:240. 4. Beghi E1, Annegers JF; Collaborative Group for the Pregnancy Registries in Epilepsy.: Pregnancy registries in epilepsy. Epilepsia. 2001 Nov;42(11):1422-5. 5. Brodtkorb E., Reimers A.: Seizure control and pharmacokinetics of antiepileptic drugs in pregnant women with epilepsy. Seizure. 2008 Mar;17(2):160-5. Epub 2007 Dec 26. 6. Campbell E1, Kennedy F, Russell A, Smithson WH, Parsons L, Morrison PJ, Liggan B, Irwin B, Delanty N, Hunt SJ, Craig J, Morrow J.: Malformation risks of antiepileptic drug monotherapies in pregnancy: updated results from the UK and Ireland Epilepsy and Pregnancy Registers. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Feb 3. doi: 10.1136/jnnp-2013-306318. [Epub ahead of print] 7. Coulam CB, Annegers JF: Do anticonvulsants reduce the efficacy of oral contraceptives? Epilepsia 1979;20:519-526. 8. Cunnington M1, Tennis P; International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee.: Lamotrigine and the risk of malformations in pregnancy. Neurology. 2005 Mar 22;64(6):955-60. 9. Delgado-Escueta AV1, Janz D. Consensus guidelines: preconception counseling, management, and care of the pregnant woman with epilepsy. Neurology. 1992 Apr;42(4 Suppl 5):149-60. 10. Fiol ME, Leppik IE, Gates JR: Epilepsy and oral contraceptives. Minnesota Medicine 1983;551-552. 11. Guberman A.: Hormonal contraception and epilepsy. Neurology 1999; 53(4 Suppl): S38-40. 12. Grudzińska B, Rościszewska D.: Zmiany dynamiczne w EEG podczas cyklu miesięcznego u kobiet chorych na padaczkę. Streszczenia XI Zjazdu PTN, Bydgoszcz 1980. 13. Herzog AG: Progesterone therapy in women with complex partial and secondary generalized seizures. Neurology, 1995;45(9):1660-1662 14. Isojarvi JIT i wsp.: Serum hormones in male epileptic patients receiving anticonvulsant medication. Arch Neurol 1990;47:670-676 61

62 ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014 Dobrostan i zdrowie 15. J. Jędrzejczak, P.Zwoliński : Leczenie farmakologiczne w padaczce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996 16. Mattson RH i wsp.: Treatment of seizures with medroxyprogesterone acetate. Neurology 1984;34(9):1255-1258. 17. Mattson RH, Cramer JA, Darney PD, Naftolin F: Use of oral contraceptives by women with epilepsy. JAMA 1986;256:238-240. 18. Mawhinney E1, Craig J, Morrow J, Russell A, Smithson WH, Parsons L, Morrison PJ, Liggan B, Irwin B, Delanty N, Hunt SJ.: Levetiracetam in pregnancy: results from the UK and Ireland epilepsy and pregnancy registers. Neurology. 2013 Jan 22;80(4):400-5. doi: 10.1212/WNL.0b013e31827f0874. Epub 2013 Jan 9. 19. Morrel MJ : Hormones and epilepsy through the lifetime. Epilepsia 1992;33(suppl.4):S49-S61. 20. Patsalos PN.: Anticonvulsant drugs, hormones and seizures threshold. W:MR Trimble (red.) Women and epilepsy, Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore, 1991: 135-144. 21. Pennell PB1, Newport DJ, Stowe ZN, Helmers SL, Montgomery JQ, Henry TR.: The impact of pregnancy and childbirth on the metabolism of lamotrigine. Neurology. 2004 Jan 27;62(2):292-5. 22. Perucca E.: Birth defects after prenatal exposure to antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 2005 Nov;4(11):781-6. 23. Ramsay RE, Strauss RG, Wilder BJ, Willmore LJ.: Status epilepticus in pregnancy: effect of phenytoin malabsorptionon seizure control. Neurology 1978;28:85-89. 24. Rościszewska D, Grodzicka-Zawisza L.: Analiza zmiany częstości napadów podczas ciąży u 65 kobiet chorych na padaczkę. Neurol Neurochir Pol 1979;24,269. 25. Sabers A. et al: Oral contraceptives reduce lamotrigine plasma levels. Neurology. 2003 Aug 26;61(4):570-1. 26. Schmidt D, Canger R, Avanzini G, Battino D et al.: Changes of seizure frequency in pregnant epileptic women. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1983;46:751-755. 27. Shallcross R1, Bromley RL, Irwin B, Bonnett LJ, Morrow J, Baker GA; Liverpool Manchester Neurodevelopment Group; UK Epilepsy and Pregnancy Register.: Child development following in utero exposure: levetiracetam vs sodium valproate. Neurology. 2011 Jan 25;76 (4): 383-9. doi: 10.1212/WNL. 0b013 e 3182088297. 28. Vinten J1, Adab N, Kini U, Gorry J, Gregg J, Baker GA; Liverpool and Manchester Neurodevelopment Study Group.: Neuropsychological effects of exposure to anticonvulsant medication in utero. Neurology. 2005 Mar 22;64 (6): 949-54.

Iwona Halczuk, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak, Ewa Belniak Postępowanie terapeutyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu 29. Yerby MS, Freil PN, McCormick K.: Antiepileptic drug disposition during pregnancy. Neurology, 1992;42(suppl.5):12-16. 30. Yerby MS, Friel PN, McCormick KB et al.: Pharmacokinetics of anticonvulsants in pregnancy : alterations in plasma protein binding. Epilepsy Res 1990;5:223-228. STRESZCZENIE Kobieta chora na padaczkę spotyka się z wieloma szczególnymi problemami dotyczącymi różnych aspektów życia i terapii przeciwpadaczkowej. Niektóre leki przeciw padaczkowe mogą być przyczyną niepowodzeń stosowanej antykoncepcji hormonalnej. W ciąży ilość napadów padaczkowych nie zmienia się u ponad 50%, a wzrost częstości napadów w tym okresie zależy głównie od zmian w metabolizmie leków przeciw padaczkowych. Kompleksowy model opieki nad pacjentką chorą na padaczkę będącą w ciąży ma na celu właściwą kontrolę napadów przy jednoczesnym zabezpieczeniu prawidłowego rozwoju płodu, bezpiecznego porodu i okresu noworodkowego. Znajomość problematyki kobiet chorych na padaczkę pozwala na zastosowanie bardziej racjonalnej terapii przeciw padaczkowej dla uzyskania pełnej kontroli napadów padaczkowych przy zapewnieniu optymalnych warunków życia kobiety. ABSTRACT The woman with epilepsy meets with many difficult aspects of life and special problems of antiepileptic therapy. Some antiepileptic drugs are responsible for an increased metabolism of the oral contraceptive pill, which may lead to contraceptive failure. During pregnancy more than 50% of women have no change in seizure frequency, and the main causes of seizure exacerbation in this period are changes in antiepileptic drug metabolism. The complex model of care over patient with epilepsy lead to protection of correct development of embryo, safe childbirth and period neonatal. Better understanding the issues of life women with epilepsy should lead to more effective epilepsy treatment. Artykuł zawiera 24676 znaków ze spacjami 63