FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI

Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI NA FINANSOWANIE PROJEKTÓW SŁUŻĄCYCH ZWALCZANIU WYKLUCZENIA SPOŁECZNEGO DZIECI I MŁODZIEŻY pieczęć Wnioskodawcy data i miejsce złożenia Wniosku Numer kancelaryjny aplikacji data przyjęcia Wniosku Nazwa Wnioskodawcy Tytuł projektu Termin realizacji projektu W okresie od... do... Całkowity koszt projektu (w zł) Kwota dotacji (w zł) Kwota środków własnych Wnioskodawcy (w zł) 1 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

CZĘŚĆ I Dane i informacje o Wnioskodawcy ubiegającego się o realizację zadania A. Dane wnioskodawcy 1. Pełna nazwa oraz skrót nazwy Wnioskodawcy 2. Adres Wnioskodawcy Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu Adres www e-mail 3. Adres do korespondencji Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu Adres www e-mail 2 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

4. Status prawny Wnioskodawcy Data powstania dzień, miesiąc, rok 5. Numer Krajowego Rejestru Sądowego lub inny właściwy dokument rejestracyjny Data wpisu do rejestru sądowego Nazwa rejestru Numer rejestru Data wpisu do ww. rejestru 6. Numer NIP i REGON Numer REGON Numer NIP 7. Nazwa banku i numer konta bankowego 8. Osoby uprawnione do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych Imię, nazwisko funkcja Imię, nazwisko funkcja 3 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

9. Osoby uprawnione do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących aplikacji Imię, nazwisko Imię, nazwisko 10. Nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w projekcie Nazwa Adres Nr telefonu Opis jednostki 4 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

B. Szczegółowe informacje o wnioskodawcy 1. Przedmiot działalności statutowej Działalność nieodpłatna Działalność odpłatna 2. Przedmiot działalności gospodarczej Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców Przedmiot działalności gospodarczej 5 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

3. Dotychczasowe projekty Nazwa projektu Czas realizacji Kwota dofinansowania Grantodawca Najważniejsze rezultaty 6 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

4. Obecnie prowadzone projekty Nazwa projektu Rola w projekcie (Lider, Partner) Nazwa Lidera realizującego projekt Czas realizacji Kwota dofinansowania Grantodawca Najważniejsze rezultaty 7 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

5. Zasoby personalne Liczba członków Liczba pracowników Liczba wolontariuszy 6. Zasoby rzeczowe 7. Kwalifikacje osób kierujących organizacją Imię i nazwisko Funkcja Kwalifikacje 8 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

8. Skąd dowiedzieli się Państwo o Funduszu Społecznym Notariatu? 9 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

CZĘŚĆ II Opis projektu 1. Tytuł projektu 2. Miejsce wykonania projektu 3. Beneficjenci ostateczni projektu. Opis beneficjentów Liczba beneficjentów ostatecznych, którzy zostaną objęci wsparciem: Liczba osób i/lub liczba instytucji 10 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

4. Cel projektu 11 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

4. Cel projektu - c.d. 12 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

5. Opis działań 13 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

5. Opis działań - c.d. 14 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

6. Planowane rezultaty 15 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

6. Planowane rezultaty - c.d. 16 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

7. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania i ich rola w projekcie 8. Informacja o tym, czy Wnioskodawca przewiduje korzystanie z podwykonawców 17 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

9. Zasoby przewidywane przy realizacji projektu Zasoby kadrowe Zasoby rzeczowe 18 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

10. Informacje na temat upowszechnienia projektu 19 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

CZĘŚĆ III Dokumenty wymagane do Wniosku Aplikacyjnego Nazwa załącznika Załączono do wniosku Tak Nie Uwagi 1. Elektroniczna forma Wniosku Aplikacyjnego 2. Trzy egzemplarze Wniosku Aplikacyjnego 3. Harmonogram projektu 4. Budżet projektu 5. Dokument potwierdzający status prawny Wnioskodawcy (wydany nie wcześniej niż trzy miesiące przed dniem złożenia Wniosku): aktualny odpis z rejestru sądowego lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inny dokument potwierdzający status prawny Wnioskodawcy, oryginał lub kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 6. Aktualny statut kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 7. Sprawozdanie merytoryczne za ostatni rok 8. Sprawozdanie finansowe lub bilans rachunków wyników lub rachunek zysków i strat za ostatni rok 9. Pełnomocnictwo w przypadku, gdy wniosek podpisany jest przez pełnomocnika 10. List intencyjny partnera lub partnerów biorących udział w projekcie 11. Inne dokumenty/ referencje/ CV osób zatrudnionych przy projekcie itp.: 20 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu

CZĘŚĆ IV Oświadczenia 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 2. Oświadczam, iż wersja papierowa Wniosku Aplikacyjnego jest identyczna z załączoną wersją elektroniczną. 3. Oświadczam, że proponowany projekt w całości mieści się w zakresie naszej działalności. 4. Oświadczam, że jestem upoważniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. 5. Oświadczam, iż nie toczy się przeciwko nam egzekucja o zaleganiu z opłatami wobec innych instytucji. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewidencji i oceny. Pouczenie Wniosek Aplikacyjny będzie podlegał ocenie formalnej, merytorycznej oraz ocenie kalkulacji kosztów zawartych w budżecie projektu. Od poszczególnych etapów oceny wniosku nie przysługuje odwołanie. Ocena formalna będzie dotyczyła prawidłowości oraz kompletności złożonego Wniosku Aplikacyjnego. Złożenie niekompletnego Wniosku Aplikacyjnego lub niewypełnienie wymaganych rubryk skutkować będzie odrzuceniem Wniosku na etapie oceny formalnej. Ocena merytoryczna będzie dotyczyła zawartości merytorycznej wniosku, natomiast ocena eksperta zgodności budżetu projektu z zasadami rozpatrywania wniosków zawartymi w regulaminie konkursu. pieczęć Wnioskodawcy data złożenia Wniosku podpis osoby/ osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy poświadczenie złożenia Wniosku miejscowość, data, podpis 21 Wniosek aplikacyjny Fundusz Społeczny Notariatu