Zapytanie ofertowe. Kowalewo Pomorskie 09.12.2014



Podobne dokumenty
I. Zamawiający: Zaprasza do złożenia oferty cenowej na :

II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Przedmiot zamówienia: wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla dziecka autystycznego (umowa zlecenie).

ZAPYTANIE OFERTOWE specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi

ZAPYTANIE OFERTOWE specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

ZAPYTANIE OFERTOWE. - 1 dziecko (8 lat) w wymiarze 2 godzin dziennie 3 razy w tygodniu łącznie średnio 78 godzin.

Siemiatycze, roku ZAPYTANIE OFERTOWE

Znak sprawy:ops Łącko, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Znak sprawy:ops Łącko, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE NA ŚWIADCZENIE SPECJALISTYCZNYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

Zapytanie ofertowe. 3. Termin realizacji zamówienia: kwiecień 2015 r. - grudzień 2015 r.

ROZEZNANIE CENOWE na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gniewkowie Gniewkowo, ul. Dworcowa 8c. Zapytanie ofertowe. Gniewkowo,

Miejsce wykonywania usługi ; własne dostosowane pomieszczenia

Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Sikorskiego WĘGLINIEC

II. Termin wykonania (zakończenia): Przedmiot zamówienia należy zrealizować w nieprzekraczalnym terminie od dnia r. do r.

OGŁOSZENIE ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ: świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU. Na podstawie art. 138o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. poz.

ZAPYTANIE OFERTOWE. 2. Termin realizacji zamówienia: od 1 stycznia do 31 grudnia 2019r.

Zapytanie ofertowe nr OR

Znak: DA A.2018 Sułkowice, dnia 23 lipca 2018 r.

PODLASKI URZĄD WOJEWÓDZKI w BIAŁYMSTOKU Białystok, ul. Mickiewicza 3

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

Bliżyn, dn r. ZAPYTANIE CENOWE SONDAŻ RYNKU

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gniewkowie Gniewkowo, ul. Dworcowa 8c. Zapytanie ofertowe. Gniewkowo, dnia

a>s. QłA.~ ~C1A1j) ,REGON 63453~AtpvTANIE

o wartości poniżej euro

Reda, Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Derdowskiego Reda tel fax

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU o wartości poniżej euro

Załącznik nr 2 DLA CZĘŚCI A, B, C, D: 1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają warunki dotyczące:

ZAMAWIAJĄCY: Skołyszyn, dn. 13 listopada 2018 r. GMINA SKOŁYSZYN SKOŁYSZYN 12

Indywidualizacja proce s u nauczania i wychowania uczniów w kl. I-III szkoły podstawowe j. "Rozwój bez barier"

Ogłoszenie o zamówieniu Ogłoszenie opublikowano w Biuletynie Zamówień publicznych Nr w dniu r.

Specjalistyczne usługi opiekuńcze

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyninie ul. Parkowa Gostynin

Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Zakończenie:

Zespół Szkół Ekonomicznych w Radomsku ogłasza nabór na stanowisko sprzątaczki do projektu Dobrze wykształcony absolwent-poszukiwany pracownik :

Adres strony internetowej, pod którym dostępne są informacje dotyczące dynamicznego systemu zakupów:

Zasady realizacji specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi w województwie mazowieckim

UCHWAŁA NR XV/125/2015 RADY MIEJSKIEJ W ROGOŹNIE. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Solec Kujawski, ul. 23 Stycznia 7, Solec Kujawski, woj. kujawsko-pomorskie, tel , faks

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH NA REALIZACJĘ ŚWIADCZENIA USŁUG PEDAGOGICZNYCH W RAMACH PROGRAMU KOMPLEKSOWEGO WSPARCIA DLA RODZIN "ZA ŻYCIEM"

V zamówienia publicznego zawarcia umowy ramowej ustanowienia dynamicznego systemu zakupów (DSZ) SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

UMOWA NR. Regon:., KRS/Wpis do ewidencji działalności gospodarczej

Polska-Piła: Usługi opieki społecznej nieobejmujące miejsc noclegowych 2017/S Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU o wartości poniżej euro

Nazwa i adres zamawiającego: Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Górnych Wałów 9, Gliwice.

Zapytanie ofertowe na wykonanie. specjalistycznych usług dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Projekt systemowy Aktywizacja społeczno-zawodowa bezrobotnych w gminie Płoniawy-Bramura Nr umowy: -POKL /08-00 OPS POKL4081/5/2010

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH NA REALIZACJĘ ŚWIADCZENIA USŁUG LOGOPEDYCZNYCH W RAMACH PROGRAMU KOMPLEKSOWEGO WSPARCIA DLA RODZIN ZA ŻYCIEM

STAROSTWO POWIATOWE W BĘDZINIE. Wydział Oświaty

Projekt systemowy Aktywizacja społeczno-zawodowa bezrobotnych w gminie Płoniawy-Bramura Nr umowy: -POKL /08-00 OPS POKL4081/8/2010

ZAPYTANIE OFERTOWE Znak: ZP/MOPS/2/2018/ZO

Zapytanie ofertowe nr 1 na zakup usługi edukacyjnej

przeprowadzenie kursu komputerowego dla uczestników projektu Krok do przodu w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Gostyninie

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: ops-targowek.waw.pl

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY. Ogłoszenie nr N-2017 z dnia r.

Załącznik b. a) art. 50 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tj. Dz.U z 2016 r., poz. 930),

Z A P Y T A N I E O F E R T O W E NR 10/2013

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH NA REALIZACJĘ ŚWIADCZENIA USŁUG DOGOTERAPII W RAMACH PROGRAMU KOMPLEKSOWEGO WSPARCIA DLA RODZIN "ZA ŻYCIEM"

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Projekt systemowy Aktywizacja społeczno-zawodowa bezrobotnych w gminie Płoniawy-Bramura Nr umowy: -POKL /08-00 OPS POKL4081/7/2010

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH NA REALIZACJĘ USŁUG FIZJOTERAPEUTYCZNYCH W RAMACH PROGRAMU KOMPLEKSOWEGO WSPARCIA DLA RODZIN "ZA ŻYCIEM"

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sopocie ul. Kolejowa Sopot

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyninie ul. Parkowa Gostynin

Projekt Szansa na godne życie Współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Punkty przedszkolne w Jackowie i Krępcu projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ W DOLISTOWIE ogłasza nabór na wykonanie usługi

Wzór umowy. UMOWA NR. zawarta w dniu. r. pomiędzy: reprezentowanym przez:.., zwanym dalej Zamawiającym, a. Nr NIP:.. Regon:... reprezentowanym przez:

RAZEM W PRZYSZŁOŚĆ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Zapytanie ofertowe. kod CPV (usługi szkoleniowe) kod CPV (usługi szkolenia w dziedzinie rozwoju osobistego)

Somianka, dn r. ZAPYTANIE OFERTOWE

OGLOSZENIE O ZAMÓWIENIU NA USŁUGI SPOŁECZNE

na przeprowadzenie programu korekcyjno - edukacyjnego dla osób stosujących przemoc w rodzinie

Godkowo, dnia r GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GODKOWIE GOPS /4/.2012.AP ZAPYTANIE OFERTOWE

1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO:

ZAPYTANIE OFERTOWE. (Niniejsze zapytanie ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu ustawy Pzp)

Brzeszcze, dnia r. Ośrodek Pomocy Społecznej w Brzeszczach ul. Mickiewicza Brzeszcze tel. (32) e mail:

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Kamień, dn w Kamieniu Kamień 287. Zapytanie ofertowe z dnia roku

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapytanie ofertowe nr 12/2013/WND-POKL /12

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące zamówienia o wartości przekraczającej 1000 euro do wartości nieprzekraczającej euro

ul. Marywilska 44C, Warszawa, tel./fax: ; sekretariat@opsbialoleka.waw.pl

ZARZĄDZENIE NR 249/14 WÓJTA GMINY NAREWKA. z dnia 12 czerwca 2014

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyninie ul. Parkowa Gostynin

Nr 2/RR/WM-01 ZAPYTANIE OFERTOWE W RAMACH POSTĘPOWANIA Z ZACHOWANIEM TRYBU UPROSZCZONEGO-ROZEZNANIE RYNKU:

Projekt Czas na aktywność w gminie Kamień współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt systemowy Aktywizacja społeczno-zawodowa bezrobotnych w gminie Płoniawy-Bramura Nr umowy: -POKL /08-00 OPS POKL4081/13/2010

ul. Marywilska 44C, Warszawa, tel./fax: ;

RAZEM W PRZYSZŁOŚĆ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Człowiek najlepsza inwestycja. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Lubeni.... pieczęć zamawiającego. GOPS/POKL/261-2/2015 Lubenia, r.

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr ZO.SES.07/10/2012/LO

Transkrypt:

Kowalewo Pomorskie 09.12.2014 Zapytanie ofertowe Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kowalewie Pomorskim na podstawie Zarządzenia nr 3/2014 Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Kowalewie Pomorskim z dnia 17.04.2014r. w sprawie wprowadzenia zasad udzielania zamówień, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotówkach równowartości kwoty 30 000 euro zwraca się z zapytaniem ofertowym o cenę jednej godziny specjalistycznych usług opiekuńczych dla dzieci i dorosłych z zaburzeniami psychicznymi. 1.ZAMAWIAJĄCY Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Plac Wolności 3, 87-410 Kowalewo Pomorskie tel./fax: (56) 6841130 NIP : 8781620901 e-mail: mgops@interia.pl 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla dzieci i dorosłych z autyzmem i ze schizofrenią paranoidalną w miejscu ich zamieszkania na terenie Gminy Kowalewo Pomorskie ( umowa zlecenie ). 3. Termin realizacji zamówienia: styczeń 2015 r. - grudzień 2015 r. 4. Kryterium oceny ofert : Najkorzystniejszą ofertą jest najniższa cena brutto jednej godziny usług. 5. Ogólny zakres wykonywanych czynności: 1.Wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla dzieci i dorosłych z autyzmem i ze schizofrenią paranoidalną w miejscu ich zamieszkania na terenie Gminy Kowalewo Pomorskie w zakresie zajęć z pedagogiki specjalnej w tym metodą behawioralną, logopedycznych, psychoterapeutycznych z elementami socjoterapii, muzykoterapii, artterapii, dogoterapii. 2.Uczenie i rozwijanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, w tym

zwłaszcza: kształtowanie umiejętności zaspakajania podstawowych potrzeb życiowych i umiejętności społecznego funkcjonowania, motywowanie do aktywności, leczenia i rehabilitacji, prowadzenie treningów umiejętności samoobsługi i umiejętności społecznych, wspieranie w formie asystowania w codziennych czynnościach życiowych. 6. Zamówienie musi zostać wykonane zgodnie z : 1) art 18 ust.1, pkt 3 oraz art.50 ust. 4 i ust. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej ( t.j. Dz.U. z 2009 r. Nr 175,poz. 1362 z późn. zm.); 2) Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych ( Dz.U. z 2005 r. Nr 189, poz. 1598 z późn. zm.). 3) Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 marca 2009r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli ( tj. Dz.U.z dnia 14 października 2013r. poz. 1207), 4) Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3 lutego 2012r. zmieniającym Rozporządzenie w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli, 5) Ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty. 7. Niezbędne wymagania : Zgodnie z 3 Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych: 1) Posiadanie kwalifikacji do wykonywania zawodu: pracownika socjalnego, psychologa, pedagoga, logopedy, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, asystenta osoby niepełnosprawnej, opiekunki środowiskowej, specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuty lub innego zawodu dającego wiedzę i umiejętności pozwalające świadzczyć określone specjalistyczne usługi. 2) Posiadanie co najmniej półrocznego stażu w jednej z następujących jednostek: a) szpitalu psychiatrycznym; b) jednostce organizacyjnej pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi; c) placówce terapii lub placówce oświatowej, do której uczęszczają dzieci z zaburzeniami rozwoju lub upośledzeniem umysłowym;

d) ośrodku terapeutyczno edukacyjno wychowawczym; e) zakładzie rehabilitacji; f) innej jednostce niż wymienione w pkt 1-5 świadczącej specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi. 3) Posiadanie przez osoby, które zdobywają lub podnoszą wymagane kwalifikacje zawodowe określone w ust. 1 wyż. cyt. Rozporządzenia, co najmniej rocznego stażu pracy w jednostkach, o których mowa w ust. 2 wyż. cyt. Rozporządzenia i mają zapewnioną możliwość konsultacji z osobami świadczącymi specjalistyczne usługi, posiadającymi wymagane kwalifikacje. 4) Posiadanie udokumentowanego przeszkolenia w zakresie prowadzenia treningów umiejętności społecznych przewidywanych w zakresie specjalistycznych usług, np.: a) umiejętności kształtowania motywacji do akceptowanych przez otoczenie zachowań; b) kształtowania nawyków celowej aktywności; c) prowadzenia treningu zachowań społecznych. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 marca 2009r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków,w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli ( tj. Dz.U.z dnia 14 października 2013r. poz. 1207), Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3 lutego 2012 r. zmieniające Rozporządzenie w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli oraz ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty. W przypadku zajęć z pedagogiki specjalnej w tym metodą behawioralną minimum ukończony kurs III stopnia w zakresie terapii behawioralnej zgodnie z regulaminem zasad przyznawania tytułu terapeuty behawioralnego. 8. Wymagane dokumenty: 1) Oferta cenowa za wykonywanie jednej godziny zegarowej specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi w dzień powszedni od poniedziałku do piątku (Załącznik Nr 1); 2) Życiorys (CV); 3) Kwestionariusz osobowy ( Załącznik Nr 2 ); 4) Dokument potwierdzający wykształcenie; 5) Inne dodatkowe dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje i umiejętności; 6) Udokumentowany staż pracy w jednostkach wymienionych w pkt 1 3 cyt. wyż. Rozporządzenia; 7) Posiadane referencje z dotychczasowych miejsc pracy;

9. Sposób przygotowania oferty: 1) Ofertę sporządzić należy na druku stanowiącym (Załącznik Nr 1). 2) Ofertę sporządzić należy w języku polskim, w formie pisemnej, na maszynie, komputerze lub odręcznie (czytelnym pismem) nieścieralnym atramentem lub długopisem. 3) Oferta winna być podpisana przez osobę upoważnioną. 4) W przypadku składania oferty w siedzibie zamawiającego lub pocztą - na kopercie należy umieścić napis Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla dzieci i dosłych z zaburzeniami psychicznymi. 10. Miejsce i termin złożenia oferty: 1) Ofertę złożyć można osobiście u zamawiającego, pocztą, faksem pod numerem (56) 6841130 lub należy przesłać pocztą elektroniczną na adres: mgops@interia.pl. 2) Ofertę złożyć należy do dnia: 18 grudnia 2014 r. do godz. 10 00 11. Osoba do kontaktu : Iwona Arciszewska ul. Plac Wolności 3, 87-410 Kowalewo Pomorskie e-mail: iwona.arciszewska@kowalewopomorskie.pl telefon : (56) 6841130 12. Informacje o formalnościach: Po dokonaniu wyboru najkorzystniejszej oferty Zamawiający poinformuje o tym oferentów. Umowa zostanie zawarta w terminie ustalonym z Wykonawcą po zakończeniu postępowania. O miejscu i terminie podpisania umowy Zamawiający powiadomi wybranego Wykonawcę. Sporządziła : I.Arciszewska 09.12.2014

Załącznik Nr 1... Dane oferenta Miejscowość, data... Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Plac Wolności 3 87 410 Kowalewo Pomorskie OFERTA Odpowiadając na skierowane do nas zapytanie ofertowe dotyczące zamówienia publicznego realizowanego na podstawie podstawie Zarządzenia nr 3/2014 Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Kowalewie Pomorskim z dnia 17.04.2014r. w sprawie wprowadzenia zasad udzielania zamówień, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotówkach równowartości kwoty 30 000 euro dotyczącego......... składamy ofertę następującej treści: (wpisać przedmiot zamówienia) 1.Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę brutto... zł ( 1 godz. zegarowa ) Słownie:...... 2.Przyjmuję do realizacji postawione przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym warunki. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymanie korespondencji w trakcie postępowania drogą elektroniczną. 4. Oświadczam, że posiadam uprawnienia do wykonywania przedmiotu oferty 5. Oświadczam,że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. 6.W przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję się zawrzeć umowę w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez zamawiającego....... Pieczęć oraz podpis osoby upoważnionej

Załącznik Nr 2 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Nazwisko... Nazwisko rodowe... Imiona : 1... 2... Nr PESEL... Obywatelstwo... Imię ojca... Imię matki... Miejsce urodzenia...data urodzenia... Miejsce zameldowania/zamieszkania...... Adres do korespondencji... Nr telefonu...e-mail... Nazwa banku... Nr rachunku bankowego... Urząd Skarbowy... 1.Oświadczam, że jestem zatrudniona/-y na umowę o pracę : TAK/NIE* na czas nieokreślony/określony* Nazwa zakładu pracy... 2.Oświadczam,że moje wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia u innego pracodawcy przekracza wynagrodzenie minimalne i jest objęte składkami na ubezpieczenie społeczne: TAK/NIE* 3.Oświadczam, że jestem uczniem/studentem do 26 roku życia : TAK/NIE* 4.Oświadczam, że mam ustalone prawo do emerytury, renty : TAK/NIE* 5.Oświadczam, że dane zawarte są zgodne ze stanem faktycznym oraz dowodem osobistym seria... numer... wydanym przez...... Miejscowość i data... Podpis zleceniobiorcy