Załącznik b. a) art. 50 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tj. Dz.U z 2016 r., poz. 930),

Transkrypt

1 Załącznik b SZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIE SPECJALISTYCZNYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH I SPECJALISTYCZNYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB DOROSŁYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI ORAZ DZIECI I MŁODZIEŻY Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZALESIE I. Zamawiający : Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Zalesiu, ul. Warszawska 34, Zalesie, tel./ fax , gops@zalesie.pl II. Opis przedmiotu zamówienia : przedmiotem zamówienia jest organizacja i Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych i specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, w miejscu ich zamieszkania na ternie Gminy Zalesie" na podstawie: a) art. 50 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tj. Dz.U z 2016 r., poz. 930), b) rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 r w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz. U. Nr 189, poz. 1598, z późn. zm.), c) uchwały Nr IV/30/07 Rady Gminy Zalesie z dnia 27 marca 2007 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków przyznawania i odpłatności za usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze z wyłączeniem specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz warunków częściowego lub całkowitego zwolnienia z opłat jak również trybu ich pobierania, Dla maksymalnie 20 osób, w wymiarze do 200 godzin miesięcznie (około 2200 godzin rocznie odpowiednio do części zamówienia ). Przedmiot zamówienia obejmuje: Część I: Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży w miejscu ich zamieszkania mieszkańcy gminy Zalesie, około 15 osób, w wymiarze do 150 godzin miesięcznie.

2 Część II : Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, - mieszkańcy Gminy Zalesie, około 5 osób, w wymiarze do 50 godzin miesięcznie. III. Ogólny zakres wykonania czynności w ramach realizacji zamówienia: Świadczeniami specjalistycznych usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania będą objęte osoby dorosłe oraz dzieci i młodzież, które z powodu niepełnosprawności, choroby, wieku, a także z innych przyczyn wymagać będą takiej pomocy. Lekarze specjaliści kwalifikujący osobę do usług specjalistycznych określają rodzaj i wymiar godzin poszczególnych rodzajów usług. Odbiorcy usługi: osoby dorosłe oraz dzieci i młodzież w tym z zaburzeniami psychicznymi zamieszkujące na terenie Gminy Zalesie, wskazane imiennie przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Zalesiu. Realizowanie zajęć określonych w decyzji administracyjnej Zamawiającego, zgodnie ze stosownym zaświadczeniem. Termin i miejsce wykonania usługi: r r., w miejscu zamieszkania osób wskazanych imiennie przez GOPS w Zalesiu, tj. miejscowości na terenie Gminy Zalesie. Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia we własnym zakresie sprzętu niezbędnego do prawidłowej realizacji usługi. Okres gwarancji : Warunki płatności: przelewem w okresach miesięcznych na podstawie wystawionego przez Wykonawcę rachunku. Zlecenie realizacji usług następuje na podstawie kopii decyzji administracyjnej wydanej przez Zamawiającego zakres świadczonych usług oraz ich częstotliwość muszą być zgodne z treścią decyzji. Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie informować Zamawiającego o zadaniach które są związane z realizacją przedmiotu zamówienia oraz mogą mieć wpływ na zakres wymaganej opieki np. zmianie sytuacji życiowej lub rodzinnej, zmianie stanu zdrowia, brak możliwości wykonywania usług spowodowanych brakiem zgody klienta na ich realizację, pobyt w szpitalu lub innej placówce służby zdrowia i inne przyczyny. Informacja powinna być zgłoszona przez Wykonawcę na piśmie. W przypadku hospitalizacji świadczeniobiorcy bądź innej przyczyny utrudniającej wykonanie usług. Usługi nie będą wykonywane wówczas Wykonawca nie może żądać zapłaty za ten okres. Specjalistyczne usługi opiekuńcze będą obejmować:

3 1. Uczenie i rozwijanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, w tym zwłaszcza: a) kształtowanie umiejętności zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i umiejętności społecznego funkcjonowania, motywowanie do aktywności, leczenia i rehabilitacji, prowadzenie treningów umiejętności samoobsługi i umiejętności społecznych oraz wspieranie, także w formie asystowania w codziennych czynnościach życiowych, w szczególności takich jak: samoobsługa, zwłaszcza wykonywanie czynności gospodarczych i porządkowych, w tym umiejętności utrzymania i prowadzenia domu, dbałość o higienę i wygląd, utrzymywanie kontaktów z domownikami, rówieśnikami, w miejscu nauki i pracy oraz ze społecznością lokalną, wspólne organizowanie i spędzanie czasu wolnego, korzystanie z usług różnych instytucji, b) interwencje i pomoc w życiu w rodzinie, w tym: pomoc w radzeniu sobie w sytuacjach kryzysowych - poradnictwo specjalistyczne, interwencje kryzysowe, wsparcie psychologiczne, rozmowy terapeutyczne, ułatwienie dostępu do edukacji i kultury, doradztwo, koordynacja działań innych służb na rzecz rodziny, której członkiem jest osoba uzyskująca pomoc w formie specjalistycznych usług, kształtowanie pozytywnych relacji osoby wspieranej z osobami bliskimi, współpraca z rodziną- kształtowanie odpowiednich postaw wobec osoby chorującej, niepełnosprawnej, c) pomoc w załatwianiu spraw urzędowych, w tym: w uzyskaniu świadczeń socjalnych, emerytalno - rentowych, w wypełnieniu dokumentów urzędowych, d) wspieranie i pomoc w uzyskaniu zatrudnienia, w tym zwłaszcza: w szukaniu informacji o pracy, pomoc w znalezieniu zatrudnienia lub alternatywnego zajęcia, w szczególności uczestnictwo w zajęciach warsztatów terapii zajęciowej, zakładach aktywności zawodowej, środowiskowych domach samopomocy, centrach i klubach integracji społecznej, klubach pracy, w kompletowaniu dokumentów potrzebnych do zatrudnienia, w przygotowaniu do rozmowy z pracodawcą, wspieranie i asystowanie w kontaktach z pracodawcą, w rozwiązywaniu problemów psychicznych wynikających z pracy lub jej braku,

4 e) pomoc w gospodarowaniu pieniędzmi, w tym: nauka planowania budżetu, asystowanie przy ponoszeniu wydatków, pomoc w uzyskaniu ulg w opłatach, zwiększanie umiejętności gospodarowania własnym budżetem oraz usamodzielnianie finansowe; 2. Pielęgnacja - jako wspieranie procesu leczenia, w tym: a) pomoc w dostępie do świadczeń zdrowotnych, b) uzgadnianie i pilnowanie terminów wizyt lekarskich, badań diagnostycznych, c) pomoc w wykupywaniu lub zamawianiu leków w aptece, d) pilnowanie przyjmowania leków oraz obserwowanie ewentualnych skutków ubocznych ich stosowania, e) w szczególnie uzasadnionych przypadkach zmiana opatrunków, pomoc w użyciu środków pomocniczych i materiałów medycznych, przedmiotów ortopedycznych, a także w utrzymaniu higieny, f) pomoc w dotarciu do placówek służby zdrowia, g) pomoc w dotarciu do placówek rehabilitacyjnych; 3. Rehabilitacja fizyczna i usprawnianie zaburzonych funkcji organizmu w zakresie nieobjętym przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.): α) zgodnie z zaleceniami lekarskimi lub specjalisty z zakresu rehabilitacji ruchowej lub fizjoterapii, β) współpraca ze specjalistami w zakresie wspierania psychologiczno-pedagogicznego i edukacyjno-terapeutycznego zmierzającego do wielostronnej aktywizacji osoby korzystającej ze specjalistycznych usług; 4. Pomoc mieszkaniowa, w tym: a) w uzyskaniu mieszkania, negocjowaniu i wnoszeniu opłat, b) w organizacji drobnych remontów, adaptacji, napraw, likwidacji barier architektonicznych, c) kształtowanie właściwych relacji osoby uzyskującej pomoc z sąsiadami i gospodarzem domu; 5. Zapewnienie dzieciom i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi dostępu do zajęć rehabilitacyjnych i rewalidacyjno-wychowawczych, w wyjątkowych przypadkach, jeżeli nie mają możliwości uzyskania dostępu do zajęć, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375).

5 IV. Opis warunków udziału w postępowaniu oraz sposobu dokonywania oceny spełnienia tych warunków wraz z wykazem oświadczeń i dokumentów potwierdzających spełnienie warunków: 1. Wymagania wobec realizatora usługi: Część I: Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży w miejscu ich zamieszkania A. wymagania obowiązkowe kadry: 1. Wykonawca zapewni do wykonania specjalistycznych usług osobę posiadającą kwalifikacje do wykonywania zawodu : pracownika socjalnego, psychologa, pedagoga, logopedy, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, asystenta osoby niepełnosprawnej, opiekunki środowiskowej, specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuty. Część II : Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, B. wymagania obowiązkowe kadry: 1. Wykonawca zapewni do wykonania specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży osobę posiadającą co najmniej półroczny staż pracy w jednej z następujących jednostek : szpitalu psychiatrycznym, jednostce organizacyjnej pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi, placówce terapii lub placówce oświatowej, do której uczęszczają dzieci z zaburzeniami rozwoju lub upośledzeniem umysłowym, ośrodku terapeutyczno - edukacyjno wychowawczym, zakładzie rehabilitacji. Osoby świadczące specjalistyczne usługi dla osób z zaburzeniami psychicznymi muszą posiadać udokumentowane przeszkolenie w zakresie prowadzenia treningów umiejętności społecznych przewidywanych w zakresie specjalistycznych usług. Postanowienia umowne: Wykonawca jest zobowiązany do wykonania specjalistycznych usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania osób korzystających z usług specjalistycznych z terenu Gminy Zalesie w ilości godzin w miesiącu, określonych przez GOPS Zalesie na podstawie wydanych decyzji oraz prowadzenia obowiązkowej dokumentacji w formie:

6 Indywidualnej karty klienta zawierającej informacje dotyczące oceny funkcjonowania społecznego, planu działań i realizacji działań terapeutycznych. Miesięczne karty czasu pracy osoby świadczącej usługi, zawierające datę usługi, wymiar usług, godziny realizacji, rodzaj świadczonych usług, podpis świadczeniobiorcy. 2. Wymagane dokumenty: 1. Oferta cenowa za wykonywanie jednej godziny specjalistycznych usług opiekuńczych i specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi (zał. nr 1) 2. Wzór umowy (zał. nr 2) 4. Oświadczenie o posiadanych kwalifikacjach i doświadczeniu kadry realizującej usługi. (zał. nr 3) 5. Oświadczenie o posiadanych zasobach rzeczowych zapewniających prawidłowe wykonanie usługi (zał. nr 4) 6. Dokumenty potwierdzające wykonanie usług o podobnym charakterze. (zał. nr 5) 7. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta (ważny 3 miesiące od daty wystawienia) 8. Wykaz miejsc wykonywania usług wraz z ilością osób korzystających z usług (zał. nr 6) 9. Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy PZP- oświadczenie 10. Dokumenty potwierdzające wykształcenie osoby świadczącej usługi specjalistyczne (kserokopie) 11. Udokumentowanie co najmniej półroczne doświadczenie w pracy z osobami z zaburzeniami psychicznymi (kserokopie). V. Kryteria oceny ofert: - najniższa cena za 1 godzinę usługi- 100 % Liczba punktów w kryterium cena będzie wyliczona wg wzoru: Cmin x 100,0 = pkt Cof gdzie: C min najniższa cena spośród ofert nieodrzuconych

7 C of - cena oferty rozpatrywanej VI. Forma złożenia oferty: 1. Ofertę na Formularzu oferty wraz ze wszystkimi załącznikami należy złożyć w terminie do dnia r. do godz. 13:00, w formie: pisemnej (osobiście, listownie), na adres : Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zalesiu, ul. Warszawska 34, Zalesie. Prosimy składać ofertę w zamkniętej kopercie z dopiskiem: OFERTA DOTYCZĄCA ŚWIADCZENIA SPECJALISTYCZNYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH I SPECJALISTYCZNYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB DOROSŁYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI ORAZ DZIECI I MŁODZIEŻY Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZALESIE (pokój 5). Oferty które wpłyną po w/w terminie nie będą rozpatrywane. 2. Zamawiający zastrzega sobie unieważnienie postępowania o udzielenie zamówienia jeżeli cena najkorzystniejszej oferty przewyższy kwotę, która zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia. 3. Osoba uprawniona do kontaktów: Krystyna Barabasz. Załączniki: Nr 1. Wzór umowy Nr 2. Oświadczenie o posiadanych zasobach rzeczowych. Nr.3Oświadczenie o kwalifikacjach i doświadczeniu kadry. Nr 4. Oświadczenie o realizacji podobnych usług.

8 Załącznik nr 1 UMOWA./2017 (projekt) z dnia... o powierzenie usługi w zakresie: "Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych, specjalistycznych usług opiekuńczych i specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi w miejscu zamieszkania na terenie gminy Zalesie od r. do r. " pomiędzy: Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej z siedzibą w Zalesiu reprezentowanym przez: Krystynę Barabasz - Kierownika zwaną w dalszej części Zamawiającym, a firmą... z siedzibą reprezentowaną przez... zwanym w dalszej części Wykonawcą została zawarta umowa o treści następującej: 1 Na podstawie art. 17 ust. 1 pkt. 11 i art. 18 ust. 1 pkt. 3 Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz zgodnie z warunkami określonymi w zaproszeniu do składania ofert Zamawiający powierza, a Wykonawca przyjmuje do wykonania świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla maksymalnie 20 osób z terenu gminy Zalesie, w wymiarze łącznym do 200 godzin miesięcznie (odpowiednio do części zamówienia). Do zadań Wykonawcy w zakresie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży oraz specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi należy wykonywanie następujących zadań i czynności: realizowanie zakresu czynności ujętych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 r w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych w odniesieniu do specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami

9 psychicznymi. Wykonywanie innych czynności nie ujętych w powyższym zakresie a wynikających z konieczności zabezpieczenia tym osobom prawidłowego funkcjonowania w środowisku. 2 Usługi, o których mowa w 1 Wykonawca świadczyć będzie na podstawie decyzji Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zalesiu przyznającej i określającej zakres pomocy indywidualnie dla każdej osoby objętej pomocą Zapłata za wykonanie usług będzie dokonywana na podstawie przedstawionego miesięcznego rozliczenia faktycznej ilości świadczonych usług (zał. nr 1 i zał. nr 2 i zał. nr 3 do umowy) oraz ich koszt obliczany będzie zgodnie z 3 umowy. 2. Rozliczenie, o którym mowa w ust. 1 wykonawca zobowiązuje się przedstawić zamawiającemu w terminie do 14 dnia po zakończeniu każdego miesiąca, w którym świadczono usługi. Wynagrodzenie brutto słownie... - za specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży wysokości... złotych brutto za 1 godzinę ( 60 min ), Wynagrodzenie brutto słownie...; - za specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi w wysokości... złotych brutto za 1 godzinę ( 60 min ), Wynagrodzenie brutto słownie...; 3. Podstawą do wystawienia rachunku jest dostarczenie zbiorczego i szczegółowego zestawienia faktycznie wykonanych usług z potwierdzeniem przez osobę uczestniczącą w usłudze bądź jej opiekuna prawnego. Rozliczenie finansowe będzie realizowane fakturami miesięcznymi, wystawianymi przez Wykonawcę po ich zatwierdzeniu przez kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zalesiu. 4.Zamawiający zobowiązuje się do uregulowania należności dla wykonawcy. Faktura wystawiona przez Wykonawcę będzie płatna przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Zalesiu, w ciągu 14 dni od daty wpływu faktury do Zamawiającego, na konto Wykonawcy nr:...

10 4 1. Zamawiający ma prawo do nadzoru i kontroli jakości wykonywanych usług, w tym także całkowity wgląd w pełną dokumentację ( w tym także dokumenty potwierdzające wykształcenie i doświadczenie kadry prowadzącej zajęcia) związaną ze świadczeniem usług. 2. Nadzór i kontrolę sprawuje Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zalesiu lub upoważniona przez niego osoba. 5 Umowa została zawarta na czas określony, od dnia do , chyba, że wcześniej zostanie zrealizowane przez Wykonawcę (odpowiednio do części zamówienia) godzin z uwzględnieniem postanowień 2, gdy za datę końcową traktowana jest data realizacji (odpowiednio do części zamówienia) godziny. 6 Sprawy nie uregulowane niniejszą umową regulują przepisy Kodeksu Cywilnego. Strony ustalają, że obowiązującą ich formą odszkodowania będą kary umowne z następujących tytułów: 1/ Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne a/ w wysokości 10% wartości umowy w przypadku odstąpienia od umowy z winy Wykonawcy. 2/ Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na podstawie przepisów Kodeksu Cywilnego w przypadku gdy szkoda przewyższa wysokość kary umownej. 7 Zmiany i uzupełnienia umowy wymagają dla swej ważności zachowania formy pisemnej. 8 Integralna częścią niniejszej umowy jest oferta Wykonawcy. 9 Sądem właściwym miejscowo dla ewentualnych sporów powstałych na tle niniejszego stosunku umownego jest sąd właściwy w Białej Podlaskiej.

11 10 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Zamawiający: Wykonawca:

12 Załącznik nr 2... (miejscowość i data sporządzenia) /Pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania dotyczącego: Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży i specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, w miejscu ich zamieszkania na ternie Gminy Zalesie" ja, niżej podpisany/a, reprezentujący/a firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony/a na piśmie lub wpisany/a w odpowiednich dokumentach rejestrowanych w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby: L.p Imię i nazwisko Wykształcenie Doświadczenie zawodowe przy wykonaniu poszczególnych cześć zmówienia Oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia posiadają wymagane kwalifikacje są karane i posiadają dobry stan zdrowia. Do niniejszej oferty dołączam dokumenty potwierdzające kwalifikacje i doświadczenie kadry.. / podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/

13 Załącznik nr 3... (miejscowość i data sporządzenia) /Pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania dotyczącego: Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży i specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, w miejscu ich zamieszkania na ternie Gminy Zalesie" ja, niżej podpisany/a, reprezentujący/a firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony/a na piśmie lub wpisany/a w odpowiednich dokumentach rejestrowanych w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że: posiadamy wszystkie wymienione w zapytaniu ofertowym zasoby rzeczowe niezbędne do prawidłowej realizacji usługi. W załączeniu wykaz posiadanego sprzętu wymaganego przez Zamawiającego. / podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/

14 Załącznik nr 4... (miejscowość i data sporządzenia) /Pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania dotyczącego: Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży i specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, w miejscu ich zamieszkania na ternie Gminy Zalesie" ja, niżej podpisany/a, reprezentujący/a firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony/a na piśmie lub wpisany/a w odpowiednich dokumentach rejestrowanych w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że posiadamy doświadczenie w realizacji podobnych usług: L.p. Nazwa Zamawiającego (adres + nr tel.) Przedmiot zamówienia Okres realizacji od do Wartość zamówienia (brutto) Ilość wykonanych godzin usług w ramach umowy W załączeniu przedkładamy dokumenty potwierdzające prawidłowe wykonanie usług.. / podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/

15 Załącznik nr 5... (miejscowość i data sporządzenia) /Pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania dotyczącego: Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży i specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, w miejscu ich zamieszkania na ternie Gminy Zalesie" ja, niżej podpisany/a, reprezentujący/a firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony/a na piśmie lub wpisany/a w odpowiednich dokumentach rejestrowanych w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że: akceptuję istotne postanowienia umowy, i w przypadku wybrania naszej oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy na warunkach określonych w zapytaniu, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. / podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/

16 Załącznik nr 1 do umowy nr.. z dnia (pieczęć Wykonawcy) SZCZEGÓŁOWE ROZLICZENIE USŁUG Za wykonanie specjalistycznych usług opiekuńczych w miesiącu r. Zalesie, dnia... Lp. Nazwisko i imię usługodawcy Nazwisko i imię usługobiorcy Adres zamieszkania Nr decyzji administracyjnej Liczba godzin w miesiącu przyznanych decyzją administracyjn ą Odpłatność za godzinę usługobiorcy.... podpis Wykonawcy

17 Załącznik nr 2 do umowy nr z dnia... (pieczęć Wykonawcy) ROZLICZENIE ZBIORCZE za wykonanie usług specjalistycznych w okresie od... do Rodzaj usług Liczba osób Łączna liczba Stawka za Wartość /zgodnie z objętych pomocą godzin godzinę usługi usługi (w zł) Zalesie, dnia.. podpis Wykonawcy

18 Załącznik do umowy Karta pracy za miesiąc 2017 roku. Imię i nazwisko Usługodawcy. Nazwisko i adres usługobiorcy L.p. Data Od godz. Do godz. Liczba przepracowany ch godzin Potwierdzenie Usługobiorcy Rodzaj świadczonych usług

19 Ogółem w miesiącu.przepracowano.godzin...