Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów na zakup i montaż kolektorów słonecznych z dotacją NFOŚiGW przez Krakowski Bank Spółdzielczy Krakowski Bank Spółdzielczy Oddział... Data wpływu wniosku: Nr wniosku kredytowego... WNIOSEK O KREDYT NA ZAKUP I MONTAŻ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH Z DOTACJĄ NFOŚiGW DLA OSÓB FIZYCZNYCH I. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu.... PLN Przeznaczenie kredytu: zakup i montaż kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej zakup i montaż kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła Okres kredytowania: miesięcy w tym okres wykorzystania i karencji w spłacie kapitału kredytu:.. miesięcy. Spłata kredytu: raty malejące (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe, raty równe (równe raty kapitałowo-odsetkowe annuitetowe) Po spłacie części kredytu dotacją NFOŚiGW proszę o: rozłożenie pozostałego kredytu z zachowaniem okresu kredytowania, skrócenie okresu kredytowania o spłacony kapitał Sposób zapłaty prowizji za udzielenie kredytu Cel kredytowania wpłata gotówką przez Kredytobiorcę przed uruchomieniem kredytu pobranie przez Bank ze środków na rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowym w dniu wypłaty koszt projektu budowlano-wykonawczego rozwiązania technologicznego dotyczącego montażu instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej, albo do ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła o ile przepisy stanowią o konieczności jego przygotowania, wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, zgodnego z wymogami/zaleceniami stawianymi przez producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, sporządzonego lub zatwierdzonego przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności, wskazanej w art. 14 ust. 1 pkt. 4 ustawy Prawo budowlane; koszt projektu instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej albo do ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła zawierającego w szczególności schemat przedmiotowej instalacji i opis techniczny, parametry techniczne, w tym: dane dotyczące sprawności i skuteczności (uzysku) tej instalacji wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, sporządzonego przez osobę wskazaną w 5 ust. 1 Regulaminu udzielania osobom fizycznym kredytu na zakup i montaż kolektorów słonecznych z dotacją NFOŚiGW przez Krakowski Bank Spółdzielczy, za wyjątkiem kosztu projektu/oferty sporządzonego przez podmiot określony w 5 ust 1 pkt 2 ww. Regulaminu koszt nabycia nowych instalacji kolektorów słonecznych (posiadających gwarancje producenta na okres nie krótszy niż 5 lat), w tym: kolektor słoneczny zasobnik na wodę Strona 1 z 7... kwota (PLN)....,,,,,,,,,,,..
Podatek VAT stanowi koszt przedsięwzięcia i nie jest odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego aparatura kontrolno-pomiarowa i automatyka inne materiały i urządzenia ( wskazać jakie) koszt zakupu ciepłomierza spełniającego normy PN EN 1434; koszt montażu instalacji kolektora słonecznego TAK NIE... Koszty kwalifikowane przedsięwzięcia ogółem PLN w tym: Koszty kwalifikowane objęte dotacją NFOŚiGW :..PLN Koszty kwalifikowane nie objęte dotacją NFOŚiGW..PLN Adres przedsięwzięcia.... Typ nieruchomości: Budynek mieszkalny budynek mieszkalny w budowie Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia:.pln w formie: Tytuł prawny do nieruchomości Własność / odrębna własność Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu Dzierżawa Inny:... Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: termin 1)... 2)... 3)... kwota......... Obligatoryjnie: weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową oświadczenie o poddaniu się egzekucji Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: Inne zabezpieczenia (wymienić) -. - II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólność majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Strona 2 z 7
Adres zameldowania Ulica:.. Nr domu:... Nr lokalu. Kod:... Miejscowość:. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:.. Kod:. Miejscowość. Adres do korespondencji Ulica.... Nr domu:... Nr lokalu:...... Kod..... Miejscowość:... Ulica..... Nr domu:.... Nr lokalu:.... Kod...... Miejscowość:... Cechy dokumentu tożsamości Cechy drugiego dokumentu tożsamości Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Nazwa:.. Seria.... Nr dokumentu.... Wydany przez:... Nazwa:. Seria. Nr dokumentu:.. Wydany przez:... Nazwa:. Seria.... Nr dokumentu... Wydany przez:... PESEL Nr telefonu (do wyboru) Stacjonarny. komórkowy:... stacjonarny: komórkowy:. E-mail: Wykształcenie Toczy się wobec mnie postępowanie egzekucyjne Rachunek typu ROR wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne tak, w sprawie:.... nie nie posiadam posiadam ROR nr.. w wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne tak, w sprawie:...... nie nie posiadam posiadam ROR nr.. w.. III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH Miejsce zatrudnienia Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej dział. gosp/ dział.rolniczej w pełnych latach Całkowity staż pracy w pełnych latach Stanowisko właściciel firmy wyższa kadra zarządzająca średnia kadra zarządzająca urzędnik specjalista pracownik inne Strona 3 z 7 właściciel firmy wyższa kadra zarządzająca średnia kadra zarządzająca urzędnik specjalista pracownik inne
Miesięczny dochód netto (śr. z ost. 3 m-cy):... PLN, w tym:... PLN, w tym: Źródła dochodu Ilość osób w gosp. (w tym dzieci) umowa o pracę:... emerytura:... renta:... zasiłek przedemerytalny:... wolne zawody:... działalność gospodarcza:... działalność rolnicza:... umowa cywilno-prawna:... umowa najmu:... umowa o pracę na czas określony do..:. inne:... umowa o pracę:. emerytura:... renta:.. zasiłek przedemerytalny:... wolne zawody:... działalność gospodarcza: działalność rolnicza:... umowa cywilno-prawna:... umowa najmu:... umowa o pracę na czas określony do..:... inne:... Wydatki stałe gosp. domowego (np. czynsz/wynajem, gaz, prąd, telefon + wydatki na bieżącą konsumpcję) i należą do tego samego gospodarstwa domowego IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH Zobowiązania z tytułu kredytów Kwota zobowiązania** Kwota pozostała do spłaty** Rata miesięczna** Bank Wnioskodawca limit ROR I II limit ROR I II limit karty kredytowej I II limit karty kredytowej I II kredyt I II kredyt I II kredyt I II Kredyt Poręczenie/przystąpienie do długu* Poręczenie/przystąpienie do długu* Inne (np.alimenty, obciążenia komornicze) Inne (np.alimenty, obciążenia komornicze) I II Ubiegam się o kredyt /pożyczkę w innym banku TAK (nazwa banku, cel kredytu wnioskowana kwota terminy spłaty, proponowane zabezpieczenie): NIE TAK (nazwa banku, cel kredytu wnioskowana kwota terminy spłaty, proponowane zabezpieczenie): NIE V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU Strona 4 z 7
Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) Status mieszkaniowy własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:........................ właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:............................. właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne Inne: VI. INFORMACJA DLA KLIENTA 1. Krakowski Bank Spółdzielczy, z siedzibą w Krakowie, ul. Rynek Kleparski 8, 31-150 Kraków jest administratorem danych osobowych dotyczących Klientów w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. Uz 2002r. Nr 101, poz.926, z późń. zm.) 2. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez Krakowski Bank Spółdzielczy w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochroni danych osobowych. 3. Krakowski Bank Spółdzielczy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U.z 2002 r., nr 72, poz. 665 ze późn.zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust.4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4a i 4d oraz w art.105a ustawy Prawo bankowe; 4. Przysługuje Państwu prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5. Podanie danych jest dobrowolne. VII. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1. Zapoznałam/zapoznałem* się z powyższą informacją Krakowskiego Banku Spółdzielczego. 2. Liczba użytkowników kolektorów słonecznych w budynku mieszkalnym, któremu służyć mają zakupione kolektory słoneczne wynosi:. 3. Zostałem poinformowany o ryzyku zmiany stóp procentowych, która to zmiana może spowodować wzrost raty spłaty kredytu i poniosę to ryzyko. 4. Oświadczam, że jestem*/ nie jestem* członkiem Krakowskiego Banku Spółdzielczego i posiadam udziały/ów Krakowskiego Banku Spółdzielczego na kwotę 5. Oświadczam, że udzieliłem*/nie udzieliłem* poręczeń za na rzecz Krakowskiego Bank Spółdzielczego. 6. Oświadczam, że jestem*/ nie jestem* powiązany kapitałowo / majątkowo / lub organizacyjnie z członkiem organu Krakowskiego Banku Spółdzielczego (Zarządu, Rady) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Krakowski Banku Spółdzielczym. 7. Ponadto następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie są*/ nie są* Klientami Krakowskiego Banku Spółdzielczego z tytułu udzielonych kredytów/gwarancji:.... 8. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe. Strona 5 z 7
9. Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Krakowski Bank Spółdzielczy oraz Bank Polskiej Spółdzielczości S..A. do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 10. Wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień wypełnienie oświadczenia. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji. 11. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6.04.1997 r, Kodeks Karny (Dz. U. nr 88 poz. 553 z późn. zm.). 12. W związku z ubieganiem się w Krakowskim Banku Spółdzielczym o kredyt z dotacją na zakup kolektorów słonecznych z częściową spłatą kapitału kredytu udzielanego przez Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oświadczam, że: 1) dostawca kolektora słonecznego legitymuje się jednym z poniższych dokumentów : a) certyfikatem zgodności z normą PN EN 12975-1: Słoneczne systemy grzewcze i ich elementy kolektory słoneczne Cześć 1: Wymagania ogólne, którego integralną częścią powinno być sprawozdanie z badań kolektorów, przeprowadzonych zgodnie z normą PN EN 12975-2 wykonywane przez akredytowane laboratorium badawcze, b) europejskim certyfikatem na znak SOLAR KEYMARK nadanym przez jednostkę certyfikującą. 2) data potwierdzenia zgodności kolektora słonecznego z wymaganą normą nie może być wcześniejsza niż 5 lat licząc od daty złożenia wniosku o udzielenie kredytu z dotacją na zakup kolektorów słonecznych. 13. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. 14. Otrzymałem Formularz Informacyjny dotyczący kredytu. 15. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Krakowski bank Spółdzielczy w celu reklamy produktow i usług Banku. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: Wniosek o dotacje NFOŚiGW, Harmonogram rzeczowo-finansowy, Umowa z wykonawcą instalacji kolektorów słonecznych, Oferta*/ projekt budowlano- wykonawczym*/ projekt instalacji kolektorów słonecznych*, Dokumenty dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej w budynku lub wynajmu pomieszczeń (jeśli dotyczy), Pozwolenie na budowę/ potwierdzenie złożenia do odpowiedniego organu zawiadomienia o planowanych pracach, Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, Dokumenty związane z ustanowieniem zabezpieczenia spłaty kredytu, Dokument potwierdzający prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym/ budynkiem mieszkalnym w budowie* dla którego mają być zainstalowane kolektory słoneczne (odpis z księgi wieczystej, pozwolenie na budowę lub odpowiednie zaświadczenie ze spółdzielni mieszkaniowej itp.), Opinię bankową wystawioną przez bank prowadzący rachunek bankowy, Inne decyzje administracyjne niezbędne do realizacji danej inwestycji, wymienić jakie. W przypadku odmowy udzielenia kredytu zobowiązuje się do odbioru dokumentów dołączonych do wniosku w ciągu 30 dni od dnia otrzymania informacji o odmowie udzielenia kredytu. W razie nie dotrzymania powyższego terminu wyrażam zgodę na zniszczenie przez KBS nie odebranych dokumentów.... (miejscowość, data)... (miejscowość, data) podpis Wnioskodawcy I podpis Wnioskodawcy II Strona 6 z 7
* niepotrzebne skreślić ** w PLN (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) Strona 7 z 7