Warszawa, dnia 23 września 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE ministra środowiska. z dnia 7 września 2015 r.

Podobne dokumenty
... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI. z dnia 13 grudnia 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r. (Dz. U. z dnia 11 stycznia 2011 r.)

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wójt Gminy Pielgrzymka

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

AZBEST i PCB - KOMUNIKAT

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

Burmistrz Miasta Pionki

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Ankieta Dane do Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu województwa kujawsko pomorskiego wg stanu na dzień r.

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Prezydent Miasta Mielca

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Wniosek o udzielenie dotacji celowej na dojflnansowanlft;voszt<św. inwestycji związanych.z ochroną środowiska, usuwania wyr hów'za;wiei<ajgey h: :

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

W N I O S E K. Wnioskodawca

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/91/15 RADY GMINY SANTOK. z dnia 27 października 2015 r.

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Zgłoszenie lokalizacji

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVI/139/12 Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia r.

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

UCHWAŁA NR XII/91/15 RADY GMINY SANTOK. z dnia 27 października 2015 r.

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ...

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r.

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Transkrypt:

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 23 września 2015 r. Poz. 1450 OBWIESZCZENIE ministra środowiska z dnia 7 września 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Środowiska w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o występowaniu substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2015 r. poz. 1045 i 1224) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 23 lipca 2009 r. w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o występowaniu substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska (Dz. U. Nr 124, poz. 1033), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 24). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje 2 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 24), który stanowi: 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.. Minister Środowiska: M.H. Grabowski

Dziennik Ustaw 2 Poz. 1450 Załącznik do obwieszczenia Ministra Środowiska z dnia 7 września 2015 r. (poz. 1450) Rozporządzenie ministra środowiska 1) z dnia 23 lipca 2009 r. w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o występowaniu substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska Na podstawie art. 163 ust. 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa sposób przedkładania marszałkowi województwa przez wójta, burmistrza lub prezydenta miasta informacji o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska, a także terminy ich przedkładania, formę, układ oraz wymagane techniki przedkładania. 2. Informacje o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska wójt, burmistrz lub prezydent miasta przedkłada marszałkowi województwa do dnia 31 marca za poprzedni rok kalendarzowy, według stanu na dzień 31 grudnia. 3. Informacje, o których mowa w 2, są przedkładane w układzie, według wzoru zawartego w załączniku do rozporządzenia. 4. 3) 1. Informacje, o których mowa w 2, są przedkładane w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114), zwanej dalej ustawą o informatyzacji. 2. Informacje dotyczące wyrobów zawierających azbest są bezpośrednio wprowadzane przez wójta, burmistrza, prezydenta miasta do bazy azbestowej administrowanej przez ministra właściwego do spraw gospodarki, dostępnej za pośrednictwem sieci Internet pod adresem www.bazaazbestowa.gov.pl prowadzonej w formie elektronicznej przy użyciu systemu teleinformatycznego w rozumieniu art. 3 pkt 3 ustawy o informatyzacji. 3. Informacje, o których mowa w dziale 2 załącznika do rozporządzenia, są przedkładane w formie określonej w ust. 1 oraz w formie pisemnej. 5. Traci moc rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 9 października 2002 r. w sprawie sposobu przedkładania wojewodzie informacji o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska (Dz. U. Nr 175, poz. 1439). 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia 4). 1) Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej środowisko, na podstawie 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. poz. 1267). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. poz. 1238, z 2014 r. poz. 40, 47, 457, 822, 1101, 1146, 1322 i 1662 oraz z 2015 r. poz. 122, 151, 277, 478, 774, 881, 933, 1045, 1223 i 1434. 3) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 24), które weszło w życie z dniem 23 stycznia 2013 r. 4) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 6 sierpnia 2009 r.

Dziennik Ustaw 3 Poz. 1450 Załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 23 lipca 2009 r. 5) Wzór INFORMACJA O RODZAJU, ILOŚCI I MIEJSCACH WYSTĘPOWANIA SUBSTANCJI STWARZAJĄCYCH SZCZEGÓLNE ZAGROŻENIE DLA ŚRODOWISKA Gmina:. Powiat:. Województwo:. Informacje za okres:. określające stan na dzień: Dział 1. Informacje dotyczące wyrobów zawierających azbest Lp. Opis pola Informacje Informacje ogólne 1 Rok, którego dotyczą informacje 2 Identyfikator województwa 1) 3 Identyfikator powiatu 1) 4 Identyfikator gminy 1) 5 1), 2) Rodzaj gminy Informacje dotyczące wyrobu zawierającego azbest 6 Miejscowość, w której wyrób jest zlokalizowany 1) 7 Ulica 1) 8 Numer domu 9 Numer działki ewidencyjnej 3) 10 1), 4) Obręb ewidencyjny 11 Rodzaj zabudowy 5) 12 Nazwa miejsca lub urządzenia lub instalacji 13 Nazwa i rodzaj wyrobu 6) 14 Przewidywany termin usunięcia wyrobu 15 Ilość posiadanego wyrobu 7) 16 Ilość odpadów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 8) 17 Stopień pilności 9) Nazwa i numer dokumentu, na 18 którym jest oznaczone miejsce występowania wyrobu 5) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw 4 Poz. 1450 19 Data ostatniej aktualizacji dokumentu Informacje dotyczące wprowadzania i zmian informacji 20 Data wprowadzenia informacji 21 Data ostatniej zmiany informacji 22 Imię i nazwisko osoby dokonującej wpisu do rejestru Objaśnienia: 1) Zgodne z krajowym rejestrem urzędowym podziału terytorialnego kraju, o którym mowa w ustawie z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591, z późn. zm.), zwanym dalej rejestrem TERYT. 2) Należy podać rodzaj gminy: miejska, wiejska, miejsko-wiejska, zgodnie z rejestrem TERYT. 3) Należy podać numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 4) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 6) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty azbestowo-cementowe faliste stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe wykonane środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z późn. zm.), po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, które nie zostały zabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 7) Ilość wyrobu należy podać w jednostce właściwej dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m, km). 8) Ilość odpadu należy podać w jednostce właściwej dla danego odpadu (kg). 9) Określony na podstawie oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, o której mowa w 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649, z późn. zm.).

Dziennik Ustaw 5 Poz. 1450 Lp. Dział 2. Informacje dotyczące PCB Nazwa i adres 1) posiadającego urządzenie lub substancję 2) zawierającą PCB Lokalizacja 3) urządzenia lub substancji 2) zawierającej PCB Nazwa 4) urządzenia lub substancji 2) zawierającej PCB Liczba Masa całego urządzeń 5) urządzenia 6) [Mg]* Całkowita masa urządzeń danego rodzaju [Mg]* Masa substancji 2) zawierającej PCB 7) [Mg]* Stan Planowana urządzenia 8) data usunięcia PCB 9) Data 10) usunięcia lub zastąpienia PCB inną substancją oraz nazwa i adres zleceniobiorcy * Z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. Objaśnienia: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Należy podać imię i nazwisko/nazwę przedsiębiorstwa wraz z dokładnym adresem zamieszkania/siedziby. Dotyczy olejów, smarów oraz innych substancji zanieczyszczonych PCB, w tym ich mieszanin. Należy precyzyjnie opisać dokładną lokalizację miejsca pod wskazanym w kolumnie 2 adresem, a w przypadku gdy adres wykorzystującego PCB jest inny niż lokalizacja urządzenia lub substancji zawierających PCB, należy wpisać również ten adres. Typ urządzenia, w tym: transformator, kondensator, silnik elektryczny, pompa próżniowa, magazynowany olej, smar bez dodatkowych symboli i oznaczeń. Należy wpisać liczbę urządzeń tego samego rodzaju i w tej samej lokalizacji. Jeżeli planowana jest tylko wymiana oleju należy podać wyłącznie masę oleju, a nie całego urządzenia. Dotyczy wyłącznie substancji zawierających PCB zgromadzonych poza urządzeniami. Należy wpisać właściwe określenie spośród następujących: działający, uszkodzony, magazynowany, przeznaczony do unieszkodliwienia. Należy wybrać rok nie późniejszy niż 2010. Należy podać datę w formacie RRRR-MM-DD.

Dziennik Ustaw 6 Poz. 1450 Lp. Dział 3. Informacje dotyczące substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska, innych niż azbest i PCB* Nazwa wyrobu zawierającego substancje stwarzające szczególne zagrożenie dla środowiska, inne niż azbest i PCB Lokalizacja wyrobu zawierającego substancje stwarzające szczególne zagrożenie dla środowiska Ilość Jednostka miary Uwagi Objaśnienie: * Określone w rozporządzeniu wydanym na podstawie upoważnienia zawartego w art. 160 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska. Osoba sporządzająca zestawienie:......... (imię i nazwisko) (stanowisko) (telefon służbowy) (faks służbowy) (e-mail służbowy) WÓJT (BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA) (imię i nazwisko, podpis, pieczątka wójta, burmistrza lub prezydenta miasta)