Wniosek o udzielenie dotacji celowej na dojflnansowanlft;voszt<św. inwestycji związanych.z ochroną środowiska, usuwania wyr hów'za;wiei<ajgey h: :

Transkrypt

1 Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego Poz. Hądy Gmin y l<aafcut z dnió 20):wjetnją r. Łaócnl;-dn!h WÓJT GMINY ŁAŃCUT Wniosek o udzielenie dotacji celowej na dojflnansowanlft;voszt<św. inwestycji związanych.z ochroną środowiska, usuwania wyr hów'za;wiei<ajgey h: : ązhe.stzterenugminy.łańcut;. I. DANE WNIOSKODAWCY: 1.Imię; i Nazwisko/nazwa podmiotu/ 2. Adres zameldowania/siedziby/ 3. Seria.iNrdowoduiosobistego 2. PESEL/NI)?/,,., : rf< ł«./^a«.ur.'»i..v? 4 ;.,;v;..;^;.,.v.:.,.;..;.,... ; 3. Telefon,.. II. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ BĘDĄ USUWANE WYROBY ZAWIERAJĄCE AZBEST: 1. Adres.nieruchomości, > l ( W I V W l (. u,.,»»...»«...! 2. "Nr ewidencyjny działki:,,... M.,,.,,. 3. Tytuł prawny władania nieruchomością; (wtasńosć, współwłasność, użytkowanie wieczyste, inne) 4. Przewidywana ilość usuwanego wyrobu m 2 /kg*

2 Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego Poz Ilość materiałów.zawierających az^est n kt'$j^zostaną-unie5zkc^liwioae, Wg. źródła ich pochodzenia: l.p. Wyroby zawierające azbest Ilość w m* 1. Pokrycie dachowe 2. Elewacje ścian 3. Zabudowa balkonów 4. Ogrodzenie 5. Inne (wymienić jakie): RAZEM: 1)1. Wnioskuję o udzielenie dotacji celowej na realizację inwestycji związanej z usuwaniem wyrobów zawierających azbest: (zaznaczyć właściwe X) D Demontażu, transportu i unieszkodliwieniu -wyrobów zawierających azbest O Zbieraniu, transportu i unieszkodliwieniu wyrobów zawierających azbest IV. Wnioskowana dotacja dotyczy nieruchomości związanej z prowadzeniem działalności gospodarczej: (zaznaczyć właściwe X) NIE TAK jeśli zaznaczono TAK to może stanowić ona pomoede minimis, a jej udzielenie następuje w zależności od zakresu prowadzonej działalności V. Wnioskowana dotacja dotyczy nieruchomości związanej z prowadzeniem działalności gospodarczej w rolnictwie : (zaznaczyć właściwe-x) NIE TAK jeśli zaznaczono TAK to może stanowić ona ppmpc.de minimis w rolnictwie VI. PRZEWIDYWĄNY.TERM1N REALIZACJI ZADANIA: ^ ^. Ą ^ ^ ^ W ^ ^.,.....,

3 Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego Poz Załączniki do Wniosku: 1. Informacja o wyrobach, zawierających azbestwg' wzoru określonego w Uchwale Rady Gromy o udzielenie dótaejr cftlówejria-usuwanifc wyrobów zavł^&5ąi^ohazttestztefenu Gminy Łańcut (pih^aiik^ia<z) 2. Oświadczenie o prawie dó dysponowania.nieruchomością Wg wzoru określonego w UchiwaleRady Gminy o udzie wiedotacji celowej na usuwanie wyrpb.ów.zawierających azbest z terenu Gminy Łańcut (załącznik, nr 3) 3. Pozwolenie ha budowę (rozbiórkę) lub potwierdzenie.przyjęcia zgłoszenia przez właściwy organ architektoniczno-budowlauy (starostę) w przypadku ubiegania się o demontaż wyrobów zawierających azbest * 4. Wraz z vi7rńąganymi. dokumentami o. których mowa vi. 4 Uchwały- Rady Gminy o. udzielenie: dotacji, celowej na.usuwanie \yyro.bów zawierająpych;azbe^tatęrenu, Gmmy.ŁailcuuWnipśkocTawca ubiegający się o pomoc de minimis obowiązany jest do przecłłożeniai: a) dokumentów j infpnjiacji określonych w Różpbrządzenju Rady Ministrów z ćuiia;29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc der minimis; b) wszystkich zaświadczeń o pomocy dp minimis. oraz pomocy de minimis w rolnictwie i w rybołówstwie, jakie Otrzymał w roku podatkowym, w którym ubiegacie 0 pomoc oraz W dwóch poprzednich latach, podatkowych lub oświadczeń o takiej pomocy w tym.okresie, albo oświadczenia a nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 5. Podmiot-ubiegający się~o pomoc de minimis w rolnictwie jest zobowiązany, do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: a) dokumentów i informacji-określonych w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 20l0'r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez.podmiot ubiegający się o pomóc de minimis; b) wszystkich: zaświadczeń o pomocy de miniińis'prąz pomocy de minimis w rolnictwie, i w rybołówstwie., 6 jakie otrzymał w roku, podatkowym, vv którym ubiega/się o pomoc oraz.w.dwóch poprzednich; latach podatkowych lub oświadczeń o takiej pomocy w tym Okresie, albo oświadczenia nieotrzymaniu takiej pomocy w tyin okresie. Oświadczam/-y, że: 1. Zapoznałam (etrt) się z treścią i akceptuję zasady przyznawania dotacji- cel owej na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych zochroną środowiska - uśuwania.wyrobów zawierających azbest pochodzących z terenu Gminy Łańcut. _ 2rPotiane^e.Wmo^fcu^ Łańcut, a ich demontaż został/zostanie wykonany zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Zobowiązuję się umożliwić demontaż wyrobów zawierających azbest oraz odbiór odpadów zawierająoych azbest przez firmę wskazaną przez Dotującego w ustalonym terminie. * Niepotrzebne skreślić (data i podpis Wnioskodawcy)

4 Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego -7- Poz INFO Załącznik Nr 2 <miachwarynrxvli/135/ló Rady Gminy Łańcut z dn»20iwietoia 2016r. (opracowana na podstawie arł 163 ust. 1 ustawy z daia27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (j.t. Dz. U. z 2013 r. poz z poźn. zm) oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub wrządzeń. w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (DzJJ. z 2011 r. Nr 8 poz.31) 1. "Nazwa miejsca/urzadzenta/insralacji. adres"^ Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko łub uazwa i adres: 2. Rodzaj zabudowy 3^ 3. "Numer działki ewidencyjnej 45 : 4. "Numer obrębu ewidencyjnego' 5. "Nazwa, rodzaj wyrobu 5 *: 7. Hość posiadanych wyrobów^: 8. Stopień pilności 75 : 9. Zaznaczenie miej sca występowania wyrobów 8 *: a) nazwa i numer dokumentu: b) data ostatniej aktualizacji: 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów. 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających aszbest przekazanych do \uiieszkodliwienia9 Data. (podpis) 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % łub więcej azbestu, 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy, budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniurodzajuwyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i zjącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe śiodkaioi zawierającymi w swoim składzie azbest,. wyroby cierneazbestowo-kanczukowe, ; przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestów, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych. papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wej ściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 199"? r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 c o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewynńenione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Rość uyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu 0rg. m 3, zn\ mb., km). 7) Według "Oceny stanu i nrożłiwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określanej vt załączniku nr I do rozporządzenia lvlinistra Gospodarki. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie Sposobów i viaiunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest 0)z- U. Nr 71, poz 649 oraz z 2010 r. NT 162, poz. 1089)i S) Nie dotyczy osób Szycznych niebędących przetóębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

5 Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego Poz Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XVH7135/lÓ Rady Gminy Lancet z dnia 20 kwietnia 201ÓT. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym do dysponowania nieruchomością la, niżej podpisaary(a) l) (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o dotację albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imienin osoby prawnej ubiegające) się o dotację) leghynnn'ący(a) się (numer dowodu osobistego łub innego ddeumeata otwierającego tożsamosć i nazwa organu wydającego) urodzony(a) w _ (data) (miejsce) zamieszka]y(a) (adres) oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania niernchomością oznaczoną w ewidencji gruntowi budynków jako działka nr.. w obrębie ewidencyjnym. w jednostce Ewidencyjnej Gminy Łańcut wynikające z tytułu: (nazwa miejscowości) 1) własności, 2) współwłasności (wskazanie współwłaścicieli imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę-wszystkich współwłaścicieli, 3) użytkowania wieczystego 4) trwałego zarządu 2 )... 5) ograniczonego prawa rzeczowego 1 ' '. 6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie, do wykonywania robót i obiektów budowlanych^1 wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania m"emdiomością 3J 7) (inne) Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia do reprezentowania osoby prawnej _ upoważniające mnie do złożenia (nazwa i adres osoby prawnej) oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania niemchamością w imieniu osoby prawnej. Pemomocnictwo przedstawiam w załączeniu.'*' (miejscowość, dała) Podpiś/y/ i pieczęcie osób upoważnionych do podpisania umowy o dotację Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie prazichdane. ^Należy wskazać wlaścicieh niejuchomości. - t ^Nałeży wskazać dokument z którego wynika rynd docbysponowaniameiuchomością... ^* Dotyczy wyłącznie osób posiadaj ących pełnomocnictwo doreprezentowania osób prawnych.