Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz OFERTA (pieczęć Dostawcy) Zamawiający: Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. Oddział we Wrocławiu ul. Gazowa 3 50-513 Wrocław Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia niepublicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie robót budowlano - montażowych dla zadania pn.: Wykonanie rewizji wewnętrznych zbiorników ciśnieniowych zainstalowanych na tłoczniach Krzywa i Jeleniów I numer postępowania:.. my niżej podpisani: Dostawca 1... adres ul....... kod.. miasto... kraj nr telefonów... nr faksu... adres email:.. NIP..., REGON... Dostawca 2*... adres ul....... kod.. miasto... kraj nr telefonów... nr faksu... adres email:.. NIP..., REGON... Pełnomocnik* do reprezentowania Dostawców ubiegających się wspólnie o udzielenie Zamówienia Niepublicznego (Lider Konsorcjum)... adres ul....... kod.. miasto... kraj nr telefonów... nr faksu... adres email:.. NIP..., REGON... * wypełniają jedynie Dostawcy wspólne ubiegający się o udzielenie Zamówienia Niepublicznego (spółki cywilne lub konsorcja) Wrocław 2016 r. 1
1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu Zamówienia Niepublicznego zgodnie z treścią SIWZ. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami Postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, że: a) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, b) posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, c) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 4. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu Zamówienia Niepublicznego za kwotę: cena netto za całość Zamówienia:... PLN (słownie:...) + VAT...%... PLN (słownie:...) cena brutto za całość Zamówienia**...PLN (słownie:...) w tym: a) cena netto za wykonanie I etapu prac zbiorniki zainstalowane w obrębie agregatu K032 (7 szt.):.. PLN (słownie:.... ) + VAT...%... PLN (słownie:...) cena brutto:... PLN (słownie:...) b) cena netto za wykonanie II etapu prac:. PLN (słownie: ) + VAT...%... PLN (słownie:...) cena brutto:... PLN (słownie:...) w tym za: i. zbiorniki zainstalowane w obrębie agregatu K033 (7 szt.): cena netto:... PLN (słownie: ) ii. filtroseparatory TG Krzywa (4 + 1 szt.): cena netto:. PLN (słownie: ) c) cena netto za wykonanie III etapu prac:. PLN (słowie:...) + VAT...%... PLN (słownie:...) cena brutto:... PLN (słownie:...) w tym za: i. zbiorniki zainstalowane w obrębie agregatów J031 i J032 (14 szt.): cena netto:. PLN (słownie złotych: ) ii. filtroseparatory TG Jeleniów (3 szt.): cena netto:. PLN (słownie złotych: ) Wrocław 2016 r. 2
5. OŚWIADCZAMY, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania Zamówienia Niepublicznego realizacji przyszłego świadczenia umownego. 6. Zamówienie zrealizujemy: sami* /przy udziale podwykonawców, którym zostanie powierzona następująca część zamówienia*:...... 7. OŚWIADCZAMY, że w przypadku gdy realizacja prac będzie wymagała udziału Podwykonawców, będziemy w pełni odpowiedzialni za działania lub uchybienia każdego Podwykonawcy. 8. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią Kodeksu Postępowania dla Dostawców i zobowiązujemy się do stosowania zaleceń w niej zawartych w trakcie realizacji postanowień umowy. 9. OŚWIADCZAMY, iż za wyjątkiem informacji zawartych w ofercie na stronach nr od do, oraz w dokumentach złożonych wraz z ofertą, na stronach nr od do * - niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 10. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 11. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni licząc od terminu składania ofert. 12. OFERTĘ niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach. 13. W ZAŁĄCZENIU do oferty przedkładamy komplet nw. dokumentów: a) Oświadczenie Dostawcy Załącznik nr 1 b) Wykaz zadań Załącznik nr 2 c) Potencjał kadrowy Załącznik nr 3 d). dnia r. (pieczęć i podpis Dostawcy) *niepotrzebne skreślić. **cena brutto za całość Zamówienia liczona jako wartość netto za całość Zamówienia powiększona o VAT Wrocław 2016 r. 3
ZAŁĄCZNIK NR 1 do formularza OFERTA - Oświadczenie Dostawcy (nazwa/firma Dostawcy)... OŚWIADCZENIE... (adres) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia niepublicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zadania pn.: Wykonanie rewizji wewnętrznych zbiorników ciśnieniowych zainstalowanych na tłoczniach Krzywa i Jeleniów I numer postępowania: Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia zgodnie z ust. 1 Rozdział VII SIWZ.. dn.... podpis/y przedstawiciela/i firmy upoważnionego/ych do reprezentowania oferenta (pieczątka imienna lub czytelny podpis) 1
ZAŁĄCZNIK NR 2 do formularza OFERTA - Wykaz zadań WYKAZ ZADAŃ (pieczęć Wykonawcy) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia niepublicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zadania pn.: Wykonanie rewizji wewnętrznych zbiorników ciśnieniowych zainstalowanych na tłoczniach Krzywa i Jeleniów I. numer postępowania:. OŚWIADCZAMY, iż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie, zrealizowaliśmy następujące zamówienia określone w rozdz. VIII ust. 1 pkt b) tiret i) SIWZ): Lp. Przedmiot zamówienia Termin realizacji Rozpoczęcie Zakończenie [dd/mm/rrrr] [dd/mm/rrrrr] Odbiorca (nazwa, adres) 1. 2. UWAGA: Do każdego zamówienia wymienionego w wykazie należy dołączyć odpowiednio referencje. dnia 2016 r... (podpis przedstawiciela/i firmy Upoważnionego/ych do reprezentowania oferenta (pieczątka imienna lub czytelny podpis) Wrocław, 2016 r.
ZAŁĄCZNIK NR 3 do formularza OFERTA Potencjał Kadrowy (pieczęć Wykonawcy) POTENCJAŁ KADROWY Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia niepublicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zadania pn.: Wykonanie rewizji wewnętrznych zbiorników ciśnieniowych zainstalowanych na tłoczniach Krzywa i Jeleniów I numer postępowania:. OŚWIADCZAMY, iż dysponujemy następującymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, zgodnie z rozdziałem VIII. ust. 1 lit. b tieret i) SIWZ tj.: dysponują osobami, które będą uczestniczyć w wykonaniu Zamówienia Niepublicznego, posiadającymi aktualne świadectwa kwalifikacyjne (uprawnienia energetyczne) Grupa 3 pkt. 5, 7, 8, 10 na stanowiskach eksploatacji E 1 osoba i na stanowiskach dozoru D - 2 osoby. Zamawiający dopuszcza możliwość łączenia funkcji na stanowiskach eksploatacji i dozoru. Termin Lp. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia (zakres, numer) obowiązywania świadectwa kwalifikacyjnego 1. 2. 3. UWAGA: Dla każdej osoby wymienionej w wykazie należy dołączyć odpowiednio świadectwo kwalifikacji. dnia 2016 r... (podpis przedstawiciela/i firmy Upoważnionego/ych do reprezentowania oferenta (pieczątka imienna lub czytelny podpis) Wrocław, 2016 r.