WZÓR ROCZNE SPRAWOZDANIE O WYSOKOŚCI NALEŻNEJ OPŁATY PRODUKTOWEJ DLA SPRZĘTU I. DANE PRZEDSIĘBIORCY Numer rejestrowy 1) za... rok SYMBOL: OŚ - SEE 1 ADRESAT: GŁÓWNY INSPEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA Firma przedsiębiorcy Oznaczenie siedziby i adres Województwo Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu NIP 2) REGON 2)
II. WYSOKOŚĆ NALEŻNEJ OPŁATY PRODUKTOWEJ ZA NIEOSIĄGNIĘCIE WYMAGANEGO POZIOMU ZBIERANIA Numer i nazwa grupy sprzętu 3) Numer i nazwa rodzaju sprzętu 4) Zużyty sprzęt pochodzący z innych źródeł niż gospodarstwa domowe Osiągnięty poziom Osiągnięty 5), 6) zbierania Zużyty sprzęt pochodzący z gospodarstw domowych 7) poziom Wymagany 5), 7), 8) zbierania poziom zbierania 9) Wysokość należnej opłaty produktowej z tytułu nieosiągnięcia poziomu zbierania 10) [%] [%] [zł] 1 2 3 4 5 6 NALEŻNA OPŁATA PRODUKTOWA 11), 12)
III. WYSOKOŚĆ NALEŻNEJ OPŁATY PRODUKTOWEJ ZA NIEOSIĄGNIĘCIE WYMAGANEGO POZIOMU ODZYSKU I RECYKLINGU Osiągnięty poziom Wymagany poziom Wysokość należnej opłaty produktowej z tytułu nieosiągnięcia poziomu odzysku 10) Numer i nazwa grupy sprzętu 3) Numer i nazwa rodzaju sprzętu 4) sk zyod u 5), 13) recykli 5), 13) ngu odzysk u 14) recykli ngu 14) [%] [zł] Wysokość należnej opłaty produktowej z tytułu nieosiągnięcia poziomu recyklingu 10) 1 2 3 4 5 6 7 8 12), 15) NALEŻNA OPŁATA PRODUKTOWA IV. SUMA NALEŻNEJ OPŁATY PRODUKTOWEJ 12), 16) V. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ SPRAWOZDANIE Imię Nazwisko Telefon służbowy 2) Faks służbowy 2) E-mail służbowy 2)
Data Podpis 17) i pieczątka 2), 17) przedsiębiorcy
Objaśnienia: 1) Podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495, z 2008 r. Nr 223, poz. 1464 oraz z 2009 r. Nr 79, poz. 666). 2) O ile posiada. 3) Podać numer i nazwę grupy sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym 4) Podać numer i nazwę rodzaju sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym 5) Z dokładnością do jednego procenta. Mzi 6) Oblicza się zgodnie ze wzorem x100%, gdzie Mzi oznacza masę zebranego zużytego sprzętu Mwi pochodzącego od użytkowników innych niż gospodarstwa domowe przekazanego do zakładu przetwarzania, Mwi oznacza masę sprzętu innego niż przeznaczony dla gospodarstw domowych wprowadzonego do obrotu na terytorium kraju w poprzednim roku kalendarzowym, a w przypadku wprowadzającego sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych rozpoczynającego działalność w danym roku kalendarzowym masę sprzętu wprowadzonego do obrotu na terytorium kraju w tym roku kalendarzowym, liczoną w kilogramach. Poziom zbierania należy liczyć w podziale na poszczególne grupy sprzętu, z wyjątkiem grupy 5, dla której poziom zbierania liczy się łącznie dla rodzajów 2-5, odrębnie dla rodzaju 1 oraz odrębnie dla rodzaju 6. 7) Zgodnie z art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym za zużyty sprzęt pochodzący z gospodarstw domowych uznaje się również zużyty sprzęt pochodzący z innych źródeł, który ze względu na charakter i ilość jest podobny do zużytego sprzętu pochodzącego z gospodarstw domowych. Mzg 8) Oblicza się zgodnie ze wzorem x100%, gdzie Mzg oznacza masę zebranego zużytego sprzętu Mwg pochodzącego z gospodarstw domowych przekazanego do zakładu przetwarzania, Mwg oznacza masę sprzętu przeznaczonego dla gospodarstw domowych wprowadzonego do obrotu na terytorium kraju w poprzednim roku kalendarzowym, a w przypadku wprowadzającego sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych rozpoczynającego działalność w danym roku kalendarzowym masę sprzętu wprowadzonego do obrotu na terytorium kraju w tym roku kalendarzowym, liczoną w kilogramach. Poziom zbierania należy liczyć w podziale na poszczególne grupy sprzętu, z wyjątkiem grupy 5, dla której poziom zbierania liczy się łącznie dla rodzajów 2-5 oraz odrębnie dla rodzaju 6. 9) Podać poziomy zbierania określone przez ministra właściwego do spraw środowiska na podstawie art. 27a ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym 10) Oblicza się zgodnie z art. 65 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym 11) Podać sumę wartości z wierszy kolumny nr 6. 12) Zgodnie z art. 68 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym należna opłata produktowa jest wpłacana do dnia 31 marca roku kalendarzowego następującego po roku, którego opłata dotyczy na odrębny rachunek bankowy wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej. 13) Oblicza się zgodnie ze wzorem określonym przez ministra właściwego do spraw środowiska na podstawie art. 30 ust. 6 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym 14) Podać wartości zgodnie z art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym 15) Podać sumę wartości z wierszy kolumny nr 7 i 8. 16) Podać sumę z należnych opłat produktowych za nieosiągnięcie wymaganego poziomu zbierania, odzysku i recyklingu z działów II oraz III. 17) Dotyczy formy pisemnej sprawozdania.