Formularz zgłoszeniowy do Projektu

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy do Projektu Kształcenie bez granic

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z DEKLARACJĄ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z DEKLARACJĄ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

I. Dane uczestnika/uczestniczki projektu PESEL. obszar kod pocztowy poczta miejski wiejski. powiat województwo kraj

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do uczestnictwa w projekcie pt. Sprawne Biuro Karier twoim przewodnikiem po rynku pracy

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Nowoczesna szkoła przepustką do kariery

Zarządzenie Nr 3544/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 07 września 2017r.

I. Dane uczestników: uczestnik indywidualny/pracownik lub przedstawiciel instytucji lub podmiotu* Szkoły biorące udział w projekcie:

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie:

ANKIETA REKRUTACYJNA UCZNIÓW DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZNIA/UCZENNICY I. INFORMACJE PODSTAWOWE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

ANKIETA REKRUTACYJNA UCZNIÓW DO PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Gimnazjum w Bodzentynie szkoła z pasją

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Aktywność popłaca

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU "Młodzież NEET - kreatywna i aktywna" nr POWR /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

FORMULARZ REKRUTACYJNY

PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

ANKIETA REKRUTACYJNA

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL. 4. Data urodzenia

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszenia ucznia na praktykę lub staż

Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM nr wniosku WND-POWER /17. Informacje wypełniane przez Beneficjenta

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Klucz do sukcesu

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU POWIAT STALOWOWOLSKI STAWIA NA ZAWODOWCÓW DLA UCZNIÓW/UCZENNIC Z CENTRUM EDUKACJI ZAWODOWEJ W STALOWEJ WOLI

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Miejsce Aktywnych Mieszkańców, nr POWR /17

ANKIETA REKRUTACYJNA

1. DANE PERSONALNE KANDYDATA

WSPARCIE OSOBY NIESAMODZIELNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Uwaga: Należy wypełniać tylko białe pola. Uniwersytet Opolski

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU POWIAT STALOWOWOLSKI STAWIA NA ZAWODOWCÓW DLA ZESPOŁU SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH NR 3 IM

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie:

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OPIEKUN FAKTYCZNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Data i godzina wpływu Formularza do biura projektu: Kod ewidencyjny: Czytelny podpis (wypełnia Beneficjent)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

ZGODA RODZICA/ PRAWNEGO OPIEKUNA NA UCZESTNICTWO W PROJEKCIE Uniwersytet uczniowski szansą na lepszą przyszłość. Ja, niżej podpisana/-y

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY do udziału w projekcie Słoneczna jesień życia numer RPPK /17

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU Senior pod ochroną usługi opiekuńcze dla chorych z otępieniem

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU. Florystyka szansą na sukces zawodowy kobiet z województwa mazowieckiego

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / UCZEŃ

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

Data Urodzenia. Nr budynku. Nr lokalu. Szkoły biorące udział w projekcie:

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Nowe kwalifikacje szansą na rynku pracy woj. zachodniopomorskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU TAK. brak.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU POWIAT STALOWOWOLSKI STAWIA NA ZAWODOWCÓW DLA NAUCZYCIELI/NAUCZYCIELEK CENTRUM EDUKACJI ZAWODOWEJ W STALOWEJ WOLI

Programujemy swoją przyszłość

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. deklaruję chęć udziału w projekcie

Data Urodzenia. Nr budynku. Nr lokalu. Szkoły biorące udział w projekcie:

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

Dane uczestnika. Nazwisko: PESEL:. Dane kontaktowe- Oświadczenie o miejscu zamieszkania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do projektu Rehabilitacja kardiologiczna u Bonifratrów. Dane uczestniczki/uczestnika: Kobieta Mężczyzna

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Klucz do lepszej edukacji wsparcie szkół podstawowych w gminie Bodzentyn

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i zasad uczestnictwa w Projekcie Formularz zgłoszeniowy do Projektu Szkoły równych szans w Gminie Stoczek Łukowski Program Operacyjny RPOWL na lata 2014-2020 Priorytet 12 Edukacja, kwalifikacje i kompetencje Działanie 12.2 Kształcenie ogólne Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data i godz. wpływu kompletu dokumentów 1 :.... Podpis osoby przyjmującej dokumenty 1 : wypełnia osoba przyjmująca dokumenty 1 Zaleca się wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie NIEBIESKIM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI. Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych (pola do wyboru) należy zaznaczyć symbolem X we właściwym polu. I. DANE OSOBOWE DZIECKA* Imię/Imiona: Nazwisko:. PESEL: Wiek w chwili przystąpienia do projektu.. Płeć: K M Data urodzenia:... Wykształcenie: podstawowe gimnazjalne

II. DANE KONTAKTOWE 1. Miejsce zamieszkania: Kraj... Województwo:.. Powiat:.. Gmina:.. Miejscowość:.. Kod pocztowy:.... Ulica:. (jeżeli miejsce zamieszkania nie posiada nazwy ulicy, proszę podać nazwę miejscowości) Nr budynku:.. Nr lokalu:. Telefon kontaktowy rodzica Adres e-mail:.. Obszar zamieszkania według stopnia urbanizacji (DEGURBA): tereny gęsto zaludnione [miasta, centra miejskie, obszary miejskie, w tym: Chełm, Zamość, Lublin] tereny pośrednie [miasta, przedmieścia, w tym: Międzyrzec Podlaski, Terespol, Radzyń Podlaski, Włodawa, Biała Podlaska, Biłgoraj, Hrubieszów, Krasnystaw, Tomaszów Lubelski, Szczebrzeszyn, Lubartów, Konopnica, Łęczna, Świdnik, Janów Lubelski, Kraśnik, Łuków, Puławy, Dęblin] tereny słabo zaludnione [wiejskie, w tym pozostałe gminy województwa lubelskiego] III. STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU (należy wybrać pasujące odpowiedzi) 1. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia. Tak Nie Odmawiam podania informacji 2. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań. Tak Nie 3. Osoba z niepełnosprawnościami. Tak Nie Odmawiam podania informacji 4. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, Tak Nie w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu. Tak Nie 5. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu. Tak Nie 6. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej). Tak Nie Odmawiam podania informacji

IV. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKACYJNYCH Szkoła do której uczęszcza uczeń:.. Podpis rodzica/opiekuna prawnego V. OŚWIADCZENIA Uczeń/uczennica jest osobą niepełnosprawną Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia TAK NIE Uczeń/uczennica posiada aktualna opinię poradni psychologiczno - pedagogicznej TAK NIE Uczeń/uczennica pochodzi z rodziny o niskich dochodach (dochód poniżej 514 zł na osobę) TAK NIE Uczeń/uczennica posiada zdiagnozowane trudności w nauce wymagające wsparcia TAK NIE Uczeń/uczennica posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE W przypadku osób z niepełnosprawnością, proszę określić specjalne wymagania związane z udziałem w Projekcie........... VI. OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie Szkoły równych szans w Gminie Stoczek Łukowski! zawartymi w Regulaminie rekrutacji i zasadach uczestnictwa w Projekcie, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w Projekcie określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (RPOWL na lata 2014-2020). 3. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w badaniach ankietowych i ewaluacyjnych, które będą ewentualnie prowadzone w ramach projektu, 4. Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej). 5. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez Gminę Stoczek Łukowski dla potrzeb monitoringu, ewaluacji i promocji projektu. Jednocześnie oświadcza, że zostałem/am poinformowany/a o celu wykorzystania wizerunku. 6. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym. 7. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.. miejscowość i data. czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego VII. JESTEM ZAINTERESOWANA/ZAINTERESOWANY UDZIAŁEM mojego dziecka w następujących zajęciach: 1. Szkoła Podstawowa w Kamionce język angielski

koło przyrodnicze zajęcia z informatyki d)doradztwo edukacyjno-zawodowe oraz pomoc psychologiczno pedagogiczna 2. Szkoła Podstawowa w Kisielsku język angielski przyroda zajęcia rozwijające przyroda zajęcia rozwijające język angielski zajęcia z informatyki z elementami programowania 3. Szkoła Podstawowa w Starych Kobiałkach kształcenie zintegrowane (matematyka i przyroda)

język angielski zajęcia rozwijające język angielski koło z języka angielskiego koło przyrodnicze zajęcia "Multimedia nowoczesną formą komunikacji" zajęcia korekcyjno - kompensacyjne warsztaty z psychologiem zajęcia rewalidacyjne 4. Szkoła Podstawowa i Gimnazjum w Starej Prawdzie Szkoła Podstawowa język angielski zajęcia rozwijające język angielski koło przyrodnicze koło informatyczne

koło informatyczne z elementami programowania zajęcia korekcyjno - kompensacyjne zajęcia psychoedukacyjne warsztaty z psychologiem: "Motywowanie do nauki" Gimnazjum koło języka angielskiego koło turystyczno - krajoznawcze koło biologiczno - chemiczne laboratorium z fizyki koło informatyczne zajęcia korekcyjno - kompensacyjne zajęcia psychoedukacyjne warsztaty z psychologiem: "Motywowanie do nauki" 5. Szkoła Podstawowa i Gimnazjum w Starej Róży Szkoła Podstawowa

język angielski kształcenie zintegrowane (matematyka i przyroda) przyroda geografia/chemia/fizyka/biologia język rosyjski zajęcia rozwijające język angielski zajęcia rozwijające przyrodnicze zajęcia korekcyjno - kompensacyjne zajęcia socjotechnika warsztaty z psychologiem: "Techniki efektywnego uczenia się" konsultacje psychologiczne Gimnazjum język angielski zajęcia rozwijające matematyczno - przyrodnicze zajęcia rozwijające z języka angielskiego zajęcia rozwijające z języka rosyjskiego

zajęcia z informatyki z elementami programowania zajęcia dydaktyczno - wyrównawcze - przedmioty przyrodnicze zajęcia dydaktyczno - wyrównawcze - matematyka konsultacje psychologiczne konsultacje - doradztwo zawodowe, warsztaty z psychologiem: "Techniki efektywnego uczenia się" spotkanie z przedstawicielem PUP 6. Szkoła Podstawowa i Gimnazjum w Szyszkach Szkoła Podstawowa matematyczno - przyrodnicze zajęcia rozwijające matematyczno - przyrodnicze koło język angielski zajęcia z informatyczne warsztaty z psychologiem: "Techniki efektywnego uczenia się" Gimnazjum

biologiczno - chemiczne zajęcia rozwijające z języka angielskiego zajęcia rozwijające z fizyki zajęcia rozwijające z geografii. miejscowość i data. czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego WYPEŁNIA wychowawca klasy Rekomendacja wychowawcy dla ucznia/uczennicy, który/która zadeklarował/a swoje uczestnictwo w projekcie, uwzględniająca rozmowę z rodzicem (gdzie 1- niska potrzeba udziału w zajęciach, 3 wysoka potrzeba udziału w zajęciach): 1 2 3...... Data i podpis wychowawcy WYPEŁNIA KIEROWNIK PROJEKTU 1. Uczeń/uczennica posiada orzeczenie o niepełnosprawności (tak 5 pkt., nie 0 pkt.) tak 2. Uczeń/uczennica posiada aktualna opinię poradni psychologiczno pedagogicznej (tak 2 pkt., nie 0 pkt.) tak 3. Uczeń/uczennica pochodzi z rodziny o niskich dochodach (dochód do 514 zł. netto na osobę (tak 2 pkt., nie 0 pkt.)

tak 4. Uczeń/uczennica posiada zdiagnozowane trudności w nauce wymagające wsparcia (tak 2 pkt., nie 0 pkt.) tak 5. Uczeń/uczennica posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (tak 2 pkt., nie 0 pkt.) tak Zgodnie z regulaminem rekrutacji kandydat został przyjęty: tak Liczba uzyskanych punktów: Data i podpis kierownika projektu