Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu numer RPLD.02.02.02-IP.02-10-002/15 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Numer naboru RPLD.02.02.02-IP.02-10-002/15 Data wpływu wniosku Numer wniosku Instytucja ogłaszająca konkurs INSTYTUCJA POŚREDNICZĄCA CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY 1
A.1 PROGRAM OPERACYJNY A. OGÓLNE INFORMACJE O PROJEKCIE REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA LATA 2014-2020 A.2 OŚ PRIORYTETOWA II. INNOWACYJNA I KONKURENCYJNA GOSPODARKA A.3 DZIAŁANIE II.2 INTERNACJONALIZACJA PRZEDSIĘBIORSTW A.4 PODDZIAŁANIE II.2.2 PROMOCJA GOSPODARCZA REGIONU A.5 TYTUŁ PROJEKTU A.6 KRÓTKI OPIS PROJEKTU (DO 2 000 ZNAKÓW) A.7 OKRES REALIZACJI PROJEKTU Data rozpoczęcia prac przygotowawczych RRRR-MM-DD Data rozpoczęcia realizacji projektu RRRR-MM-DD Data zakończenia realizacji projektu RRRR-MM-DD A.8 RODZAJ PROJEKTU Konkursowy A.9 POMOC PUBLICZNA (CZY PROJEKT PODLEGA ZASADOM POMOCY PUBLICZNEJ TJ. CZY UDZIELENIE WSPARCIA SPEŁNIAŁOBY PRZESŁANKI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 107 UST. 1 TRAKTATU O FUNKCJONOWANIU UNII EUROPEJSKIEJ) Bez pomocy publicznej Pomoc publiczna Pomoc de minimis A.10 PARTNERSTWO PUBLICZNO - PRYWATNE Tak Nie 2
A.11 GRUPA PROJEKTÓW Tak Nie A.12 POWIĄZANIE ZE STRATEGIAMI (JEŚLI DOTYCZY) A.13 PROJEKT PARTNERSKI Tak Nie A.14 INSTRUMENTY FINANSOWE Tak Nie A.15 DUŻY PROJEKT Tak Nie A.16 PROJEKT GENERUJĄCY DOCHÓD Tak Nie A.17 KLASYFIKACJA PROJEKTU: Kod, Nazwa ZAKRES INTERWENCJI (DOMINUJĄCY) ZAKRES INTERWENCJI (UZUPEŁNIAJĄCY) A.18 FORMA FINANSOWANIA Dotacja bezzwrotna A.19 PKD DOTYCZĄCE ZAKRESU PROJEKTU A.20 TYP OBSZARU REALIZACJI A.21 MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ A.22 WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA Obszar miejski Obszar wiejski Wartość ogółem Wydatki kwalifikowalne Wnioskowane dofinansowanie Wkład UE % dofinansowania 3
B. WNIOSKODAWCA B.1 DANE WNIOSKODAWCY NAZWA WNIOSKODAWCY FORMA PRAWNA WNIOSKODAWCY FORMA WŁASNOŚCI PKD NIP REGON ADRES SIEDZIBY: - POWIAT - GMINA - MIEJSCOWOŚĆ - KOD POCZTOWY - ULICA - NR BUDYNKU - NR LOKALU TELEFON FAKS POCZTA ELEKTRONICZNA ADRES DO KORESPONDENCJI (WYPEŁNIĆ, JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI NIE JEST TOŻSAMY Z ADRESEM SIEDZIBY WNIOSKODAWCY) MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA PODATKU VAT Tak Nie Częściowo UZASADNIENIE DLA KWALIFIKOWALNOŚCI VAT B.2 OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTÓW W SPRAWACH PROJEKTU IMIĘ I NAZWISKO TELEFON FAKS POCZTA ELEKTRONICZNA 4
B.3 PARTNERZY Nie dotyczy NAZWA PODMIOTU FORMA PRAWNA FORMA WŁASNOŚCI PKD NIP REGON ADRES SIEDZIBY: - POWIAT - GMINA - MIEJSCOWOŚĆ - KOD POCZTOWY - ULICA - NR BUDYNKU - NR LOKALU TELEFON FAKS POCZTA ELEKTRONICZNA MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA PODATKU VAT Tak Nie Częściowo UZASADNIENIE DLA KWALIFIKOWALNOŚCI VAT B.4 PODMIOT UPOWAŻNIONY PRZEZ WNIOSKODAWCĘ DO PONOSZENIA WYDATKÓW W RAMACH PROJEKTU Nie dotyczy NAZWA PODMIOTU NIP REGON ADRES SIEDZIBY: - WOJEWÓDZTWO - POWIAT - GMINA - MIEJSCOWOŚĆ - KOD POCZTOWY 5
- ULICA - NR BUDYNKU - NR LOKALU TELEFON FAKS POCZTA ELEKTRONICZNA FORMA PRAWNA FORMA WŁASNOŚCI MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA PODATKU VAT Tak Nie Częściowo UZASADNIENIE DLA KWALIFIKOWALNOŚCI VAT C. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI C.1 ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKĄ ZRÓWNOWAŻONEGO ROZWOJU Pozytywny Neutralny UZASADNIENIE: C.2 ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKĄ RÓWNYCH SZANS KOBIET I MĘŻCZYZN Pozytywny Neutralny UZASADNIENIE: C.3 ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKĄ RÓWNOŚCI SZANS I NIEDYSKRYMINACJI, W TYM DOSTĘPNOŚCI DLA OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI Pozytywny Neutralny UZASADNIENIE: 6
D. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU D.1 OPIS PROJEKTU D.2 CEL I UZASADNIENIE PROJEKTU D.3 SPECJALIZACJA REGIONALNA D.4 UZASADNIENIE WYBORU SPECJALIZACJI REGIONALNEJ D.5 ZADANIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU Zadanie ZADANIE 1 ZADANIE 2 ZADANIE 3 (..) Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/ czas działania/ podmiot działania 7
D.6 MIEJSCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY NA TERENIE OBSZARÓW STRATEGICZNEJ INTERWENCJI (OSI) D.7 POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY I ZARZĄDZANIE PROJEKTEM E.1 WSKAŹNIKI KLUCZOWE E. WSKAŹNIKI Nazwa wskaźnika Jednostka miary WSKAŹNIKI PRODUKTU Wartości bazowe Wartości docelowe Wartość w roku 2018 Rok 2015 Rok Rok 2018 Liczba wspartych przedsięwzięć informacyjno-promocyjnych o charakterze międzynarodowym SZT. 0 WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartości bazowe Wartości docelowe Wartość w roku 2018 Rok 2015 Rok Rok 2018 0 E.2 WSKAŹNIKI SPECYFICZNE DLA PROGRAMU Nazwa wskaźnika Jednostka miary WSKAŹNIKI PRODUKTU Wartości bazowe Wartości docelowe Wartość w roku 2018 Rok 2015 Rok. Rok 2018 Nazwa wskaźnika WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO Jednostka miary Wartości bazowe Wartości docelowe Wartość w roku 2018 Rok 2015 Rok.. Rok 2018 0 E.3 WSKAŹNIKI SPECYFICZNE DLA PROJEKTU Nazwa wskaźnika Jednostka miary WSKAŹNIKI PRODUKTU Wartości bazowe Wartości docelowe Wartość w roku 2018 Rok 2015 Rok.. Rok 2018 Nazwa wskaźnika WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO Jednostka miary Wartości bazowe Wartości docelowe Wartość w roku 2018 Rok 2015 Rok.. Rok 2018 0 8
F. ZAKRES RZECZOWO-FINANSOWY PROJEKTU F.1 WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE Kategoria kosztów Nazwa kosztu Wartość ogółem (w PLN) Wydatki kwalifikowalne (PLN) Dofinansowanie Ogółem (w PLN) w tym VAT (w PLN) (PLN) % Zadanie 1 (nazwa zadania) Suma - Zadanie 2 (nazwa zadania) Suma - Zadanie 3 (nazwa zadania) Suma - Zadanie 4 (nazwa zadania) Suma - Ogółem wydatki rzeczywiście ponoszone F.2 WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO Nie dotyczy 9
F.3 OPIS I UZASADNIENIE DLA KOSZTÓW KATEGORIA KOSZTÓW OPIS I UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI PONIESIENIA KOSZTÓW 10
F.4 ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ŚRODKI NA REALIZACJĘ PROJEKTU KWOTA WYDATKÓW (W PLN) OGÓŁEM KWALIFIKOWALNYCH NIEKWALIFIKOWALNYCH Środki wspólnotowe Krajowe środki publiczne, w tym: Prywatne budżet państwa budżet jednostek samorządu terytorialnego inne krajowe środki publiczne w tym EBI Suma F.5 PROJEKT GENERUJĄCY DOCHÓD Luka w finansowaniu (%) Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu Wartość generowanego dochodu Projekt generujący dochód, dla którego nie można obiektywnie określić przychodu z wyprzedzeniem Nie dotyczy F.6 FINANSOWANIE PROJEKTU W SYSTEMIE ZALICZKOWYM REALIZACJA PROJEKTU W SYSTEMIE ZALICZKOWYM Tak Nie WNIOSKOWANA KWOTA ZALICZKI (W PLN) 11
G. PROMOCJA PROJEKTU KONCEPCJA PROMOCJI W ZALEŻNOŚCI OD REALIZOWANEGO PROJEKTU Wkład publiczny w projekcie jest równy lub mniejszy niż 500 tys. euro Wkład publiczny przekracza 500 tys. euro oraz projekt nie dotyczy zakupu środków trwałych projekt nie dotyczy infrastruktury lub prac budowlanych Wkład publiczny przekracza 500 tys. euro oraz projekt dotyczy infrastruktury lub prac budowlanych lub zakupu środków trwałych Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy OPIS PROMOCJI: H. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Wydatki kwalifikowalne przewidziane w projekcie nie są współfinansowane z innych programów operacyjnych lub z instrumentów unijnych. 2. Oświadczam, że w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 4. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 5. Oświadczam, że nie podlegam, a także że Partnerzy nie podlegają, wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie lub że nie orzeczono zakazu dostępu do środków funduszy europejskich na podstawie: art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 6. Oświadczam, że Wnioskodawca: nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku; 12
nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT; będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 7. Zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające Wnioskodawcy odzyskanie tego podatku na podstawie art. 91 ust. 7 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 Nr 177, poz. 1054 ze zm.). 8. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania rezultatów projektu przez okres minimum 3/5 lat (trwałość operacji rozumiana zgodnie z art. 71 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.) (niewłaściwe skreślić) 9. Oświadczam, że projekt nie został fizycznie ukończony lub w pełni zrealizowany w rozumieniu art. 65 ust. 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. 10. Oświadczam, że: realizacja projektu nie rozpoczęła się przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie, realizując projekt, przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie do Instytucji Organizującej Konkurs, przestrzegałem obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3 lit. e). 11. Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem. 12. Oświadczam, że projekt nie dotyczy: likwidacji lub budowy elektrowni jądrowych, inwestycji na rzecz redukcji emisji gazów cieplarnianych pochodzących z listy działań wymienionych w załączniku I do dyrektywy 2003/87/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 13 października 2003 r. ustanawiającej system handlu przydziałami emisji gazów cieplarnianych we Wspólnocie oraz zmieniającej dyrektywę Rady 96/61/WE (Dz. U. L 275 z 25.10.2003, str. 32), wytwarzania, przetwórstwa i wprowadzania do obrotu tytoniu i wyrobów tytoniowych, inwestycji w infrastrukturę portów lotniczych, chyba że są one związane z ochroną środowiska lub towarzyszą im inwestycje niezbędne do łagodzenia lub ograniczenia ich negatywnego oddziaływania na środowisko. 13. Oświadczam, że projekt (właściwe zaznaczyć): nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397) wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397.), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem I do dyrektywy OOŚ; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397) sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem II do dyrektywy OOŚ; 13
uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura 2000. Dokumentację środowiskową potwierdzającą deklarowane we wniosku oddziaływanie przedsięwzięcia na środowisko należy przedłożyć przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. 14. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby oceny, kontroli lub ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 15. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie podmiotom dokonującym ewaluacji, z zastrzeżeniem ochrony informacji w nim zawartych. 16. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń Zgodnie z art. 297 1 kodeksu karnego, Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. data podpis Wnioskodawcy 14
LISTA ZAŁĄCZNIKÓW OBLIGATORYJNYCH L.p. Nazwa załącznika Tak Nie 1 Dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy oraz partnera Nie dotyczy 2 Studium wykonalności z analizą kosztów i korzyści 3 Plan promocji 4 5 6 7 8 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (jeśli dotyczy) Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis albo oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis (jeśli dotyczy) Dokumenty potwierdzające sytuację finansową wnioskodawcy w szczególności uchwała budżetowa, wyciąg z Wieloletniej Prognozy Finansowej, rachunek zysków i strat sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości Upoważnienia/pełnomocnictwa osób/podmiotów innych niż wskazanych w dokumentach rejestrowych, upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy (jeśli dotyczy) Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role partnerów w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych (jeśli dotyczy) 9 Inne załączniki - dokumenty wymagane prawem lub kategorią projektu 15