Świadoma zgoda na zabieg operacyjny. Do niedawna jeszcze zgoda na zabieg leczniczy traktowana była jako akt czysto formalny, niemający większego znaczenia w procesie leczenia. Obecnie jednak sytuacja uległa diametralnym przeobrażeniom. Niewątpliwie problem zgody to kwestia ewentualnego przyszłego sporu pomiędzy dwiema stronami stosunku pacjent lekarz. Termin zgoda świadoma oznacza zgoda po odpowiednim poinformowaniu pacjenta. Przed przystąpieniem do zabiegu pacjentka dostaje do podpisania "Zgodę na zabieg". Zgoda na zabieg nie służy uniknięciu lekarza od odpowiedzialności w przypadku pomyłki lekarskiej np. operacji po niewłaściwej stronie, zostawienia gazików lub narzędzi w polu operacyjnym, zbyt ciasnego założenia gipsu, a co za tym idzie obumarciu palców stopy. Zgoda na zabieg jest swoistą umową o dzieło między lekarzem a pacjentem, świadcząca, że pacjent jest w pełni świadom istoty umówionej procedury, wziętych na siebie obowiązków, istnienia alternatywnych sposobów leczenia. Bez wzajemnej współpracy i zrozumienia nie można liczyć na satysfakcje pacjenta po wykonanym zabiegu operacyjnym. Prosimy o dokładne przeczytanie i przeanalizowanie niniejszej zgody, bez względu na emocje, towarzyszące zabiegowi. Informacja dla pacjentki w celu uzyskania świadomej zgody na zabieg operacyjny. Rodzaj schorzenia, wskazania i przeciwwskazania do operacji Na podstawie przeprowadzonego badania rozpoznano u Pani zaawansowane nabyte zniekształcenie palców stóp schorzenie M20 wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób. Nabyte zniekształcenie palców stopy najczęściej składa się z: nabytej deformacji koślawej palucha (M20.1), zmian zwyrodnieniowych w pierwszym stawie śródstopno paliczkowym stopy (M20.2), nabytej młotkowatości innych palców (M20.4), oraz innych nabytych zniekształceń palców stóp (M20.5) w postaci np. wewnętrznej rotacji palucha, buniona stopy, tendencji do podwichnięcia grzbietowego palca II go i częściowo III go stopy, bolesnego płaskostopia poprzecznego, modzeli pod główkami I., II., III. kości śródstopia, bunionette palca V go, zespołu stopy wrażliwej z bólami w zdeformowanych stawach i całej stopie. Zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej istnieją u Pani wskazania do leczenia operacyjnego. Tym niemniej podkreślamy, że schorzenie Pani nie zagraża Pani życiu, ani nie grozi kalectwem, uniemożliwiającym poruszanie się. Jeżeli schorzenie Pani nie powoduje znaczącej deformacji stopy oraz wynikających z deformacji dolegliwości bólowych, lecz jest dla Pani tylko wadą kosmetyczną odmawiamy wykonania operacji u Pani. Zabiegi operacyjne na stopach są odradzane u młodych i aktywnych sportowo, bez problemów tańczących, poruszających się na wysokich obcasach. Odmawiamy wykonania zabiegu u Pani, jeżeli zalicza Pani siebie do tej grupy pacjentek. Nadmieniamy, że Pani sytuacja socjalna i inne okoliczności zwolnienie z pracy, wyjazd lub przyjazd z/do Polski, chęć przeniesienia na lżejsze stanowisko, dążenie do podwyższenia stopnia grupy inwalidzkiej lub jej utrzymania, wesele w rodzinie, chęć wykorzystania urlopu, obecność w Małopolsce, kolejki w Państwowych Zakładach, brak środków na zabieg w innych ośrodkach nie powinny mieć decydującego wpływu na decyzje o podjęciu leczenia operacyjnego. Sposoby leczenia Pani schorzenia Obejmują przede wszystkim zabiegi różnorakich osteotomii kości śródstopia jak też artrodezę i artroplastyki. Są to osteotomie podgłowowe, trzonowe lub przypodstawne nazywane z nazwiska autorów metod. Wg Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Stopy (EFAS, 2014) z osteotomii najczęściej są wykonywane osteotomie typu Akin, Chevron, long Chevron, SCARF, open werde. Do zespolenia po wykonaniu osteotomii używa się drutów Kirschnera (K pin), metalowe płytki, metalowe śruby, jak też wchłaniane śruby i piny typu EndoSorb, Inion OTPS Pin; unieruchomienie gipsowe obecnie jest używane rzadko. Pani jest pouczona, że każdy z zabiegów operacyjnych na kościach stopy jest skomplikowaną interwencją chirurgiczną, może także wywołać stany zapalne i pogorszenie. Obecnie w użyciu jest około 20 metod leczenia deformacji koślawej palucha. Żadna z nich nie jest rewelacyjną metodą, lecz jednym ze sposobów uzyskania prostego ustawienia palucha i braku bunionu. Co do każdej są spory, dotyczące zwłaszcza możliwości nawrotu deformacji, i nie istnieje metoda o skuteczności niekwestionowanej. Dobierając metodę leczenia na zasadzie dołożenia należytej staranności kierujemy się unikaniem zbyt wielkiego ryzyka w stosunku do zamierzonych korzyści, wyborem bardziej bezpiecznej metody anestezji. Najdroższymi (do 6000 euro) są wykonywane na zasadzie refundacji przez firmy ubezpieczeniowe w krajach rozwiniętych zabiegi typu osteotomii wielomiejscowych np.: SCARF + Akin z użyciem kilku opatentowanych tytanowych śrub, metalowych klamer lub płytek. Posiadamy doświadczenie i instrumentarium i jesteśmy w stanie wykonywać zabiegi z tego typu zespoleniem, pod warunkiem, że Pani wyrazi zgodę na pokrycie kosztów wykorzystanych do zespolenia materiałów. Znacznie częściej jednak wykonujemy opisane niżej mniej inwazyjne zabiegi sposobem osteotomii podgłowowej typu Chevron, trzonowej typu long Chevron w średnio ciężkich bądź artrodezy w bardzo ciężkich przypadkach, jak też osteotomii II. kości śródstopia typu Weila. Jest Pani poinformowana o różnorakości zabiegów operacyjnych, które mogą być u Pani zastosowane, jak też poinformowana o możliwości uzyskania jeszcze bardziej dokładnych informacji na ich temat w Przychodniach, Szpitalach oraz u innych specjalistów ortopedów. Celem proponowanej operacji jest Zlikwidowanie deformacji koślawej palucha, usunięcie wystającego guza w okolicy główki I. kości śródstopia, usuniecie rozrostów okołostawowych, kolidujących z obuwiem, zlikwidowanie deformującego działania palucha na palce II. i III. stopy, utrzymanie prawidłowego ustawienia palucha przez maksymalnie długi okres czasu po wykonanym zabiegu, dążenie do samodzielności Pani w okresie pooperacyjnym, optymalizacja kosztów leczenia operacyjnego. Badania dodatkowe Jest rzeczą pożądaną zbadanie całego organizmu przed każdą interwencją chirurgiczną. Każda ze zoperowanych dotychczas pacjentek miała już wykonywane znieczulenie miejscowe w trakcie zabiegów z zakresu stomatologii i nie zgłaszała powikłań po jego wykonaniu. Jak też nie wykonywała kompletu badań krwi, moczu, Rtg płuc, EKG przed wykonaniem znieczulenia miejscowego. Zgodnie z pouczeniem dla zakwalifikowanej pacjentki, które Pani dostała, należy sprawdzić poziom przeciwciał przeciwko HBs (anty HBs). Konieczne jest też posiadanie własnego Rtg przedoperacyjnego oraz fotografii własnych stóp przed zabiegiem, które należy przechowywać do porównywania ze stanem po wykonanym zabiegu. Jeżeli Pani zażąda wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym lub dokręgosłupowym potrzebne będzie wykonanie szeregu badań morfologia z rozmazem i płytkami, str. 1
OB, mocz, elektrolity (Na+, K+, Cl ), układ krzepnięcia w tym INR, APTT, kreatynina, mocznik, albuminy, HBsAg, poziom glukozy we krwi, grupa krwi, Rtg płuc, EKG. Metody leczenia operacyjnego Kwalifikujemy nasze pacjentki zgodnie z ostatnimi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Chirurgów Stopy (Polish Foot & Ankle Society) (Rzeszów,2012; Jastarnia, 2013) oraz EFAS (European Foot & Ankle Society) (Poznań, 2014). Generalnie obowiązują operacje kostne z uwzględnieniem pojęć kongruentnego/niekongruentnego stawu śródstopno paliczkowego palucha (kąt DMAA), kątów IMA oraz HVA, stopnia zmian zwyrodnieniowych w stawie śródstopno paliczkowym I m (MTPJ1). W Pani przypadku możemy zaproponować Pani leczenie operacyjne sposobami: bunionektomii z uwolnieniem przyśrodkowym (DSTP) stawu MTPJ1 jeżeli deformacja jest niewielka, osteotomii podgłowowej typu Chevron, trzonowej typu long Chevron w średnio ciężkich przypadkach, oraz artrodezy stawu MTPJ1 bądź alloplastyki resekcyjnej w przypadkach bardzo ciężkich. Najczęściej do ortopedy pacjentki zgłaszają się z deformacją średnio ciężką i ciężką. Jak też jesteśmy w stanie też zoperować Panią innymi, na przykład zaproponowanymi w innych ośrodkach metodami, gdyż koszt wykonania proponowanej gdzie indziej procedury może okazać się bardziej atrakcyjny w naszym ośrodku. Propozycja leczenia operacyjnego Pani wynika z celowości korekcji deformacji koślawej palucha, celowości wycięcia towarzyszących rozrostów kostnych w stawie zarówno z nasady dalszej I. kości śródstopia, jak i zdeformowanej nasady bliższej paliczka podstawowego palucha w przypadku artrodezy bądź alloplastyki w bardzo ciężkich przypadkach, celowości wycięcia wystającej części główki I kości śródstopia, korekcji kata między śródstopnego (IMA). Bunionektomia z uwolnieniem przyśrodkowym I. stawu śródstopno paliczkowego polega na wycięciu buniona tzn. wystającej części główki I. kości śródstopia i m. innymi uwolnieniu przykurczonej torebki stawu od strony palca drugiego w celu sprowadzenia trzeszczek na swoje miejsce (procedura DSTP). Wykonuje się je u pacjentek z małym zniekształceniem (mild deformities). Koszt tego zabiegu 1600 zł za jedną stopę. W cięższych przypadkach (severe deformities) wykonujemy zabiegi osteotomii podgłowowej I. kości śródstopia typu Chevron (jeżeli wartość kąta IMA wynosi <16 ) lub osteotomii trzonowej typu long Chevron (przy wartości IMA > 16 ). Cena samej procedury osteotomii wynosi 1900zł. Wykonanie osteotomii kości wiąże się z zastosowaniem różnych rodzajów zespolenia kości (patrz wyżej). Do zespolenia kości stosujemy wchłanianą śrubę z polisacharydu typu Inion OTPS Pin (producent INION INC). Koszt śruby 500 zł należy doliczyć do ceny za zabieg: 1900 zł + 500 zł = 2400 zł. W wybranych przypadkach wykonujemy zabiegi osteotomii wielomiejscowej (np. osteotomia proksymalna + osteotomia paliczka podstawowego palucha). W najcięższych przypadkach (extreme deformities) wykonywana jest artrodeza stawu czyli osiągniecie prawidłowego ustawienia palucha drogą usztywnienia stawu śródstopno paliczkowego. Koszt artrodezy jest taki jak koszt samej procedury osteotomii 1900 zł. W przypadku konieczności operowania palców II go, III go, IV go, V go najczęściej jest stosowana osteotomia typu Weila w cenie 500 zł za palec. Wszystkie zabiegi przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. W sposób znaczący zmniejsza to ryzyko związane z wykonaniem zabiegu w znieczuleniu ogólnym bądź dokręgosłupowym. Zabiegi trwają około 25 min, utrata krwi w trakcie zabiegu około 50 ml, po zabiegu do opatrunku około 20 30 ml. Niektóre pacjentki w związku z powyższym bagatelizują ciężkość wykonanego zabiegu. Prosimy nie zapominać, że są to skomplikowane zabiegi ortopedyczne na miarę wykonywanych w innych ośrodkach 1,5 godzinnych zabiegów w znieczuleniu ogólnym. W podany wyżej koszt omawianych zabiegów wliczona jest cena wszystkich opatrunków i konsultacji pozabiegowych do 6. mieś od momentu zabiegu. Po upływie 6. mieś koszt wizyty wynosi 50 zł. Rozlicza się Pani gotówką po wykonaniu zabiegu, na życzenie wystawiamy faktury imienne w Kasie Zakładu. Dające się przewidzieć następstwa operacji Następstwem zabiegu korekcji deformacji koślawej palucha z bunionem i towarzyszącymi zmianami zwyrodnieniowymi jest korekcja deformacji koślawej palucha, brak guza kostnego i rozrostów kostnych okołostawowych, brak negatywnego wpływu deformacji palucha na deformowanie pozostałych palców stopy, brak odleżyn i owrzodzeń skóry w miejscu kolizji z obuwiem, brak deformującego działania stopy na noszone obuwie, co ułatwia jego dobór i powoduję efekt odmładzania wyglądu zewnętrznego stopy i pacjentki. Pacjentki uprawiające sporty typu wspinaczka skałkowa, taniec sportowy, żeglarstwo, joga, pracujące jako artysta baletu, listonosz, sprzedawca na stojąco, chodzące boso częściej niż w obuwiu, z nawykiem eksponowania stóp na basenie, w saunie, na plaży, miłośniczek salsy, tańca towarzyskiego w obuwiu na obcasach prosimy o wyjątkową rozważność w sprawie operowania stopy przed zakończeniem kariery sportowej lub zawodowej oraz właściwą rozsądną ocenę spodziewanego wyniku korekcji dużej deformacji. Przestrzegamy przed istnieniem często spotykanego zjawiska wygórowanych oczekiwań pacjentki, co do perfekcyjności wyglądu stopy po chirurgicznej korekcji ciężkiej deformacji szkieletu stopy. Na wygląd stopy po zabiegu największy wpływ ma stopień deformacji wyjściowej. Poprzeczny wymiar stopy ulega zmniejszeniu nie więcej niż o wymiary resekowanego bunionu. U pacjentek o typie endomorficznym z tęgą stopą o kształcie kwadratowym z wysokim podbiciem śródstopia wykonany zabieg nie zmniejsza podwyższonej tęgości stopy, oraz nie likwiduje niedogodności noszenia i zakładania rano kształtnych pantofli na dużą stopę o tęgości G/H/I. Rozważania pacjentek o niemożliwości włożyć buty na stopy po zabiegu praktycznie zawsze są wynikiem ich budowy ciała, tęgich stóp, stóp kwadratowych, wysokiego podbicia stopy, a nie prawidłowo wykonanej korekcji koślawości palucha i resekcji wystającego buniona. Zabieg na paluchu nie jest zabiegiem likwidującym bolesność związaną z istnieniem płaskostopia poprzecznego i bolesnych odcisków na podeszwie, ani samego płaskostopia poprzecznego stopy, ani podwichnięcia stopy bądź pięty na zewnątrz w przypadku nadwagi lub ciężkiej deformacji stopy. Istotą pracy chirurga w Pani przypadku nie jest niewymierna likwidacja bólu stopy, lecz korekcja szkieletu i wyglądu zewnętrznego stopy. W lżejszych przypadkach na skutek przeciwdziałania zwichnięciu palców II. i III. do góry zabieg korekcji palucha opóźnia pojawienie się bolesności śródstopia. Postrzeganie postępu płaskostopia poprzecznego jako negatywnego wyniku operacji korekcji halluxa jest niedorzeczne, ale, niestety, często spotykane. Bolesne płaskostopie wymaga leczenia zachowawczego wkładkami oraz fizykalnego (magnetronik, jonoforeza, ultradźwięki, krioterapia, leseroterapia) bądź operacyjnego na drodze osteotomii innych kości śródstopia np. typu Weila. Informujemy, że po zabiegach korekcji palucha koślawego czasami występuje zjawisko mniejszej ruchomości palucha. Żaden typ zabiegu nie gwarantuje zachowania całkowitej ruchomości operowanych palców stopy, możemy mówić tylko o większym lub mniejszym prawdopodobieństwie. W przypadku osteotomii I. kości śródstopia typu Chevron/long Chevron powodem tego jest konieczność otwarcia stawu i szycia torebki stawowej oraz przesunięcie główki I. kości śródstopia do 6 mm jako jeden z elementów zabiegu. Ogromnej większości naszych pacjentek zjawisko to nie przeszkadza w życiu codziennym. Nadmienić należy, że mniejsza czynna ruchomość palucha zapobiega nawrotowi deformacji koślawej w dłuższej obserwacji. Po wykonanym zabiegu po resekcji rozrostów kostnych powstaje nadmiar skóry, który czasami w okresie 2 6 miesięcy po zabiegu jest traktowany przez pacjentki jako obrzęk podstawy palucha od strony palca drugiego. Nadmiar skóry zanika w 9 12 mieś po zabiegu. U pacjentek po wykonanej artrodezie w zalecanym ustawieniu 5 10 koślawości oraz 20 25 zgięcia grzbietowego obserwujemy wyższe o 5 7 mm ustawienie palucha od podłogi w str. 2
trakcie stania na boso oraz brak mocnego czynnego docisku czubka palucha do podłoża przy staniu na boso. Ustawienie w/w jest ustawieniem najbardziej sprzyjającym i pożądanym do chodzenia/stania/przebywania w obuwiu zachęcamy do spojrzenia na własne obuwie, czubek którego zawsze jest zadarty do góry. Na życzenie pacjentki możemy wykonać Rtg oraz wszelkie inne badania zarówno operowanych jak i nieoperowanych stóp. Rtg stopy po osteotomii typu Chevron/long Chevron wykazuje: inny kształt I. kości śródstopia po zabiegu, zmianę kąta ustawienia I. kości śródstopia i palucha, obrócenie i przesuniecie odłamu dalszego kości przyśrodkowo. Rtg stopy po artrodezie stawu MTPJ1 wykazuje: stan po resekcji powierzchni stawowej nasady dalszej I. kości śródstopia, stan po resekcji powierzchni stawowej podstawy paliczka podstawowego palucha, ustawienie palucha pod kontem około 5 10stopni koślawości i około 20 25 stopni uniesienia grzbietowego w stosunku do osi I. kości śródstopia (zalecane kąty dla artrodezy stawu MTPJ1), po kilku miesiącach zrost kostny i kostnina po wykonanej artrodezie stawu śródstopno paliczkowego I. Opisany obraz Rtg jest odpowiednim dla w/w zabiegów obrazem i nie powinien budzić niepokoju, zwłaszcza, jeżeli jest opisany przez radiologa podobnymi do powyższych sformułowaniami jako stan po leczeniu operacyjnym. Możliwość wystąpienia powikłań (zdarzeń niepożądanych): Żaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu zastosowanego leczenia oraz całkowitego braku ryzyka związanego z zabiegiem operacyjnym. Jest Pani poinformowana o możliwości wystąpienia poniższych powikłań i prosimy wziąć to pod uwagę przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym. indywidualnej bolesnej reakcji na zastrzyki podskórne w początkowym stadium znieczulenia miejscowego; rano w dniu zabiegu może Pani zażyć 1 tabletkę ogólnodostępnego środka przeciwbólowego (np. Paracetamol), na noc stopę, paluch i palce można posmarować kremem Emla (mała tubka 5 gramów, załączona instrukcja stosowania), bólach pooperacyjnych w wyniku zabiegu na I. kości śródstopia (jak po złamaniu palucha bądź I. kości śródstopia); oprócz zapisanych leków przeciwbólowych (pierwsza dawka zażyta w domu jeszcze przed ustąpieniem działania znieczulenia miejscowego), pomocne są okłady z lodu w worku polietylenowym, lub mocniejsze leki, Pyralgina, leki w zastrzykach, Zaldiar, aż do grupy narkotycznych analgetyków włącznie, przedłużające się do 3 4 tygodni gojenie się grubego naskórka na stopie i wrażenie rozejścia się szwu w miejscu cięcia operacyjnego po usunięciu nici chirurgicznych; jest wynikiem wykonywania cięcia w niewidocznym dla postronnych miejscu, a nie na cienkiej, dobrze gojącej się, ale i dobrze widocznej postronnym skórze grzbietu palucha/stopy, utrzymywaniu się fizjologicznego pourazowego obrzęku stopy (jak po złamaniu kości) do 6 12 tyg. po zabiegu zwłaszcza u osób z nadwagą, żylakami, nadciśnieniem, w okresie upałów, cukrzyków, stosujących hormonalną terapię zastępczą, palących, objawy wchłaniania się krwiaka pooperacyjnego (przebarwienie i mrowienie skóry) do 4 6 tyg. po zabiegu i związany z tym wygląd stopy (jak po wchłaniającym się dużym krwiaku podskórnym po stłuczeniu innych okolic ciała), bądź zakrzepica żył głębokich; pomocne jest zażywanie leków na poprawienie krążenia, zleconych przed zabiegiem, ponadto Detralex u, Venorutonu, Cyclo 3 Forte, Vessel Duo F, smarowanie żelem Lioton 1000 (bez recepty), zastrzyki podskórne z heparyną: Fraxiparina, Clexane, Fragmin, zwłaszcza, jeżeli Pani znacznie ograniczyła chodzenie, przejściowy (na okres 3 6 mieś) brak czucia w bliźnie, lub jej bolesność po wykonanym cięciu operacyjnym z powodzeniem likwiduje się masażem blizny, kremami odżywczymi, fizjoterapią: magnetronik, laser, ultradźwięki. Jednak, jak w przypadku każdej dolegliwości subiektywnej, nie gwarantujemy całkowitego ustąpienia Pani negatywnych odczuć czuciowych typu niedoczulica związanych z wykonaniem cięcia operacyjnego, różowy kolor stricte blizny pooperacyjnej bądź jej przerostowy charakter, który zanika zwyczajowo do 12 18 mieś po zabiegu. Do momentu zaniku różowego koloru blizny pomocne mogą być eleganckie skarpetki bądź kremy cieniujące. Jednak, jak w przypadku każdej dolegliwości subiektywnej, nie gwarantujemy całkowitego ustąpienia Pani negatywnych odczuć estetycznych, związanych z istnieniem blizny pooperacyjnej. powoli zmniejszający się nadmiar skóry u podstawy palucha od strony palca II.; chodzenie w pełnym dopasowanym/obcisłym obuwiu powoduję stopniowe naciągnięcie skóry i zanik jej nadmiaru w okresie do 12 18 mieś po zabiegu, wrażenie skrócenia palucha po zabiegu, zwłaszcza w przypadku posiadania tzw. stopy greckiej (stopa z paluchem krótszym od palca II go), rzeczywisty wymiar skrócenia palucha po zabiegach wynosi 6 8 mm, rzadko 12 14 mm i jest on pozytywnie postrzegany przez posiadaczki stopy egipskiej (75% polek mają paluch dłuższy od palca II go), zakażeniu rany pooperacyjnej, martwicy jej brzegów; występuje zwłaszcza po nieumyciu stopy wieczorem przed zabiegiem, zaopatrywaniu rany pooperacyjnej we własnym zakresie, rezygnacji z zażywania antybiotyku po zabiegu, w wieku podeszłym. Jest Pani poinformowana, że każdy zabieg chirurgiczny może spowodować stany zapalne i pogorszenie stanu pacjenta i prosimy wziąć to pod uwagę przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym, miękkie przekorygowanie koślawej deformacji jest wynikiem dążenia chirurga do całkowitego skorygowania deformacji koślawej palucha ( na zero ), zdarza się u mniej niż 1% pacjentek. Najczęściej jest następstwem rezygnacji z włożenia pełnego obuwia w pierwszych dwóch tygodniach po zabiegu. Nie wolno niedoceniać kształtującej ustawienie palucha i formy stopy roli własnego zwyczajowo noszonego obuwia! Deformacja ta wymaga zabiegu uwolnienia ściągającej wewnętrznej blizny pooperacyjnej. Współodpowiedzialność Pacjentki (brak pełnych dopasowanych/obcisłych butów) za to zdarzenie jest oczywista, informujemy o możliwości uwolnienia blizny w naszym ośrodku. zjawisko utrwalonej szpotawości (lub przekorygowania lub szponowatości są to synonimy). Najczęściej się zdarza u pacjentek spoza Krakowa, bądź u pacjentek, które wyjechały z kraju na dłuższy okres. Przyczyną tego zjawiska jest brak kontroli w pierwszych tygodniach/miesiącach po zabiegu. Jest wynikiem nie uwolnienia blizny w pierwszych 2 4 miesiącach po zabiegu na etapie miękkiego przekorygowania (patrz wyżej). Trzymanie palucha w pożądanym ustawieniu przez własne obuwie w pierwszych dniach/tygodniach po zabiegu jest konieczne, żeby nie doszło do zerwania szwów torebki stawowej siłą mięśni nogi i podwichnięcia palucha do góry i na szpotawo. Wyłączna odpowiedzialność (na zasadzie zaniedbania) Pacjentki za powstanie tej deformacji jest oczywista, informujemy o możliwości jej operacyjnej korekcji w naszym ośrodku. pęknięcie regeneratu w miejscu wykonanej osteotomii kości śródstopia bądź jej złamanie na tle przejściowego pooperacyjnego odwapnienia I. kości śródstopia. Występuje wyjątkowo rzadko raz na około 2 tyś przypadków. Najczęściej jest wynikiem niezamierzonego urazu stopy kilka miesięcy po zabiegu. Wymaga leczenia jak w złamaniu stopy najczęściej zachowawczego unieruchomieniem lub wyjątkowo rzadko operacyjnym zespoleniem, jeżeli dochodzi do złamania z przemieszczeniem. Wyłączna odpowiedzialność Pacjentki za urazowe złamanie zrośniętej operowanej kości jest oczywista. opisywane w literaturze, kazuistyczne, dotychczas nie spotykane w naszym ośrodku powikłania w postaci jałowej martwicy odłamu dalszego, stawu rzekomego w miejscu wykonanej osteotomii, torbieli pojedynczej w okolicy śruby wchłanianej, zrostu opóźnionego (później niż 9 12 mieś po zabiegu), uczulenia na wykorzystywane wchłaniane materiały nici typu PDS II, Vicryl. Posiadamy wiedzę na temat postępowania w przypadku wystąpienia w/w opisywanych w literaturze kazuistycznych powikłań. nawrót deformacji. W polskich i światowych ośrodkach oscyluje w okolicach 10% przypadków, (co 10j pacjent). Jest to wezwanie dla lekarzy w celu dalszego rozwoju chirurgii stopy. W naszym ośrodku nie przekracza 1,5% (raz na około 80 100 zabiegów). Prosimy jednak nie traktować wykonania zabiegu u nas jako gwarancji wyleczenia. str. 3
metatarsalgia (bóle śród i przodostopia) nie jest bezpośrednim wynikiem wykonanego zabiegu. Najczęściej występuje jako osobne schorzenie na tle płaskostopia, deformacji całej stopy, nadwagi, przeciążenia, tzw. złamania marszowego II. lub III. kości śródstopia, zewnętrznego urazu lub długotrwałego przeciążenia stopy w celu sprawdzenia granic wytrzymałości stopy po zabiegu. Bóle śród i przodostopia mają być leczone jako osobne schorzenie za pomocą miękkich wkładek, miękkiego obuwia, maści przeciwbólowych, blokad po konsultacji z lekarzem. W każdym przypadku wątpliwości co do stanu Pani zdrowia zalecamy wizytę u nas, ewentualnie u innego lekarza, bez względu na odległość miejsca Pani zamieszkania. spowodowane nie stricte następstwami urazu operacyjnego, lecz towarzyszącymi okolicznościami nasilenie się podstawowych Pani schorzeń. Stres okołooperacyjny, leki przeciwbólowe, zdenerwowanie, mniejsza aktywność ruchowa w ciągu kilku dni po zabiegu, uczulenie na środki dezynfekujące, mogą spowodować np. atak nadciśnienia, zapalenie żyły w przebiegu istniejącej choroby żylakowej kończyn dolnych, kołatanie serca, objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, atopowe zapalenie skóry, uaktywnienie się uśpionego wirusa HPV1 lub 2 (kurzajki), rozchwianie cukrzycy, dolegliwości bólowe ze strony zmian zwyrodnieniowych innych stawów, bóle kręgosłupa, nerwicę sytuacyjną, depresję etc. W przypadku Pani wątpliwości co do przebiegu innych, oprócz deformacji stopy, Pani schorzeń, powinna je Pani skonsultować u prowadzących Panią specjalistów (hipertensjolog, chirurg naczyniowy, endokrynolog, lekarz rodzinny, internista, kardiolog, dermatolog, neurolog, psychiatra etc). Przypominamy, że nawet po operacjach wykonanych w Szpitalu, od momentu wypisu, a zwłaszcza po usunięciu szwów, obowiązuje zasada leczenia innych, oprócz operowanego, schorzeń w Rejonie. Ciężkie, zagrażające życiu, śmiertelne lub powodujące trwałe kalectwo powikłania (amputacja stopy) proponowanego Pani zabiegu w naszym ośrodku nie zdarzały się. W innych ośrodkach występują nie zdarzające się u nas powikłania związane ze znieczuleniem ogólnym, po znieczuleniu dokręgosłupowym, zastosowaniem zacisku Esmarha (skrzepy), oparzeniami skóry pleców elektrodą żegadła elektrycznego do koagulacji naczyń krwionośnych, szkody termiczne na kości i skórze po stosowaniu elektrycznej piły, wiertarki, zakaźne powikłania po cewnikowaniu pęcherza moczowego do zabiegu, szkody metalowe na kości po zastosowanych metalowych śrubach, płytkach, klamrach, drutach, szkody po założeniu gipsu etc. Zespół stopy wrażliwej ("stopa drażliwa czyli "irritable foot", inaczej "zespół zmęczenia ) a operowana deformacja stopy Zespół stopy wrażliwej występuje u około 30% dorosłych, a w tym u 50% pacjentek z paluchem koślawym. Tą nazwą opisujemy pojęcie, sens którego łatwiej jest zrozumieć po przytoczeniu sformułowań: jestem osobą wrażliwą, często boli mnie głowa, odczuwam zmiany ciśnienia, moje stopy łatwo się męczą. Na częste występowanie tego/tych zjawisk u kobiet wpływają hormony żeńskie. Charakter bólu stopy w zespole stopy wrażliwej jest wieloraki i trudny do opisania zarówno przez pacjentkę jak i przez lekarza: boli przodostopie, boli śródstopie, boli cała stopa, ból promieniuje do końców palców i do łydki. Podpisanie niniejszej świadomej zgody oznacza, że Pani rozumie, że zabieg korekcji deformacji palucha likwiduje tylko deformację, poprawia tylko kształt stopy, natomiast nie zmienia wrażliwości Pacjentki ani wrażliwości jej stopy i nie jest gwarancją zniknięcia bólu w całej stopie i podudziu. Prawidłowy stan miejscowy I. kości śródstopia w miejscu wykonania zabiegu jest dowodem na inną, niż operowany paluch przyczynę bólu całej stopy i podudzia. Czasami obserwujemy rozwój zespołu stopy wrażliwej kilkanaście miesięcy po operacji na stopie. Z biegiem czasu Pani stopę mogą dotknąć też inne schorzenia na przykład złamanie marszowe II. lub III. kości śródstopia, ostroga piętowa, entezopatia rozcięgna podeszwowego, zapalenie pochewek ścięgien prostowników palców, nerwiak Mortona, paznokieć wrastający, krwiak podpaznokciowy, oddzielenie się i zejście paznokcia, grzybica, burza hormonalna i wynikająca z niej większa wrażliwość, która przychodzi z wiekiem. Opisane wyżej schorzenia i odczucia występują nie na skutek wykonanego zabiegu, lecz pomimo jego wykonania. Powikłania z winy pacjentki. Oświadcza Pani, że w przypadku zaniedbań z Pani strony, a zwłaszcza: rezygnacji z szybkiego włożenia sznurowanego pełnego własnego obuwia fiksującego zoperowaną stopę, ciągnięcia palucha do góry w pierwszych dniach po zabiegu co skutkuje zerwaniem szwów torebki stawowej, niechęci do rozpoczęcia chodzenia w pełnym obuwiu po wykonanym zabiegu, ukrycia przed lekarzem choroby mogącej mieć wpływ na decyzje lekarza o podjęciu leczenia operacyjnego, nie przyjeżdżania na wizyty z powodu odległości miejsca zamieszkania zrzeka się Pani wszelkich roszczeń z tytułu niniejszej umowy o dzieło w razie pojawienia się powikłań z Pani winy na przykład: złego ustawiania palucha spowodowanego nieodpowiednim obuwiem, urazowego lub marszowego złamania kości śródstopia, zakrzepicy istniejących żylaków, nasilenia się zatajonej depresji i co za tym idzie złego odbioru dobrego wyniku zabiegu. Na obecnym etapie wiedzy medycznej najczęstszą przyczyną niezadowolenia Pacjentek po wykonanej korekcji deformacji są nie np. konieczność unieruchomienia gipsowego, lecz wygórowane oczekiwania co do wyniku operacyjnej korekcji ciężkiej deformacji stopy tzn. kontrolowanego otwartego złamania kości z późniejszym zrostem odłamów z przemieszczeniem (kontrolowanym). Rokowanie. Prawdopodobieństwo powodzenia proponowanej operacji (tzn. skorygowania deformacji stopy) w Pani przypadku jest bardzo duże. Jeżeli nie wyrazi Pani zgody na proponowany zabieg, schorzenie Pani nie zagrozi Pani życiu, ani nie grozi kalectwem, uniemożliwiającym poruszanie się. Nawet najbardziej zaawansowana deformacja stopy nigdy nie jest przyczyną poruszania się na wózku inwalidzkim lub za pomocą kul, lub uznania pacjentki za inwalidę I. grupy. W przypadku nie wyrażenia zgody na zabieg leczenie zachowawcze Pani deformacji sprowadzi się do stosowania zaopatrzenia ortopedycznego w postaci różnorakich wkładek ortopedycznych, laski dłoniowej. Nieuchronny postęp deformacji będzie dla Pani coraz bardziej uciążliwy, spowoduje podwyższenie kosztów ewentualnej operacji na skutek deformowania kolejnych palców i najprawdopodobniej doprowadzi do konieczności wykonania butów ortopedycznych na miarę w celu dopasowania obuwia ortopedycznego do kształtu zdeformowanej stopy. Rozmowa z lekarzem. Prosimy, aby Pani zapytała o wszystko, co chciałaby Pani wiedzieć w związku z planowanym leczeniem. Nasze pacjentki oprócz deformacji palców stopy zawsze posiadają inne liczne postępujące schorzenia narządu ruchu kolan, bioder, kręgosłupa, starzeją się. Z wiekiem u pacjentek ulega pogorszeniu pozytywne nastawienie co do swojego stanu zdrowia. W związku z powyższym informujemy, że w przypadku sporu dotyczącego umowy mającej charakter umowy o dzieło wykonania zabiegu z zakresu chirurgii korekcyjnej stopy mają zastosowanie przepisy art. 646 k.c.: roszczenia wynikające z umowy o dzieło przedawniają się z upływem lat dwóch od dnia oddania dzieła (dokonania zabiegu). W przypadku sporu o naprawienie szkody ulegają przedawnieniu trzyletniemu. Mówiąc kolokwialnie, chodzi np. o późniejsze skargi: złamałam stopę, bo jej kości są przeciążone/słabsze/odwapnione po zabiegu, muszę operować kolano, bo inaczej obciążałam stopę po zabiegu, przytyłam, bo mniej się ruszałam po zabiegu. Niniejszą zgodą na zabieg strony pisemnie ustalają, że termin przedawnienia rozpoczyna bieg w dniu wykonania zabiegu. Wszelkie informacje dodatkowe dotyczące planowanego leczenia oraz wszelkie oczekiwane przez Panią wyjaśnienia można uzyskać przed zabiegiem. ZASTRZEŻENIA PACJENTKI:.. są wpisywane do historii choroby. str. 4
Konieczność zmiany/ rozszerzenia charakteru zabiegu operacyjnego występujące podczas jego trwania W trakcie zabiegu operacyjnego możemy śródoperacyjnie stwierdzić istnienie okoliczności, które mogą wymagać modyfikacji wstępnie proponowanej operacji. Najczęściej zdarza się to w ciężkich deformacjach i skutkuje na przykład wykonaniem artrodezy stawu śródstopno paliczkowego palucha, lub odwrotnie wykonaniem osteotomii typu Chevron pomimo wstępnej kwalifikacji do bardziej rozległego zabiegu w przypadkach średnio ciężkich. Gwarantujemy, że nie będzie to podstawą do dodatkowych opłat z Pani strony. Prosimy o wyrażenie zgody także i na tę okoliczność. W przypadku braku Pani zgody na ewentualną modyfikację zabiegu nie możemy przerwać zabieg operacyjny i ponownie powtórzyć go w zmodyfikowanej wersji później. Stanowiłoby to dodatkowe obciążenie dla Pani zdrowia, jak też stworzyłoby wyjątkowe trudności w ranie operacyjnej dla chirurga. OŚWIADCZENIE PACJENTA: Podpis pod oświadczeniem złożony przez Pani świadczy o przeczytaniu i omówieniu całej niniejszej świadomej zgody na wykonanie umowy o dzieło zabiegu korekcyjnego deformacji palucha/palców stopy. Tekst powyższy i poniższy został Pani wręczony na długo przed zabiegiem, podpisuje go Pani w Historii Choroby, kopię zaś zachowuje Pani dla siebie. Ja, niżej podpisana pod wszystkimi stronami świadomej zgody na zabieg i pouczenia dla pacjentki oświadczam, co następuje: Znam prawa pacjenta. Zostałam odpowiednio poinformowana o celowości korekcji deformacji stopy jak też rokowaniu w przypadku niepoddania się leczeniu operacyjnemu. Rozumiem na czym polega wycięcie bunionu, osteotomia kości, wycięcie zmian zwyrodnieniowo wytwórczych, resekcja powierzchni stawowych w przypadku artrodezy lub zabiegu alloplastyki resekcyjnej. Rozumiem, na czym polega metoda leczenia operacyjnego mojego przypadku, wyjaśniono mi przebieg zabiegu i zaproponowano alternatywne metody leczenia. Po przedyskutowaniu wszystkich możliwych sposobów leczenia, jakie mogą być zastosowane w moim przypadku, i związanego z nimi ryzyka zdecydowałam się dobrowolnie na odpłatne leczenie w tutejszym ośrodku. Miałam możliwość zadawania pytań lekarzowi, zrozumiałam odpowiedzi i wyrażam zgodę na zabieg. Wiem, że zabieg chirurgiczny będzie przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym w ambulatoryjnych warunkach na sali operacyjno zabiegowej. Wiem, że mogę zrezygnować z zabiegu nawet po wykonaniu znieczulenia miejscowego przed wykonaniem cięcia operacyjnego. Wiem, że dopiero podczas zabiegu może się okazać konieczna modyfikacja zabiegu. Zgadzam się na modyfikację zabiegu, jeżeli taka konieczność wyłoni się podczas jego trwania, a jest niezbędna uzyskania lepszego długoterminowego wyniku zabiegu. Oświadczam pod rygorem zrzeczenia się wszelkich roszczeń z tytułu niniejszej umowy, że ujawniłam lekarzowi wszystkie znane mi moje schorzenia i dolegliwości. Poinformowano mnie, że wynik leczenia zależy w znacznej mierze od przestrzegania zaleceń pooperacyjnych i wizyt kontrolnych i zachowania zgodnie z uzyskaną pisemną informacją. Poinformowano mnie również o postępowaniu po zabiegu, rozpisano dawkowanie leków, oraz zaproponowano terminy wizyt kontrolnych. Zobowiązuję się dokładnie przestrzegać zaleceń pozabiegowych. Rozumiem, że stwierdzenia w niniejszym dokumencie mają charakter umowy o dzieło i są wynikiem porozumienia stron, miałam odpowiednio dużo czasu do przeanalizowania treści niniejszej zgody i podpisuje ten dokument dobrowolnie. Dodatkowo stwierdzam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i mogę podpisać powyższe oświadczenie jako odpowiednio poinformowany pacjent 1) Upoważniam Doktora Igora Zwinczewskiego do przeprowadzenia tej operacji w zgodzie z wiedzą lekarską. 2) Upoważniam Doktora Igora Zwinczewskiego do wyznaczenia osób potrzebnych mu do asysty przy tym zabiegu jak też osób wykonujących opatrunki pozabiegowe. Data, parafowanie każdej strony, własnoręczny czytelny podpis: str. 5