WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE Acti GWARANT STR. 1/6

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE Acti GWARANT STR. 1/6 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa. DEKLARACJA CZŁONKOSTWA Ja, niżej podpisany/-a, staję się członkiem MACIF Życie Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych i zgodnie z art. 34 ust. 2 statutu: Pan/i, jako osoba fizyczna, obejmuję 1 udział w kapitale rezerwowym na kwotę 5 zł. Pan/i, jako osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną (nazwa jednostki), reprezentowana przez Pana/-ią (imię, nazwisko, stanowisko): obejmuje 10 udziałów w kapitale rezerwowym, w tym każdy za 5 zł, na łączną kwotę 50 zł. Osoba prawna (nazwa firmy), reprezentowana przez Pana/-ią (imię, nazwisko, stanowisko): obejmuje 50 udziałów w kapitale rezerwowym, w tym każdy za 5 zł, na łączną kwotę 250 zł. Podpis powinien być czytelny lub złożony w formie zwykle używanej przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego, ponieważ będzie przyjmowany do weryfikacji osoby Ubezpieczającego/Ubezpieczonego przy dokonywanych przez niego dyspozycjach w ramach umowy ubezpieczenia. DANE OSOBOWE UBEZPIECZAJĄCEGO (jeżeli Ubezpieczający jest tą samą osobą, co Ubezpieczony, nie ma konieczności wypełniania sąsiednich pól dotyczących Ubezpieczonego) Płeć: mężczyzna kobieta osoba fizyczna Stan cywilny: wolny/-a żonaty/zamężna osoba prawna Nazwisko/Nazwa w związku partnerskim DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO (wypełnić, gdy Ubezpieczony jest inną osobą niż Ubezpieczający) Płeć: mężczyzna kobieta Stan cywilny: wolny/-a żonaty/zamężna Nazwisko w związku partnerskim Imię/Nazwa Imię Data urodzenia PESEL/REGON Data urodzenia PESEL osobisty Paszport Seria i numer osobisty Paszport Seria i numer Adres do korespondencji, gdy jest inny niż adres powyżej (ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres do korespondencji, gdy jest inny niż adres powyżej (ulica, nr domu, nr mieszkania) Tel. Tel. kom. Tel. Tel. kom. E-mail @ E-mail @ Zawód wykonywany oraz branża Zawód wykonywany oraz branża Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział owego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 41 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 41 100 000 zł

WARIANT UBEZPIECZENIA: STR. 2/6 Acti GWARANT 1 Acti GWARANT 2 SKŁADKA Dokonuję wpłaty pierwszej składki w wysokości: (prosimy o załączenie dowodu wpłaty) (minimum 200 zł) zł Polecenie zapłaty: TAK NIE Wybieram składkę regularną, płatną miesięcznie, w wysokości: (prosimy o wypełnienie i załączenie zgody na obciążanie rachunku) (minimum 100 zł) zł Dzień obciążenia rachunku: 5 10 15 25 UPOSAŻENI WSKAZANI PRZEZ UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko/nazwa PESEL lub data urodzenia/regon Udział 1 2 3 4 5 W przypadku niewskazania osób uprawnionych do otrzymania świadczenia lub śmierci osoby uposażonej, osobami uprawnionymi są osoby wskazane w Ogólnych Warunkach Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie Acti GWARANT. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO MAŁOLETNIEGO UBEZPIECZONEGO Dane przedstawiciela ustawowego: Rodzic Opiekun Data ustanowienia opieki Sąd ustanawiający opiekę: Data i sygnatura zaświadczenia wydanego przez Sąd: Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: PESEL przedstawiciela ustawowego: Niniejszym oświadczam, iż: 1. przysługuje mi pełnia władzy rodzicielskiej nad osobą małoletnią, wskazaną w niniejszym wniosku jako Ubezpieczony, 2. złożyłem/-am podpis na niniejszym wniosku w imieniu osoby małoletniej, wskazanej powyżej jako Ubezpieczony, wyrażając tym samym zgodę na objęcie jej ochroną ubezpieczeniową, na warunkach określonych w niniejszym wniosku. Czytelny podpis przedstawiciela ustawowego OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez MACIF Życie TUW moich danych osobowych podanych w niniejszym wniosku i wszelkich innych pismach mających związek z zawarciem i wykonywaniem wnioskowanej umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż administratorem moich danych osobowych, podanych w niniejszym wniosku, oraz wszelkich innych pismach mających związek z umową ubezpieczenia, jest MACIF Życie TUW z siedzibą przy ul. Bema 89, 01-233 Warszawa, oraz zostałem poinformowany o prawie do dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest zawarcie umowy ubezpieczenia i jej wykonywanie, marketing własny produktów i usług oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. z dnia 24 lutego 2014 r., Dz. U. z 2014 r., poz. 455). Powyższe upoważnienie obejmuje udostępnianie i przekazywanie wyżej wymienionych danych w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia, zawieranej na podstawie niniejszego wniosku, zakładom reasekuracji. Oświadczenie zapoznania się z OWU Oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku, otrzymałem, zapoznałem się i zaakceptowałem treść Ogólnych Warunków Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie Acti GWARANT. Niniejszym wyrażam zgodę na zastrzeżenie na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z niniejszym wnioskiem, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Zgoda marketingowa Wyrażam zgodę na wykorzystanie środków komunikacji elektronicznej (e-mail, telefon, sms) w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług MACIF Życie TUW z siedzibą przy ul. Bema 89, 01-233 Warszawa, w tym na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji handlowych dotyczących MACIF Życie TUW. Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział owego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 41 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 41 100 000 zł

STR. 3/6 OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Wyrażam zgodę na doręczanie mi przez MACIF Życie TUW wszelkiej dokumentacji związanej z umową ubezpieczenia, w tym rocznych informacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia oraz wartości wykupu ubezpieczenia, oraz korespondencji kierowanej przez MACIF Życie TUW w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, o ile zapisy OWU nie stanowią inaczej: 1. w formie elektronicznej na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku adres e-mail TAK NIE 2. na innym niż pismo trwałym nośniku TAK NIE Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez MACIF Życie TUW moich danych osobowych podanych we wniosku i wszelkich innych pismach mających związek z zawarciem i wykonywaniem wnioskowanej umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż administratorem moich danych osobowych, podanych w niniejszym wniosku oraz wszelkich innych pismach mających związek z umową ubezpieczenia, jest MACIF Życie TUW z siedzibą przy ul. Bema 89, 01-233 Warszawa, oraz zostałem poinformowany o prawie do dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest zawarcie umowy ubezpieczenia i jej wykonywanie, marketing własny produktów i usług oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. z dnia 24 lutego 2014 r., Dz. U. z 2014 r., poz. 455). Powyższe upoważnienie obejmuje udostępnianie i przekazywanie wyżej wymienionych danych w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia, zawieranej na podstawie niniejszego wniosku, zakładom reasekuracji. Oświadczenie zapoznania się z OWU Oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku, otrzymałem, zapoznałem się i zaakceptowałem treść Ogólnych Warunków Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie Acti GWARANT. Oświadczenie o prawie do odstąpienia Oświadczam, iż zostałem powiadomiony o przysługującym mi prawie do odstąpienia od umowy ubezpieczenia zawieranej na podstawie niniejszego wniosku w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, a w przypadku, w którym jestem przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia. Zostałem również poinformowany, iż oświadczenie o odstąpieniu wymaga zachowania formy pisemnej. Zgoda marketingowa Wyrażam zgodę na wykorzystanie środków komunikacji elektronicznej (e-mail, telefon, sms) w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług MACIF Życie TUW z siedzibą przy ul. Bema 89, 01-233 Warszawa, w tym na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji handlowych dotyczących MACIF Życie TUW. Oświadczenie o posiadaniu beneficjenta rzeczywistego* MACIF Życie TUW, na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, jest zobowiązane do pozyskiwania od swoich klientów poniższych informacji. Oświadczam, że posiadam beneficjenta rzeczywistego*: TAK NIE Dane beneficjenta rzeczywistego*: Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL osobisty Paszport Inny (jaki?) Seria i numer dokumentu tożsamości Kod kraju (w przypadku paszportu) * Zgodnie z art. 2 pkt 1a ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. z dnia 17 lutego 2016 r., Dz. U. z 2016 r., poz. 299) przez beneficjenta rzeczywistego rozumie się: a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami, lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego w przypadku osób prawnych, c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. Oświadczenie PEP (osoba zajmująca eksponowane stanowisko polityczne, zamieszkująca poza terytorium RP)* MACIF Życie TUW, na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, jest zobowiązane do pozyskiwania od swoich klientów poniższych informacji. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 w zw. z 6 kodeksu karnego ( 1: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8; 6: Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej) niniejszym oświadczam, że: jestem / nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, zamieszkałą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (PEP)*. Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL osobisty Paszport Inny (jaki?) Seria i numer dokumentu tożsamości Kod kraju (w przypadku paszportu) Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział owego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 41 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 41 100 000 zł

STR. 4/6 * Za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. z dnia 17 lutego 2016 r., Dz.U. z 2016 r., poz. 299) rozumie się osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a), lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Oświadczenie Klienta (Ubezpieczającego/Ubezpieczonego) dotyczące rezydencji podatkowej Oświadczenie dotyczy osób fizycznych (Uwaga! Dotyczy również osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą lub wytwórczą w rolnictwie oraz osób fizycznych będących wspólnikami spółek cywilnych). Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 października 2014 r. o wykonywaniu umowy między rządem Rzeczypospolitej Polskiej, a rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki, w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (Dz. U. z 2015 r., poz. 1712, dalej jako: "Ustawa FATCA"), polskie instytucje finansowe są zobowiązane do identyfikacji amerykańskich rachunków raportowanych oraz pozyskiwania i przekazywania informacji o tych rachunkach ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych lub organowi upoważnionemu. Realizacja tego obowiązku wymaga od instytucji finansowej dokonania weryfikacji czy jej klient jest podatnikiem w USA*. Z uwagi na powyższe, MACIF Życie TUW z siedzibą w Warszawie, jako polska raportująca instytucja finansowa, prosi Pana/-ią o udzielenie odpowiedzi na pytania zawarte poniżej, dotyczące Pana/-i amerykańskiego statusu podatkowego. Oświadczam, że jestem podatnikiem w USA*: TAK NIE Numer TIN (NIP w USA Tax Identification Number): (należy wypełnić, gdy zaznaczono TAK) Oświadczam, że jestem podatnikiem w USA*: TAK NIE Numer TIN (NIP w USA Tax Identification Number): (należy wypełnić, gdy zaznaczono TAK) Niniejszym oświadczam, iż jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niniejszym oświadczam również, iż: 1. sprawdziłem informacje podane na niniejszym formularzu i że są one prawdziwe, prawidłowe i kompletne, 2. zobowiązuję się do aktualizacji wskazanych powyżej informacji w terminie 30 dni od dnia zaistnienia zmiany oraz do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia, 3. zostałem poinformowany, iż administratorem wskazanych powyżej danych osobowych będzie MACIF Życie TUW oraz że przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, 4. zostałem poinformowany, iż MACIF Życie TUW będzie przetwarzał wskazane powyżej dane osobowe w celu wypełnienia wymogów związanych z Ustawą FATCA oraz że dane te mogą zostać przekazane organom administracji publicznej, 5. zostałem poinformowany, iż MACIF Życie TUW jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej Stanów Zjednoczonych Ameryki (USA), za pośrednictwem polskich organów podatkowych, danych dotyczących: 1) podatników USA*, 2) osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA*, 3) osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę MACIF Życie TUW, nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA*. * Podatnikiem w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) jest obywatel USA oraz osoby, które uzyskały status rezydenta podatkowego w USA. Rezydentem Stanów Zjednoczonych Ameryki może być osoba, która: uzyskała prawo stałego w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) przez dowolny okres w roku (tzw. Zielona ) albo dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych, po spełnieniu dodatkowych wymogów określonych w przepisach Stanów Zjednoczonych Ameryki (USA), przebywała w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki (USA) w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni w roku bieżącym, 1/3 dla dni w roku poprzednim i 1/6 dla dni dwa lata wstecz). Uwaga: powyższe wyliczenie ma jedynie charakter przykładowy i nie stanowi formy doradztwa prawnego lub podatkowego. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do treści powyższych oświadczeń, skutków bądź zasad wypełniania powyższych oświadczeń, składanych w celu ustalenia Pana/-i amerykańskiego statusu podatkowego, należy skontaktować się z doradcą podatkowym, specjalizującym się w amerykańskim prawie podatkowym. Więcej informacji można znaleźć na stronie: www.irs.gov. Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział owego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 41 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 41 100 000 zł

STR. 5/6 Oświadczenie Klienta (Ubezpieczającego) dotyczące rezydencji podatkowej Oświadczenie dotyczy osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 października 2014 r. o wykonywaniu umowy między rządem Rzeczypospolitej Polskiej, a rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki, w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (Dz. U. z 2015 r., poz. 1712, dalej jako: "Ustawa FATCA"), polskie instytucje finansowe są zobowiązane do identyfikacji amerykańskich rachunków raportowanych oraz pozyskiwania i przekazywania informacji o tych rachunkach ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych lub organowi upoważnionemu. Realizacja tego obowiązku wymaga od instytucji finansowej dokonania weryfikacji czy jej klient jest podatnikiem w USA*. Z uwagi na powyższe, MACIF Życie TUW z siedzibą w Warszawie, jako polska raportująca instytucja finansowa, prosi o udzielenie odpowiedzi na pytania zawarte poniżej, dotyczące Państwa amerykańskiego statusu podatkowego. 1. Oświadczenie Klienta (Ubezpieczającego) o statusie FATCA. Oświadczam, iż podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status (w rozumieniu Ustawy FATCA): Prosimy o zaznaczenie jednej z wymienionych opcji znakiem X (opcje zostały opisane na końcu niniejszego formularza w części: "Definicje statusów FATCA dla klientów instytucjonalnych"): 1. podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach, 2. podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (w przypadku zaznaczenia tej opcji należy wypełnić część: "Oświadczenie o statusie FATCA beneficjenta rzeczywistego"), 3. podatnik USA* (niebędący Szczególną Osobą Amerykańską), 4. podatnik USA* (będący Szczególną Osobą Amerykańską), 5. raportująca/uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodna z FATCA), 6. wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA), 7. zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non-profit), 8. współpracująca Instytucja Finansowa (nieraportująca, zwolniona z FATCA). 2. Oświadczenie o statusie FATCA beneficjenta rzeczywistego (oświadczenie należy wypełnić, gdy zostanie zaznaczona opcja nr 2). Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści posiadają następujący status FATCA: Beneficjent rzeczywisty nr 1 Imię i nazwisko jest / nie jest podatnikiem USA* Numer TIN* beneficjenta rzeczywistego: Beneficjent rzeczywisty nr 2 Imię i nazwisko jest / nie jest podatnikiem USA* Numer TIN* beneficjenta rzeczywistego: Beneficjent rzeczywisty nr 3 Imię i nazwisko jest / nie jest podatnikiem USA* Numer TIN* beneficjenta rzeczywistego: Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu, w rozumieniu Ustawy o FATCA, w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność, oraz w razie konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej ze złożenie fałszywego oświadczenia. Zobowiązuję się do przekazania wyżej wskazanym beneficjentom rzeczywistych następujących informacji: 1. MACIF Życie TUW jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej Stanów Zjednoczonych Ameryki (USA), za pośrednictwem polskich organów podatkowych, danych dotyczących: 1) podatników USA*, 2) osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA*, 3) osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę MACIF Życie TUW, nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA*. 2. Dane beneficjentów rzeczywistych, w zakresie wskazanym w oświadczeniu, gromadzone są na potrzeby realizacji obowiązków MACIF Życie TUW, dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami USA, wynikających z Ustawy o FATCA. Beneficjent rzeczywisty ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, a także do ich poprawiania. Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział owego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 41 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 41 100 000 zł

STR. 6/6 * Podatnikiem w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) jest obywatel USA oraz osoby, które uzyskały status rezydenta podatkowego w USA. Rezydentem Stanów Zjednoczonych Ameryki może być osoba, która: uzyskała prawo stałego w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) przez dowolny okres w roku (tzw. Zielona ) albo dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych, po spełnieniu dodatkowych wymogów określonych w przepisach Stanów Zjednoczonych Ameryki (USA), przebywała w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki (USA) w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni w roku bieżącym, 1/3 dla dni w roku poprzednim i 1/6 dla dni dwa lata wstecz). *nr TIN: (NIP w USA Tax Identification Number) Uwaga: powyższe wyliczenie ma jedynie charakter przykładowy i nie stanowi formy doradztwa prawnego lub podatkowego. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do treści powyższych oświadczeń, skutków bądź zasad wypełniania powyższych oświadczeń, składanych w celu ustalenia Pana/-i amerykańskiego statusu podatkowego, należy skontaktować się z doradcą podatkowym, specjalizującym się w amerykańskim prawie podatkowym. Więcej informacji można znaleźć na stronie: www.irs.gov. DEFINICJE STATUSÓW FATCA DLA KLIENTÓW INSTYTUCJONALNYCH Status FATCA klienta instytucjonalnego Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach Podatnik USA (niebędący Szczególną Osobą Amerykańską) Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską) Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodna z FATCA) Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA) Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non-profit) Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA) Definicja Podmiot posiadający siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędący instytucją finansową, który spełnia jedną z poniżej przedstawionych przesłanek: ponad 50% dochodów brutto tego podmiotu w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez ten podmiot w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują przychód aktywny, podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu FATCA z takim podmiotem, podmiot wykonujący działalność charytatywną, zwolniony w kraju swojej siedziby z opodatkowania. Podmiot posiadający siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędący instytucją finansową i niezaliczający się do żadnej z w/w kategorii FATCA. Podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie należy do jednej z poniższych kategorii: podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem, bank, organizacja zwolniona z podatku na podstawie przepisów USA, podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA, spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA, dealer papierów wartościowych lub broker, fundusz typu trust. Podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie nie należy do jednej z poniższych kategorii: podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem, bank, organizacja zwolniona z podatku na podstawie przepisów USA, podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA, spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA, dealer papierów wartościowych lub broker, fundusz typu trust. Polska lub zagraniczna (ale inna niż amerykańska) instytucja finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny, podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania funduszów) zarejestrowana na portalu Internal Revenue Service (IRS urząd podatkowy USA). Instytucja finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny, podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów), która nie została zwolniona z obowiązków wynikających z FATCA i nie została zarejestrowana na portalu Internal Revenue Service (IRS urząd podatkowy USA). Podmioty wykonujące działalność o charakterze niekomercyjnym: rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne, a także jednostki samorządu terytorialnego oraz należące do rządów i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora finansów publicznych, organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki organizacyjne w całości należące do tych organizacji, banki centralne. Grupa instytucji finansowych, zwolnionych z obowiązków wynikających z FATCA i nieposiadających obowiązku rejestracji na portalu Internal Revenue Service (IRS urząd podatkowy USA), obejmująca m.in. małe, lokalne instytucje finansowe (działające w formie banków spółdzielczych lub SKOK) oraz fundusze emerytalne. Uwaga: powyższe wyliczenie ma jedynie charakter przykładowy i nie stanowi formy doradztwa prawnego lub podatkowego. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do treści powyższych oświadczeń, skutków bądź zasad wypełniania powyższych oświadczeń, składanych w celu ustalenia Pana/-i amerykańskiego statusu podatkowego, należy skontaktować się z doradcą podatkowym, specjalizującym się w amerykańskim prawie podatkowym. Więcej informacji można znaleźć na stronie: www.irs.gov. POTWIERDZENIE POŚREDNIKA UBEZPIECZENIOWEGO Potwierdzam, że wszystkie informacje i oświadczenia, wskazane w niniejszym wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie, zostały złożone przez Ubezpieczonego i Ubezpieczającego w mojej obecności, po zweryfikowaniu przeze mnie tożsamości Ubezpieczającego i Ubezpieczonego oraz poprawności ich danych na podstawie okazanych dokumentów tożsamości ze zdjęciem. Poinformowałem Ubezpieczającego o kosztach związanych z umową ubezpieczenia oraz przekazałem Ogólne Warunki Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie Acti GWARANT. Imię i nazwisko pośrednika: Nazwa firmy: Czytelny podpis pośrednika Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 65 1840 0007 2212 6150 0810 1119 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział owego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 41 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 41 100 000 zł