FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Skok Po Sukces I. INFORMACJE O UCZESTNIKU DO PROJEKTU 1. Imię/imiona: LIDER PROJEKTU : 2. Nazwisko: 3. Nr dowodu osobistego 4. Data i miejsce urodzenia: 5. Płeć: 6. PESEL: 7. Adres zamieszkania: Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Miasto/wieś: 8. NIP 9. Wiek (w dniu rozpoczęcia udziału): 10. Adres korespondencyjny (wypełnić, jeśli inny niż zameldowania): Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Miasto/wieś: 11. Numer telefonu: 12. Adres E-mail:
13. Wykształcenie (zaznaczyć właściwe): Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne. Policealne Wyższe 14.Status na rynku Pracy** (zaznaczyć właściwe): Bezrobotny (osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i gotowa do podjęcia zatrudnienia) w tym osoba zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy I Profil pomocy II Profil pomocy III Profil pomocy Jakie? w tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba do 25 roku życia, która jest bezrobotna nieprzerywanie przez okres 6 miesięcy lub osoba powyżej 25 roku życia, która jest bezrobotna nieprzerywanie przez okres ponad 12 miesięcy) Zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy od. (dzień-miesiąc-rok) Bierny (nieaktywny) zawodowo (osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tj. nie pracuje i nie jest bezrobotna)) Osoba pracująca ** Wyjątki: 1) Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowa, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodne z definicją. 2) Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu uznawane są za osoby bezrobotne. 3) Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, w który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego) i nie zarejestrowana we właściwym urzędzie pracy uznawane są za osoby bierne zawodowo. 4) Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za osoby bierne zawodowo).
II. DEKLARACJA UCZESTNIKA DO PROJEKTU Oświadczam, że spełniam wszystkie warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: jestem osobą bezrobotną lub bierną zawodowo mam nie mniej niż 18 lat i nie więcej niż 64 lata zamieszkuję na terenie gminy...... * (proszę podać nazwę gminy) spełniam co najmniej dwie przesłanki z wymienionych poniżej: LIDER PROJEKTU : Przesłanka: (wypełnić z pracownikiem Biura Projektu): TAK NIE Jestem osobą lub członkiem rodziny korzystającej lub kwalifikującej się do objęcia wsparciem ze świadczeń pomocy społecznej* zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej *Przez świadczenia pomocy społecznej rozumie się zarówno świadczenia pieniężne (m.in. zasiłki stałe okresowe, celowe itp.), jak i świadczenia niepieniężne (m.in. praca socjalna, poradnictwo specjalistyczne, pomoc rzeczowa, pomoc opiekuńcza, interwencja kryzysowa) Jestem osobą bezrobotną zakwalifikowaną do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Jestem osobą z niepełnosprawnością* *Moja niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności Jestem członkiem rodziny przeżywającej problemy w pełnieniu funkcji opiekuńczowychowawczej W moim gospodarstwie domowym nie ma osoby pracującej lub pracuje tylko jedna osoba czy w gospodarstwie domowym na utrzymaniu rodziny są dzieci Jestem członkiem rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, w której co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością Jestem osobą lub członkiem rodziny zagrożoną eksmisją, mającą problem z zadłużeniem lokalu, w którym mieszkam lub jestem osobą bezdomną Jestem członkiem rodziny wielodzietnej* lub niepełnej *Rodzina, która posiada co najmniej troje dzieci Jestem osobą niesamodzielną ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia Jestem osobą lub członkiem rodziny korzystającą z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 Inne.. (wskazać, jakie) Miejscowość, data Czytelny podpis osoby oświadczającej
II. DEKLARACJA UCZESTNIKA DO PROJEKTU (cd.) Oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz, że dane zawarte w formularzu i załącznikach są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie pn. Skok po sukces realizowanym przez Fundację Bądź Dobroczyńcą oraz Wyższą Szkołę Zarządzania i Administracji w Opolu w ramach RPO WO na lata 2014-2020 Dobrowolnie deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie Skok po sukces oraz aktywne uczestnictwo w działaniach projektowych. Zapoznałem/łam się i akceptuję Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Skok po sukces Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować realizatora projektu o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym formularzu. Miejscowość, data Czytelny podpis osoby oświadczającej