10. Zestawienie zał czników

10. Zestawienie zał czników Lp. Tytuł str. 1 Wzór oznakowania instalacji lub urz dze zawieraj cych azbest, rur azbestowocementowych oraz dróg utwardzonych odpadami azbestowymi. 66 2 Wzór informacji o wyrobach zawieraj cych azbest i miejscu ich wykorzystywania... 67 3 Aktualnie obowi zuj cy wzór oceny stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest... 68 4 Wzór oceny stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest. 70 5 Wzór informacji o rodzaju, ilo ci i miejscach wyst powania substancji stwarzaj cych szczególne zagro enie dla rodowiska... 72 6 Karta ewidencji odpadu... 74 7 Formularz karty przekazania odpadu... 75 8 Procedury dotycz ce obowi zków i post powania wła cicieli i zarz dców przy u ytkowaniu i usuwaniu wyrobów zawieraj cych azbest z obiektów lub terenów. 76 9 Szczegółowe zestawienie wyników inwentaryzacji. 80 10 Wykaz składowisk przyjmuj cych odpady zawieraj ce azbest... 103 11 Wykaz podmiotów gospodarczych w zakresie transportu, zbierania i usuwania odpadów azbestowych.. 108 65 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 67

Pomieszczenie zawiera azbest* Zał cznik nr 1 Wzór oznakowania instalacji lub urz dze zawieraj cych azbest, rur azbestowo- cementowych oraz dróg utwardzonych odpadami azbestowymi * Tylko w przypadku oznakowania pomieszczenia w zwi zku z brakiem mo liwo ci trwałego umieszczenia oznakowania na instalacji lub urz dzeniu zawieraj cym azbest. Wszystkie instalacje lub urz dzenia zawieraj ce azbest oraz rury azbestowo-cementowe powinny by oznakowane w nast puj cy sposób: 1) oznakowanie zgodne z podanym wzorem powinno mie wymiary: co najmniej 5 cm wysoko ci (H) i 1/2H szeroko ci; 2) oznakowanie powinno składa si z: a) cz ci górnej (h = 40 % H) zawieraj cej liter "a" w białym kolorze na czarnym tle, b) cz ci dolnej (60 % H) zawieraj cej standardowy napis w białym lub czarnym kolorze na czerwonym tle; napis powinien by wyra nie czytelny; 3) je eli wyrób zawiera krokidolit, standardowo stosowany zwrot "zawiera azbest" powinien by zast piony zwrotem "zawiera krokidolit/azbest niebieski". Wzór oznakowania dróg utwardzonych odpadami zawieraj cymi azbest przed wej ciem w ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawieraj cych azbest, ale niezabezpieczonych trwale przed emisj włókien azbestu Wszystkie drogi utwardzone odpadami zawieraj cymi azbest przed wej ciem w ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawieraj cych azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisj włókien azbestu, powinny by oznakowane w nast puj cy sposób: 1) oznakowanie zgodne z podanym wzorem powinno mie wymiary: co najmniej 30 cm wysoko ci (H) i 1/2H szeroko ci; 2) oznakowanie powinno składa si z: a) cz ci górnej (h = 40 % H) zawieraj cej liter "a" w białym kolorze na czarnym tle, b) cz ci dolnej (60 % H) zawieraj cej standardowy napis w białym lub czarnym kolorze na czerwonym tle; napis powinien by wyra nie czytelny. 66 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 68

Zał cznik nr 2 Wzór informacji o wyrobach zawieraj cych azbest i miejscu ich wykorzystywania INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJ CYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urz dzenia/instalacji, adres 2) :...... 2. Wykorzystuj cy wyroby zawieraj ce azbest imi i nazwisko lub nazwa i adres:...... 3. Rodzaj zabudowy 3) :... 4. Numer działki ewidencyjnej 4) :... 5. Numer obr bu ewidencyjnego 4) :... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) :...... 7. Ilo posiadanych wyrobów 6) :... 8. Stopie pilno ci 7) :... 9. Zaznaczenie miejsca wyst powania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu:... b) data ostatniej aktualizacji:... 10. Przewidywany termin usuni cia wyrobów:... 11. Ilo usuni tych wyrobów zawieraj cych azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :...... (podpis) data... 1) Za wyrób zawieraj cy azbest uznaje si ka dy wyrób zawieraj cy wagowo 0,1 % lub wi cej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca wyst powania azbestu nale y uzupełni w nast puj cym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowo, ulica, numer nieruchomo ci. 3) Nale y poda rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Nale y poda numer działki ewidencyjnej i numer obr bu ewidencyjnego faktycznego miejsca wyst powania azbestu. 5) Przy okre laniu rodzaju wyrobu zawieraj cego azbest nale y stosowa nast puj c klasyfikacj : y azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, y faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i zł cza azbestowo-cementowe, rury i zł cza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe rodkami zawieraj cymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, prz dza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, ta my tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyj tkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawieraj cymi azbest przed wej ciem w ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawieraj cych azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisj włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawieraj cymi azbest przed wej ciem w ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawieraj cych azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisj włókien azbestu, inne wyroby zawieraj ce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; poda jakie. 6) Ilo wyrobów zawieraj cych azbest nale y poda w jednostkach wła ciwych dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m.b., km). 7) Według Oceny stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest okre lonej w zał czniku nr 1 do rozporz dzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego u ytkowania i usuwania wyrobów zawieraj cych azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych nieb d cych przedsi biorcami. Nale y poda nazw i numer dokumentu oraz dat jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca wyst powania wyrobów zawieraj cych azbest, w szczególno ci planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urz dzenia zawieraj cego azbest, dokumentacji technicznej. 67 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 69

Zał cznik nr 3 Aktualnie obowi zuj cy wzór oceny stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest OCENA stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest Nazwa miejsca/obiektu/urz dzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Adres miejsca/obiektu/urz dzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obr bu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilo wyrobów 4) :... Data sporz dzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa/ nr I Sposób zastosowania azbestu Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 Powierzchnia pokryta mas natryskow z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawieraj cy azbest 30 3 Lekkie y izolacyjne z azbestem (ci ar obj. < 1 000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Du e uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 7 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien cisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczaj cej lub jej du ych ubytkach 8 Warstwa zabezpieczaj ca bez uszkodze 0 III Mo liwo uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakich prac 30 10 Wyrób bezpo rednio dost pny (do wysoko ci 2 m) 15 11 Wyrób nara ony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób nara ony na wstrz sy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest nara ony na wpływy zewn trzne 0 30 15 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszcze u ytkowych 14 Bezpo rednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewn trz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki mi dzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczeln powierzchni lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5 68 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 70

20 V Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszcze mieszkalnych) Wykorzystanie miejsca/obiektu/urz dzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzie lub sportowców 40 22 Stałe lub cz ste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 0 25 Nieu ytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wył czone z u ytkowania obiekty, urz dzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIE PILNO CI UWAGA: W ka dej z pi ciu grup arkusza nale y wskaza co najmniej jedn pozycj. Je li w grupie zostanie wskazana wi cej ni jedna pozycja, sumuj c punkty z poszczególnych grup, nale y uwzgl dni tylko pozycj o najwy szej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala okre li stopie pilno ci: Stopie pilno ci I od 120 punktów wymagane pilnie usuni cie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopie pilno ci II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopie pilno ci III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniaj cy Wła ciciel/zarz dca (nazwisko i imi ) (podpis)...... (miejscowo, data) (adres lub piecz z adresem) Obja nienia: 1) Nale y poda rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Nale y poda numer obr bu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca wyst powania azbestu. 3) Przy okre laniu rodzaju wyrobu zawieraj cego azbest nale y stosowa nast puj c klasyfikacj : - y azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - y faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i zł cza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe rodkami zawieraj cymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - prz dza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - ta my tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyj tkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawieraj ce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, poda jakie. 4) Ilo wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach wła ciwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb). 5) Nale y poda dat przeprowadzenia poprzedniej oceny; je li jest to pierwsza ocena, nale y wpisa pierwsza ocena. 69 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 71

Zał cznik nr 4 Wzór oceny stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest OCENA stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest Miejsce / obiekt / urz dzenie budowlane / instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/ obiektu/ urz dzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Pomieszczenie:... Rodzaj / nazwa wyrobu 1)... Ilo wyrobów (m 2, tony) 2)... Grup a / Nr Wyrób rodzaj Ocena Przyj ta punktacja I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta mas natryskow z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawieraj cy azbest 30 3. Lekkie y izolacyjne z azbestem (ci ar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy 5 6. Inny azbest (np. krokidolit) 15 III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozlu niona (naruszona) struktura włókien 30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczaj c powłok farby zewn trznej 10 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewn trzna 0 IV. Stan zewn trzny wyrobu z azbestem 10. Du e uszkodzenia 30 3) 11. Małe uszkodzenia 10 4) 12. Brak 0 V. Mo liwo uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakich prac 15 14. Wyrób przez bezpo redni dost pno nara ony na uszkodzenia (do wysoko ci 2 m) 10 15. Wyrób nara ony na uszkodzenia mechaniczne 10 16. Wyrób nara ony na wstrz sy i drgania 10 17. Wyrób nara ony na działanie czynników atmosferycznych (na zewn trz obiektu) 10 18. Wyrób znajduje si w zasi gu silnych ruchów powietrza 10 19. Wyrób nie jest nara ony na wpływy zewn trzne 0 VI. Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzie lub sportowców 35 21. Trwałe lub cz ste przebywanie w pomieszczeniach innych osób 30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie 20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie 10 VII. Usytuowanie wyrobu 70 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 72

24. Bezpo rednio w pomieszczeniu 30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczeln powierzchni lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 10 Suma punktów oceny... Stopie pilno ci I (wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) Stopie pilno ci II (ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku) Stopie pilno ci III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) 65 i wi cej punktów powy ej 35 do 60 punktów do 35 punktów UWAGA: podkre li nale y tylko jedn pozycj w grupie, je li wyst pi wi cej ni jedna, podkre li nale y najwy sz punktacj. Zsumowa ilo punktów, ustali ocen ko cow i stopie pilno ci.... Oceniaj cy nazwisko i imi. Wła ciciel / Zarz dca.. Adres data.. 1. Według klasyfikacji wyrobów przyj tych w sprawozdaniu rocznym - zał cznik nr 2 do rozporz dzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 pa dziernika 2003r. w sprawie wymaga w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urz dze, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876). 2. Zgodnie z inwentaryzacj i sprawozdaniem rocznym - 7 wymienionego w odno niku 1 rozporz dzenia. 3. Du e uszkodzenia - widoczne p kni cia lub ubytki na powierzchni równej lub wi kszej ni 3% powierzchni wyrobu. 4. Małe uszkodzenia - brak widocznych p kni, a ubytki na powierzchni mniejszej ni 3% powierzchni wyrobu. 71 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 73

Zał cznik nr 5 Wzór informacji o rodzaju, ilo ci i miejscach wyst powania substancji stwarzaj cych szczególne zagro enie dla rodowiska Gmina:... Informacje za okres:... Powiat:... okre laj ce stan na dzie :... Województwo:... Dział 1. Informacje dotycz ce azbestu Lp. Opis pola Informacje Informacje ogólne 1 Rok, którego dotycz informacje 1) 2 Identyfikator województwa 1) 3 Identyfikator powiatu 1) 4 Identyfikator gminy 1) 5 1), 2) Rodzaj gminy Informacje dotycz ce wyrobu zawieraj cego azbest 6 Miejscowo, w której wyrób jest zlokalizowany 1) 7 Ulica 1) 8 Numer domu 9 Numer działki ewidencyjnej 3) 10 1), 4) Obr b ewidencyjny 11 Rodzaj zabudowy 5) 12 Nazwa miejsca lub urz dzenia lub instalacji 13 Nazwa i rodzaj wyrobu 6) 14 Przewidywany termin usuni cia wyrobu 15 Ilo posiadanego wyrobu 7) 16 Ilo odpadów zawieraj cych azbest przekazanych do unieszkodliwienia 8) 17 Stopie pilno ci 9) 18 Nazwa i numer dokumentu, na którym jest oznaczone miejsce wyst powania wyrobu 19 Data ostatniej aktualizacji dokumentu Informacje dotycz ce wprowadzania i zmian informacji 20 Data wprowadzenia informacji 21 Data ostatniej zmiany informacji 22 Imi i nazwisko osoby dokonuj cej wpisu do rejestru Obja nienia: 1) Zgodne z krajowym rejestrem urz dowym podziału terytorialnego kraju, o którym mowa w ustawie z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591 oraz z 2013 r. poz. 2), zwanym dalej rejestrem TERYT. 2) Nale y poda rodzaj gminy: miejska, wiejska, miejsko-wiejska, zgodnie z rejestrem TERYT. 3) Nale y poda numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca wyst powania azbestu. 4) Nale y poda numer obr bu ewidencyjnego faktycznego miejsca wyst powania azbestu. 5) Nale y poda rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalnogospodarczy, inny. 6) Przy okre laniu rodzaju wyrobu zawieraj cego azbest nale y stosowa nast puj c klasyfikacj : y azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, y azbestowo-cementowe faliste stosowane w budownictwie, rury i zł cza azbestowo-cementowe, rury i zł cza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe wykonane rodkami zawieraj cymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, prz dza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, ta my tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyj tkiem wyrobów ciernych, 72 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 74

papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawieraj cymi azbest przed dniem wej cia w ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawieraj cych azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z pó n. zm.), po trwałym zabezpieczeniu przed emisj włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawieraj cymi azbest przed dniem wej cia w ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawieraj cych azbest, które nie zostały zabezpieczone trwale przed emisj włókien azbestu, inne wyroby zawieraj ce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; poda jakie. 7) Ilo wyrobu nale y poda w jednostce wła ciwej dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m, km). 8) Ilo odpadu nale y poda w jednostce wła ciwej dla danego odpadu (kg). 9) Okre lony na podstawie oceny stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest, o której mowa w 4 ust. 2 rozporz dzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego u ytkowania i usuwania wyrobów zawieraj cych azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649, z pó n. zm.). 73 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 75

Zał cznik nr 6 Karta ewidencji odpadu Obja nienia: 1) W przypadku wytwarzania, zbierania, odzysku i unieszkodliwiania odpadów nale y sporz dza osobn kart ewidencji odpadu dla ka dego miejsca prowadzenia działalno ci, z wyj tkiem usług, o których mowa w art. 3 ust. 3 pkt 22 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. W przypadku odbierania odpadów komunalnych nale y sporz dzi osobno kart dla ka dej gminy, z terenu której odpady komunalne s odbierane. Nie dotyczy komunalnych osadów ciekowych stosowanych w celach, o których mowa w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach, prowadz cego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zu ytym sprz cie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495, z pó n. zm.), w zakresie odpadów powstałych w wyniku demonta u zu ytego sprz tu elektrycznego i elektronicznego, oraz prowadz cego stacj demonta u i prowadz cego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. Nr 25, poz. 202, z pó n. zm.), w zakresie gospodarowania pojazdami wycofanymi z eksploatacji. 2) Zgodnie z katalogiem odpadów stanowi cym zał cznik do rozporz dzenia Ministra rodowiska z dnia 27 wrze nia 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). 3) Dotyczy działalno ci w zakresie unieszkodliwiania PCB. 4) Poda imi i nazwisko lub nazw posiadacza odpadów. W przypadku odbierania odpadów komunalnych posiadaczem obowi zanym do wypełnienia karty ewidencji odpadu jest przedsi biorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalno ci w zakresie odbierania odpadów od wła cicieli nieruchomo ci, o którym mowa w ustawie z dnia 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z pó n. zm.), lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w tej ustawie. 5) Poda adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów. 6) Poda adres miejsca prowadzenia działalno ci. W przypadku posiadania decyzji na prowadzenie działalno ci na terenie całego kraju lub na okre lonym obszarze nale y wskaza adres siedziby lub miejsca zamieszkania posiadacza odpadów. W przypadku przedsi biorcy, który uzyskał zezwolenie na odbieranie odpadów komunalnych od wła cicieli nieruchomo ci, o którym mowa w ustawie z dnia 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach, nale y poda województwo i gmin. 7) Zaznaczy symbolem X wła ciwy kwadrat: W - wytwarzanie odpadów, Zb - zbieranie odpadów, Od - odzysk, Un - unieszkodliwianie odpadów, Ok - odbieranie odpadów komunalnych. 8) Poda mas odpadów z dokładno ci co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla odpadów innych ni niebezpieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych. 9) Nie dotyczy odpadów komunalnych. 10) Odpady komunalne w rozumieniu definicji zawartej w ustawie z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 11) Wypełnia przedsi biorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalno ci w zakresie odbierania odpadów od wła cicieli nieruchomo ci, o którym mowa w ustawie z dnia 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach, lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w tej ustawie. 12) Poda nr karty przekazania, na podstawie której odpad został przyj ty. W przypadku przywozu odpadów na terytorium kraju nale y wpisa "Przywóz do RP". W przypadku przyjmowania odpadów z innego miejsca prowadzenia działalno ci danego posiadacza odpadów nale y wskaza to miejsce, podaj c województwo, nazw miejscowo ci, ulic, nr domu i lokalu. W przypadku przyjmowania odpadów od posiadacza zwolnionego z obowi zku prowadzenia ewidencji odpadów rubryka pozostaje niewypełniona. 13) Poda mas odpadów zagospodarowanych we własnym zakresie. 14) Symbole R okre laj procesy odzysku zgodnie z zał cznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 15) Symbole D okre laj procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z zał cznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 16) Poda nr karty przekazania odpadu, któr został przekazany innemu posiadaczowi odpadów. W przypadku wywozu odpadów poza terytorium kraju nale y wpisa "Wywóz poza RP". W przypadku przekazania odpadów osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym nieb d cym przedsi biorcami do wykorzystania na własne potrzeby zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach nale y wpisa "Przekazane os. fiz.". W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalno ci danego posiadacza odpadów nale y wskaza to miejsce, podaj c województwo, nazw miejscowo ci, ulic, nr domu i lokalu. 74 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 76

Zał cznik nr 7 Formularz karty przekazania odpadu Obja nienia: 1) Numer jest nadawany przez posiadacza odpadów, który przekazuje odpad. 2) Poda imi i nazwisko lub nazw podmiotu. 3) W przypadku odpadów komunalnych do wypełnienia karty przekazania odpadu jest obowi zany przedsi biorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalno ci w zakresie odbierania odpadów od wła cicieli nieruchomo ci, o którym mowa w ustawie z dnia 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z pó n. zm.), lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w tej ustawie. 4) Dotyczy przedsi biorcy transportuj cego odpady, nieb d cego posiadaczem odpadów, działaj cego na zlecenie innego posiadacza odpadów, który zlecił mu wykonanie usługi transportu odpadów. 5) Poda adres zamieszkania lub siedziby podmiotu. 6) O ile posiada. 7) W przypadku gdy odpad jest transportowany kolejno przez dwóch lub wi cej prowadz cych działalno w zakresie transportu odpadów, w oznaczonych rubrykach nale y poda wymagane dane i podpisy wszystkich transportuj cych odpad z zachowaniem kolejno ci transportowania odpadu. 8) Poda adres miejsca odbioru odpadu, pod który nale y dostarczy odpad, wskazany przez posiadacza odpadu transportuj cemu odpady. 9) Dotyczy stacji demonta u w przypadku przekazywania odpadów powstałych w wyniku demonta u pojazdów wycofanych z eksploatacji. Poda symbol R lub D. Symbole R okre laj procesy odzysku zgodnie z zał cznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. Symbole D okre laj procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z zał cznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 10) Dotyczy dokumentów wystawianych przez prowadz cych odzysk lub recykling na podstawie ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowi zkach przedsi biorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej (Dz. U. z 2007 r. Nr 90, poz. 607, z pó n. zm.). 11) Zgodnie z katalogiem odpadów stanowi cym zał cznik do rozporz dzenia Ministra rodowiska z dnia 27 wrze nia 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). 12) W przypadku odpadów niebezpiecznych poda dat przekazania odpadu. 13) Karta mo e by stosowana jako jednorazowa karta przekazania odpadu lub jako zbiorcza karta przekazania odpadu, obejmuj ca odpad danego rodzaju przekazywany ł cznie w czasie jednego miesi ca kalendarzowego, za po rednictwem tego samego transportuj cego odpady temu samemu posiadaczowi odpadów. 14) Poda mas odpadów z dokładno ci co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla odpadów innych ni niebezpieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych. 15) Dotyczy odpadów niebezpiecznych. 75 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 77

Zał cznik nr 8 Procedury dotycz ce obowi zków i post powania wła cicieli i zarz dców przy u ytkowaniu i usuwaniu wyrobów zawieraj cych azbest z obiektów lub terenów 29 Procedura nr 1 Sporz dzenie Oceny Stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest Przeprowadzenie inwentaryzacji wyrobów zawieraj cych azbest Opracowanie corocznego planu kontroli jako ci powietrza dla pomieszcze zawieraj cych azbest Sporz dzenie informacji dla wójta/burmistrza/prezydenta (corocznie) Opracowanie instrukcji bezpiecznego post powania i u ytkowania pomieszczenia z wyrobami zawieraj cymi azbest Oznakowanie pomieszcze, gdzie znajduj si urz dzenie lub instalacje z wyrobami zawieraj cymi azbest Zaznaczenie na planach sytuacyjnych terenu miejsc z wyrobami zawieraj cymi azbest Opis procedury Celem procedury jest przedstawienie zakresu obowi zków i zasad post powania wła cicieli i zarz dców budynków, budowli, instalacji i urz dze oraz terenów gdzie znajduje si azbest lub wyroby zawieraj ce azbest. Procedura dotyczy wiec bezpiecznego ich u ytkowania. Zakres procedury Zakres procedury obejmuje okres posiadania budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia przemysłowego oraz terenu - niezale nie od ich wielko ci lub stanu, je eli znajduj si tam wyroby zawieraj ce azbest. Opis szczegółowy Wła ciciel lub zarz dca budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia technicznego oraz terenu - gdzie znajduj si wyroby zawieraj ce azbest - ma obowi zek sporz dzenia -w 2 egzemplarzach - Oceny stanu i mo liwo ci bezpiecznego u ytkowania wyrobów zawieraj cych azbest" (zał cznik 4). Wła ciciele lub zarz dcy, którzy spełnili ten obowi zek wcze niej - sporz dzaj nast pne Oceny..." w terminach wynikaj cych z warunków poprzedniej Oceny..." - tzn.: 29 Bezpieczne post powania z azbestem i materiałami zawieraj cymi azbest pod red. Jerzego Dyczka, Materiały specjalistycznego kursu szkoleniowego, AGH, Kraków, 26-27.06.2003 76 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 78

Po 5-u latach -je eli wyroby zawieraj ce azbest s w dobrym stanie technicznym i nieuszkodzone, Po roku - je eli przy poprzedniej Ocenie..." ujawnione zostały drobne (do 3% powierzchni wyrobów) uszkodzenia. Wyroby, które posiadały lub posiadaj du e i widoczne uszkodzenia - powinny zosta bezzwłocznie usuni te. Jeden egzemplarz Oceny..." wła ciciel lub zarz dca zobowi zany jest zło y wła ciwemu terenowo organowi architektoniczno-budowlanemu lub powiatowemu inspektorowi nadzoru budowlanego - w terminie do 30-tu dni od dnia jej sporz dzenia. Drugi egzemplarz zachowuje przy dokumentacji budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia przemysłowego oraz terenu - do czasu sporz dzenia nast pnej Oceny..". Wła ciciel lub zarz dca zobowi zany jest do przeprowadzenia inwentaryzacji (spisu z natury) wyrobów zawieraj cych azbest. Wyniki inwentaryzacji (spisu z natury) wyrobów zawieraj cych azbest. Wyniki inwentaryzacji powinny słu y do sporz dzenia stosownej informacji dla wójta, burmistrza lub prezydenta miasta - wła ciwego dla miejsca znajdowania si budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia oraz terenu z wyrobami zawieraj cymi azbest. Wzory informacji s odpowiednio w zał cznikach: Zał cznik 2 - Informacja o wyrobach zawieraj cych azbest i miejscu ich wykorzystywania. Zał cznik 3 - Informacja o wyrobach zawieraj cych azbest, których wykorzystywanie zostało zako czone. Informacje przedkłada si corocznie, celem wykazania ewentualnych zmian w ilo ci posiadanych wyrobów zawieraj cych azbest - co pozwoli na ocen zagro enia dla ludzi i rodowiska w danym rejonie. Wła ciciel lub zarz dca budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia oraz terenu, gdzie wyst puj wyroby zawieraj ce azbest, ma ponadto obowi zki: Oznakowania pomieszcze, gdzie znajduj si urz dzenia lub instalacje z wyrobami zawieraj cymi azbest - odpowiednim znakiem ostrzegawczym dla azbestu (zał cznik 1). Opracowania i wywieszenia na widocznym miejscu instrukcji bezpiecznego post powania i u ytkowania pomieszczenia z wyrobami zawieraj cymi azbest. Zaznaczenia na planie sytuacyjnym terenu miejsc z wyrobami zawieraj cymi azbest. Ponadto, je eli w budynku, budowli, instalacji lub urz dzeniu o: znajduj si wyroby zawieraj ce azbest o g sto ci obj to ciowej mniejszej ni 1000 kg/m3 (tzw. mi kkie"), lub je eli wyroby zawieraj azbest krokidolid a tak e je eli te wyroby znajduj si w zamkni tych pomieszczeniach, lub istnieje, uzasadniona obawa du ej emisji azbestu do rodowiska - wła ciciel lub zarz dca powinien opracowa plan kontroli jako ci powietrza (monitoringu), a jego wyniki uwz; dalszej eksploatacji lub usuwaniu wyrobów zawieraj cych azbest. 77 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 79

Procedura nr 2 Podj cie decyzji o usuwaniu wyrobów zawieraj cych azbest. Identyfikacja azbestu w wyrobach przeznaczonych do usuni cia przez uprawnione laboratorium. Zgłoszenie wła ciwemu organowi architektoniczne-budo wlanemu lub powiatowemu inspektorowi nadzoru budowlanego - na 30 dni przed rozpocz ciem prac zamiaru usuwania wyrobów zawieraj cych azbest - celem uzyskania pozwolenia na budow wraz z okre lonymi warunkami. Dokonanie wyboru wykonawcy prac i zawarcie umowy. Okre lenie obowi zków stron, równie w zakresie zabezpieczenia przed emisj azbestu. Poinformowanie mieszka ców/u ytkowników obiektu o usuwaniu niebezpiecznych materiałów i sposobach zabezpieczenia. Uzyskanie od wykonawcy prac wiadectwa czysto ci powietrza po wykonaniu robót oraz jego przechowywanie przez co najmniej 5 lat. Cel procedury Celem procedury jest przedstawienie zakresu obowi zków i post powania wła cicieli zarz dców budynków, budowli, instalacji lub urz dze oraz terenów z wyrobami zawieraj cymi azbest - przed i w czasie wykonywania prac usuwania lub zabezpieczenia takich prac. Zakres procedury Zakres procedury obejmuje okres podj cia decyzji o zabezpieczeniu lub usuwaniu wyrobów zawieraj cych azbest, do zako czenia tych robót i uzyskania stosownego o wiadczenia wykonawcy prac. Opis szczegółowy Wła ciciel lub zarz dca budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia oraz terenu, gdzie znajduje si 78 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 80

azbest lub wyroby zawieraj ce azbest - powinien dokona identyfikacji rodzaju i ilo ci azbestu w wyrobach, przez uprawnione do takich prac laboratorium. Identyfikacja azbestu powinna nast pi w okresie u ytkowania wyrobów, jeszcze przed rozpocz ciem wykonywania prac zabezpieczenia lub usuwania takich wyrobów - o ile informacja ta, nie jest podana w innych dokumentach budowy przedmiotowego obiektu. Identyfikacja azbestu jest obowi zkiem wła ciciela lub zarz dcy, wynikaj cym z tytułu własno ci oraz odpowiedzialno ci prawnej, dotycz cej ochrony osób trzecich od szkód mog cych wynika z nieodpowiedniej eksploatacji przedmiotu stanowi cego własno. Wyniki identyfikacji azbestu powinny by uwzgl dniane przy: Sporz dzaniu Oceny..." Sporz dzaniu informacji dla wójta, burmistrza, prezydenta miasta Zawieraniu umowy na wykonanie prac zabezpieczania lub usuwania wyrobów zawieraj cych azbest z wykonawc tych prac - wytwarzaj cym odpady niebezpieczne. Wła ciciel lub zarz dca mo e zleci innym - fachowo przygotowanym osobom lub podmiotom prawnym - przeprowadzenia czynno ci wykonania identyfikacji azbestu w wyrobach. W ka dym przypadku powinno to mie miejsce przed rozpocz ciem prac zabezpieczenia lub usuwania wyrobów zawieraj cych azbest. Wła ciciel lub zarz dca budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia oraz terenu i wyrobami zawieraj cymi azbest, ma obowi zek zgłoszenia - na 30 dni przed rozpocz ciem prac, wniosku o pozwolenie na budow (remont), wraz z okre lonymi warunkami. Wniosek powinien zosta sporz dzony z uwzgl dnieniem przepisów wynikaj cych z art. 31 ust. 3, pkt.2 oraz art. 36 ust.1 pkt. 1 i 4 ustawy - Prawo budowlane. Zatajenie informacji o wyst powaniu azbestu w wyrobach, które b d przedmiotem prac remontowo-budowlanych skutkuje - na podstawie ustawy - Prawo ochrony rodowiska - odpowiedzialno ci prawn. Po dopełnieniu obowi zków formalnoprawnych, wła ciciel lub zarz dca dokonuje wyboru wykonawcy prac - wytwórcy odpadów niebezpiecznych. Zawiera umow na wykonanie prac zabezpieczenia lub usuwania wyrobów zawieraj cych azbest oraz oczyszczenia budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia oraz terenu z azbestu. W umowie powinny by jasno sprecyzowane obowi zki stron, równie w zakresie zabezpieczenia przed emisj azbestu w czasie wykonywania prac. Niezale nie od obowi zków wykonawcy prac, wła ciciel lub zarz dca powinien poinformowa mieszka ców lub u ytkowników budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia oraz terenu, o usuwaniu niebezpiecznych materiałów zawieraj cych substancje stwarzaj ce szczególne zagro enie dla ludzi oraz o sposobach zabezpieczenia przed t szkodliwo ci. Na ko cu wła ciciel lub zarz dca powinien uzyska od wykonawcy prac, pisemne o wiadczenie o prawidłowo ci wykonania robót i oczyszczenia z azbestu, a nast pnie przechowywa je przez okres co najmniej 5 lat, wraz z inn dokumentacj budynku, budowli, instalacji lub urz dzenia oraz terenu. 79 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 81

Zał cznik nr 9 Szczegółowe zestawienie wyników inwentaryzacji Tabela nr 20 Zestawienie wyników inwentaryzacji Lp. Miejscowo Ulica Nr Numer działki ewidencyjnej Nachylenie dachu Typ Stan Ilo azbestu [m 2 ] 1 Brulino - Lipskie 1 141609_2.0001.143 2 1 2 593 2 Brulino - Lipskie 1 141609_2.0001.143 2 1 2 102 3 Brulino - Lipskie 1 141609_2.0001.143 1 1 2 40 4 Brulino - Lipskie 2 141609_2.0001.160 2 1 2 684 5 Brulino - Lipskie 3 141609_2.0001.161 2 1 2 273 6 Brulino - Lipskie 3 141609_2.0001.161 1 1 1 31 7 Brulino - Lipskie 4 141609_2.0001.164 2 1 2 283 8 Brulino - Lipskie 4 141609_2.0001.123 1 1 2 29 9 Brulino - Lipskie 5 141609_2.0001.150 1 1 2 68 10 Brulino - Lipskie 5 141609_2.0001.150 1 1 2 39 11 Brulino - Lipskie 8 141609_2.0001.178 2 1 2 188 12 Brulino - Lipskie 8 141609_2.0001.178 2 1 2 188 13 Brulino - Lipskie 8 141609_2.0001.177 2 1 2 202 14 Brulino - Lipskie 13 141609_2.0001.157 2 1 2 105 15 Brulino - Lipskie 13 141609_2.0001.127 2 1 2 161 16 Brulino - Lipskie 13 141609_2.0001.125 1 1 2 66 17 Brulino - Lipskie 13 141609_2.0001.156 1 1 1 109 18 Brulino - Lipskie 13 141609_2.0001.180 1 1 1 22 19 Brulino - Lipskie 13 141609_2.0001.180 1 1 2 89 20 Brulino - Lipskie 13 141609_2.0001.180 2 1 2 201 21 Brulino - Lipskie 14 141609_2.0001.181 2 1 2 156 22 Brulino - Lipskie 14 141609_2.0001.181 1 1 1 41 23 Brulino - Lipskie 15 141609_2.0001.122/1 2 1 2 75 24 Brulino - Lipskie 15 141609_2.0001.122/1 2 1 2 52 25 Brulino - Lipskie 15 141609_2.0001.122/1 2 1 2 100 26 Brulino - Lipskie 15 141609_2.0001.122/1 2 1 2 130 27 Brulino - Lipskie 15 141609_2.0001.122/1 2 1 2 174 28 Brulino - Lipskie 15 141609_2.0001.122/1 1 1 2 28 29 Brulino - Lipskie 16 141609_2.0001.183/1 1 1 2 175 30 Brulino - Lipskie 16 141609_2.0001.182 1 1 2 42 31 Brulino - Lipskie 16 141609_2.0001.185/1 1 1 2 127 32 Brulino - Lipskie 16 141609_2.0001.185/1 2 1 2 331 33 Brulino - Lipskie 17 141609_2.0001.186 2 1 2 301 34 Brulino - Lipskie 21 141609_2.0001.174 1 1 2 23 35 Brulino - Lipskie 21 141609_2.0001.174 1 1 2 183 36 Brulino - Lipskie 21 141609_2.0001.174 1 1 2 165 37 Brulino - Lipskie 22 141609_2.0001.172 2 1 2 72 38 Brulino - Lipskie 22 141609_2.0001.172 2 1 2 51 39 Brulino - Lipskie 22 141609_2.0001.173 2 1 2 47 40 Brulino - Lipskie 22 141609_2.0001.173 1 1 1 34 41 Brulino - Lipskie 25 141609_2.0001.57 1 1 2 31 42 Brulino - Lipskie 25 141609_2.0001.57 2 1 2 85 43 Brulino - Lipskie 25 141609_2.0001.57 2 1 2 55 44 Brulino - Lipskie 25 141609_2.0001.57 2 1 2 733 45 Brulino - Lipskie 25 141609_2.0001.57 1 1 1 69 46 Brulino - Lipskie 26 141609_2.0001.53 2 1 2 2287 47 Brulino - Lipskie 27 141609_2.0001.24 2 1 2 105 48 Brulino - Lipskie 27 141609_2.0001.24 2 1 2 34 80 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 82

Lp. Miejscowo Ulica Nr Numer działki ewidencyjnej Nachylenie dachu Typ Stan Ilo azbestu [m 2 ] 49 Brulino - Lipskie 27 141609_2.0001.24 2 1 2 72 50 Brulino - Lipskie 27 141609_2.0001.24 1 1 2 22 51 Godlewo - Gudosze 1 141609_2.0003.71 2 1 2 188 52 Godlewo - Gudosze 1 141609_2.0003.39 2 1 2 194 53 Godlewo - Gudosze 2 141609_2.0003.40 2 1 2 150 54 Godlewo - Gudosze 2 141609_2.0003.40 2 1 2 156 55 Godlewo - Gudosze 2 141609_2.0003.40 2 1 2 188 56 Godlewo - Gudosze 3 141609_2.0003.41 2 1 2 76 57 Godlewo - Gudosze 3 141609_2.0003.41 2 1 2 99 58 Godlewo - Gudosze 4 141609_2.0003.42 2 1 2 139 59 Godlewo - Gudosze 5 141609_2.0003.43 2 1 2 76 60 Godlewo - Gudosze 5 141609_2.0003.43 2 1 2 444 61 Godlewo - Gudosze 5 141609_2.0003.43 2 1 2 182 62 Godlewo - Gudosze 5 141609_2.0003.43 1 1 2 24 63 Godlewo - Gudosze 5 141609_2.0003.43 1 1 2 28 64 Godlewo - Gudosze 5 141609_2.0003.43 1 1 2 82 65 Godlewo - Gudosze 6 141609_2.0003.46 2 1 2 267 66 Godlewo - Gudosze 6 141609_2.0003.46 2 1 2 436 67 Godlewo - Gudosze 6 141609_2.0003.46 2 2 2 163 68 Godlewo - Gudosze 6 141609_2.0003.46 1 1 2 38 69 Godlewo - Gudosze 8 141609_2.0003.34 2 1 2 249 70 Godlewo - Gudosze 8 141609_2.0003.34 2 1 2 369 71 Godlewo - Gudosze 8 141609_2.0003.34 1 1 2 33 72 Godlewo - Gudosze 8 141609_2.0003.35 1 1 2 26 73 Godlewo - Gudosze 8 141609_2.0003.34 1 1 2 13 74 Godlewo - Gudosze 9 141609_2.0003.49 2 1 2 577 75 Godlewo - Gudosze 9 141609_2.0003.49 2 1 2 453 76 Godlewo - Gudosze 9 141609_2.0003.49 2 1 2 322 77 Godlewo - Gudosze 9 141609_2.0003.49 1 1 2 149 78 Godlewo - Gudosze 10 141609_2.0003.75 2 1 2 120 79 Godlewo - Gudosze 10 141609_2.0003.75 2 1 2 376 80 Godlewo - Gudosze 10 141609_2.0003.75 2 1 2 208 81 Godlewo - Gudosze 11 141609_2.0003.76 2 1 2 847 82 Godlewo - Gudosze 11 141609_2.0003.76 1 1 2 170 83 Godlewo - Gudosze 12 141609_2.0003.77 2 1 2 1066 84 Godlewo - Gudosze 12 141609_2.0003.78/1 1 1 3 27 85 Godlewo - Gudosze 15 141609_2.0003.81 2 1 2 590 86 Godlewo - Gudosze 15 141609_2.0003.81 2 1 2 250 87 Godlewo - Gudosze 15 141609_2.0003.81 2 1 2 158 88 Godlewo - Gudosze 18 141609_2.0003.24 2 1 2 216 89 Godlewo - Gudosze 18 141609_2.0003.24 1 1 2 32 90 Godlewo - Gudosze 18 141609_2.0003.24 1 1 2 32 91 Godlewo - Gudosze 19 141609_2.0003.27 2 1 2 479 92 Godlewo - Gudosze 19 141609_2.0003.27 2 1 2 451 93 Godlewo - Gudosze 19 141609_2.0003.27 2 1 2 259 94 Godlewo - Gudosze 19 141609_2.0003.27 1 1 3 60 95 Gostkowo 1 141609_2.0004.216 1 1 2 13 96 Gostkowo 3 141609_2.0004.214 2 1 2 112 97 Gostkowo 3 141609_2.0004.214 2 1 2 78 98 Gostkowo 3 141609_2.0004.214 1 1 2 38 99 Gostkowo 4 141609_2.0004.213 2 1 2 132 100 Gostkowo 4 141609_2.0004.212 2 1 2 74 101 Gostkowo 4 141609_2.0004.212 1 1 2 43 102 Gostkowo 4 141609_2.0004.212 1 1 2 7 81 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 83

Lp. Miejscowo Ulica Nr Numer działki ewidencyjnej Nachylenie dachu Typ Stan Ilo azbestu [m 2 ] 103 Gostkowo 4 141609_2.0004.212 1 1 2 6 104 Gostkowo 6 141609_2.0004.209 2 1 2 110 105 Gostkowo 6 141609_2.0004.209 1 1 2 46 106 Gostkowo 7 141609_2.0004.261 2 1 2 107 107 Gostkowo 7 141609_2.0004.260 2 1 2 455 108 Gostkowo 7 141609_2.0004.260 1 1 2 91 109 Gostkowo 7 141609_2.0004.261 1 1 2 43 110 Gostkowo 7 141609_2.0004.260 1 1 2 35 111 Gostkowo 8 141609_2.0004.262 2 1 2 69 112 Gostkowo 8 141609_2.0004.262 2 1 2 126 113 Gostkowo 8 141609_2.0004.262 2 1 2 78 114 Gostkowo 8 141609_2.0004.262 2 1 2 51 115 Gostkowo 8 141609_2.0004.262 1 1 2 18 116 Gostkowo 9 141609_2.0004.263 2 2 2 153 117 Gostkowo 10 141609_2.0004.207 2 1 2 175 118 Gostkowo 10 141609_2.0004.207 2 1 2 92 119 Gostkowo 10 141609_2.0004.207 2 1 2 126 120 Gostkowo 10 141609_2.0004.207 1 1 2 13 121 Gostkowo 10 141609_2.0004.207 1 1 2 103 122 Gostkowo 10 141609_2.0004.207 1 1 1 11 123 Gostkowo 10 141609_2.0004.207 1 1 1 12 124 Gostkowo 10 141609_2.0004.206 1 1 1 19 125 Gostkowo 11 141609_2.0004.205 1 1 2 16 126 Gostkowo 11 141609_2.0004.205 2 1 3 74 127 Gostkowo 13 141609_2.0004.265 2 1 2 116 128 Gostkowo 13 141609_2.0004.265 2 1 2 216 129 Gostkowo 13 141609_2.0004.264 2 1 2 185 130 Gostkowo 13 141609_2.0004.265 1 1 2 43 131 Gostkowo 14 141609_2.0004.202 2 1 2 31 132 Gostkowo 15 141609_2.0004.267/2 2 1 2 231 133 Gostkowo 15 141609_2.0004.267/1 1 1 2 197 134 Gostkowo 16 141609_2.0004.348/1 2 1 2 185 135 Gostkowo 16 141609_2.0004.348/1 2 1 2 127 136 Gostkowo 16 141609_2.0004.348/1 2 1 2 479 137 Gostkowo 16 141609_2.0004.348/1 2 1 2 69 138 Gostkowo 16 141609_2.0004.348/1 1 1 2 43 139 Gostkowo 17 141609_2.0004.347/1 2 1 2 246 140 Gostkowo 17 141609_2.0004.347/1 2 1 2 256 141 Gostkowo 17 141609_2.0004.347/2 2 1 2 584 142 Gostkowo 17 141609_2.0004.347/1 2 1 2 55 143 Gostkowo 17 141609_2.0004.347/1 1 1 2 37 144 Gostkowo 18 141609_2.0004.268 2 1 2 129 145 Gostkowo 18 141609_2.0004.268 2 1 2 105 146 Gostkowo 19 141609_2.0004.268 2 1 2 195 147 Gostkowo 19 141609_2.0004.269/2 1 1 2 43 148 Gostkowo 20 141609_2.0004.270 2 1 2 146 149 Gostkowo 20 141609_2.0004.270 2 1 2 132 150 Gostkowo 21 141609_2.0004.271 2 1 2 143 151 Gostkowo 21 141609_2.0004.271 1 1 2 114 152 Gostkowo 22 141609_2.0004.273 2 1 2 242 153 Gostkowo 22 141609_2.0004.273 2 1 2 123 154 Gostkowo 22 141609_2.0004.271 2 1 2 139 155 Gostkowo 22 141609_2.0004.272 1 1 2 89 156 Gostkowo 22 141609_2.0004.273 1 1 2 20 82 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 84

Lp. Miejscowo Ulica Nr Numer działki ewidencyjnej Nachylenie dachu Typ Stan Ilo azbestu [m 2 ] 157 Gostkowo 25 141609_2.0004.275 2 1 2 106 158 Gostkowo 25 141609_2.0004.275 2 1 2 140 159 Gostkowo 25 141609_2.0004.275 2 1 2 180 160 Gostkowo 25 141609_2.0004.275 1 1 2 16 161 Gostkowo 25 141609_2.0004.275 1 1 2 14 162 Gostkowo 25 141609_2.0004.274 1 1 2 140 163 Gostkowo 26 141609_2.0004.344/1 2 1 2 184 164 Gostkowo 26 141609_2.0004.344/1 2 1 2 188 165 Gostkowo 26 141609_2.0004.344/1 1 1 2 124 166 Gostkowo 27 141609_2.0004.277 2 1 2 55 167 Gostkowo 28 141609_2.0004.278 2 1 2 47 168 Gostkowo 28 141609_2.0004.277 2 1 2 255 169 Gostkowo 28 141609_2.0004.277 1 1 2 39 170 Gostkowo 28 141609_2.0004.277 1 1 2 30 171 Gostkowo 31 141609_2.0004.280 2 1 2 218 172 Gostkowo 31 141609_2.0004.279 2 1 2 324 173 Gostkowo 31 141609_2.0004.280 1 1 2 193 174 Gostkowo 32 141609_2.0004.281 2 1 2 81 175 Gostkowo 32 141609_2.0004.281 2 1 2 57 176 Gostkowo 32 141609_2.0004.281 1 1 2 14 177 Gostkowo 33 141609_2.0004.284 2 1 2 106 178 Gostkowo 33 141609_2.0004.284 2 1 2 105 179 Gostkowo 33 141609_2.0004.284 2 1 2 76 180 Gostkowo 33 141609_2.0004.284 2 1 2 194 181 Gostkowo 33 141609_2.0004.284 2 1 2 167 182 Gostkowo 33 141609_2.0004.343/2 2 1 2 219 183 Gostkowo 33 141609_2.0004.338/1 2 1 2 704 184 Gostkowo 33 141609_2.0004.285 1 1 2 26 185 Gostkowo 35 141609_2.0004.286 2 1 2 107 186 Gostkowo 36 141609_2.0004.287 2 1 2 304 187 Gostkowo 36 141609_2.0004.287 1 1 2 36 188 Gostkowo 36 141609_2.0004.287 1 1 2 68 189 Gostkowo 36 141609_2.0004.287 1 1 2 66 190 Gostkowo 36 141609_2.0004.287 1 1 2 64 191 Gostkowo 37 141609_2.0004.288 1 1 2 48 192 Gostkowo 37 141609_2.0004.288 1 1 2 20 193 Gostkowo 37 141609_2.0004.289/1 1 1 2 146 194 Gostkowo 39 141609_2.0004.290 2 1 2 255 195 Gostkowo 39 141609_2.0004.290 1 1 2 32 196 Gostkowo 39 141609_2.0004.290 1 1 2 27 197 Gostkowo 40 141609_2.0004.291 2 1 2 212 198 Gostkowo 43 141609_2.0004.294 2 1 2 122 199 Gostkowo 43 141609_2.0004.294 1 1 2 124 200 Gostkowo 45 141609_2.0004.331/1 2 1 2 229 201 Gostkowo 45 141609_2.0004.331/1 2 1 2 281 202 Gostkowo 45 141609_2.0004.331/1 1 1 2 50 203 Gostkowo 45 141609_2.0004.331/1 1 1 2 31 204 Gostkowo 46 141609_2.0004.330/1 2 1 2 730 205 Gostkowo 46 141609_2.0004.330/1 2 1 2 266 206 Gostkowo 46 141609_2.0004.330/1 1 1 2 101 207 Gostkowo 47 141609_2.0004.295/1 2 1 2 147 208 Gostkowo 47 141609_2.0004.295/1 2 1 2 198 209 Gostkowo 47 141609_2.0004.295/1 2 1 2 197 210 Gostkowo 47 141609_2.0004.295/1 1 1 2 35 83 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 85

Lp. Miejscowo Ulica Nr Numer działki ewidencyjnej Nachylenie dachu Typ Stan Ilo azbestu [m 2 ] 211 Gostkowo 49 141609_2.0004.190/1 2 1 2 253 212 Gostkowo 49 141609_2.0004.190/1 2 1 2 249 213 Gostkowo 49 141609_2.0004.191/1 2 1 2 96 214 Gostkowo 50 141609_2.0004.36/1 2 1 2 205 215 Gostkowo 50 141609_2.0004.36/1 1 1 2 48 216 Gostkowo 51 141609_2.0004.38 2 1 2 383 217 Gostkowo 51 141609_2.0004.38 2 1 2 188 218 Gostkowo 51 141609_2.0004.38 2 1 2 181 219 Gostkowo 51 141609_2.0004.40/2 1 1 2 137 220 Gostkowo 52 141609_2.0004.40/2 2 1 2 255 221 Gostkowo 52 141609_2.0004.40/2 2 1 2 55 222 Gostkowo 53 141609_2.0004.41 2 1 2 102 223 Gostkowo 54 141609_2.0004.50 2 1 2 263 224 Gostkowo 54 141609_2.0004.50 2 1 2 440 225 Gostkowo 54 141609_2.0004.50 2 1 2 120 226 Gostkowo 55 141609_2.0004.67 1 1 2 64 227 Gostkowo 56 141609_2.0004.51 2 1 2 122 228 Gostkowo 60 141609_2.0004.89 1 1 1 120 229 Gostkowo 8a 141609_2.0004.208/2 1 1 2 47 230 Gostkowo 141609_2.0004.86/5 1 1 1 448 231 Gr dzice 1 141609_2.0005.103/1 1 1 2 104 232 Gr dzice 2 141609_2.0005.69 2 1 2 219 233 Gr dzice 2 141609_2.0005.69 2 1 2 305 234 Gr dzice 2 141609_2.0005.69 2 1 2 102 235 Gr dzice 3 141609_2.0005.67 1 1 2 31 236 Gr dzice 3 141609_2.0005.67 1 1 2 107 237 Gr dzice 3 141609_2.0005.67 2 1 2 239 238 Gr dzice 4 141609_2.0005.94/2 2 1 2 243 239 Gr dzice 4 141609_2.0005.94/2 2 1 2 219 240 Gr dzice 4 141609_2.0005.94/2 2 1 2 266 241 Gr dzice 4 141609_2.0005.94/2 2 1 2 359 242 Gr dzice 5 141609_2.0005.66 1 1 2 57 243 Gr dzice 6 141609_2.0005.93 2 1 2 216 244 Gr dzice 6 141609_2.0005.93 2 1 2 178 245 Gr dzice 6 141609_2.0005.93 2 1 2 61 246 Gr dzice 8 141609_2.0005.165 2 1 2 257 247 Gr dzice 10 141609_2.0005.89 2 1 2 204 248 Gr dzice 10 141609_2.0005.89 2 1 2 294 249 Gr dzice 10 141609_2.0005.89 2 1 2 41 250 Gr dzice 10 141609_2.0005.89 2 1 2 191 251 Gr dzice 12 141609_2.0005.62 2 1 2 180 252 Gr dzice 12 141609_2.0005.62 1 1 2 161 253 Gr dzice 12 141609_2.0005.61 1 1 2 35 254 Gr dzice 12 141609_2.0005.61 1 1 2 33 255 Gr dzice 13 141609_2.0005.61 2 1 2 509 256 Gr dzice 13 141609_2.0005.61 2 1 2 479 257 Gr dzice 13 141609_2.0005.60/1 2 1 2 686 258 Gr dzice 13 141609_2.0005.60/1 2 1 2 229 259 Gr dzice 14 141609_2.0005.59 2 1 2 392 260 Gr dzice 14 141609_2.0005.59 2 1 2 560 261 Gr dzice 14 141609_2.0005.59 2 1 2 247 262 Gr dzice 15 141609_2.0005.58 2 1 2 205 263 Gr dzice 16 141609_2.0005.56 2 1 2 257 264 Gr dzice 16 141609_2.0005.57 1 1 2 98 84 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 86

Lp. Miejscowo Ulica Nr Numer działki ewidencyjnej Nachylenie dachu Typ Stan Ilo azbestu [m 2 ] 265 Gr dzice 17 141609_2.0005.55 2 1 2 238 266 Gr dzice 17 141609_2.0005.54 2 1 2 385 267 Gr dzice 18 141609_2.0005.81 2 1 2 120 268 Gr dzice 18 141609_2.0005.83 1 1 2 152 269 Gr dzice 19 141609_2.0005.53 2 1 2 482 270 Gr dzice 19 141609_2.0005.53 2 1 2 120 271 Gr dzice 20 141609_2.0005.52 2 1 2 546 272 Gr dzice 20 141609_2.0005.52 2 1 2 151 273 Gr dzice 21 141609_2.0005.79 2 1 2 191 274 Gr dzice 21 141609_2.0005.79 2 1 2 281 275 Gr dzice 21 141609_2.0005.79 2 1 2 163 276 Gr dzice 22 141609_2.0005.47 2 1 2 126 277 Gr dzice 22 141609_2.0005.47 2 1 2 171 278 Gr dzice 22 141609_2.0005.47 1 1 2 18 279 Gr dzice 23 141609_2.0005.48 2 1 2 117 280 Gr dzice 23 141609_2.0005.48 1 1 2 15 281 Gr dzice 24 141609_2.0005.76 1 1 2 51 282 Gr dzice 25 141609_2.0005.45 2 1 2 523 283 Gr dzice 25 141609_2.0005.45 2 1 2 205 284 Gr dzice 26 141609_2.0005.44 2 1 2 223 285 Gr dzice 26 141609_2.0005.44 2 1 2 317 286 Gr dzice 27 141609_2.0005.43 2 1 2 47 287 Gr dzice 27 141609_2.0005.43 2 1 2 37 288 Gr dzice 29 141609_2.0009.334/1 2 1 2 64 289 Gr dzice 29 141609_2.0009.334/2 1 1 2 16 290 Gr dzice 30 141609_2.0009.333 1 1 2 52 291 Gr dzice 30 141609_2.0009.333 2 1 2 153 292 Gr dzice 30 141609_2.0009.333 2 1 2 188 293 Gr dzice 31 141609_2.0009.330 1 1 2 124 294 Gr dzice 31 141609_2.0009.331 1 1 2 48 295 Gr dzice 32 141609_2.0009.349 2 1 2 156 296 Gr dzice 33 141609_2.0009.328 2 1 2 441 297 Gr dzice 33 141609_2.0009.314 2 1 2 72 298 Gr dzice 33 141609_2.0009.312 2 1 2 75 299 Gr dzice 33 141609_2.0009.312 1 1 2 30 300 Gr dzice 34 141609_2.0009.351 2 1 2 47 301 Gr dzice 34 141609_2.0009.351 2 1 2 23 302 Gr dzice 34 141609_2.0009.351 2 1 1 226 303 Gr dzice 34 141609_2.0009.351 1 1 2 23 304 Gr dzice 1b 141609_2.0005.100 2 1 2 218 305 Gr dzice 1b 141609_2.0005.100 1 1 1 36 306 Gr dzice 2b 141609_2.0005.68 2 1 2 250 307 Gr dzice 2b 141609_2.0005.68 1 1 2 161 308 Gr dzice 7a 141609_2.0005.166 2 1 2 348 309 Gr dzice 141609_2.0005.102 1 1 2 32 310 Gr dzice 141609_2.0005.102 1 1 2 49 311 Gr dzice 141609_2.0005.102 2 1 2 153 312 Gr dzice 141609_2.0005.57 1 1 1 21 313 Helenowo 1 141609_2.0006.36 1 1 1 62 314 Helenowo 1 141609_2.0006.35 2 1 1 144 315 Helenowo 1 141609_2.0006.35 1 1 2 98 316 Helenowo 2 141609_2.0006.37/2 1 1 1 100 317 Helenowo 3 141609_2.0006.30 2 1 2 184 318 Helenowo 3 141609_2.0006.30 2 1 1 136 85 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 87

Lp. Miejscowo Ulica Nr Numer działki ewidencyjnej Nachylenie dachu Typ Stan Ilo azbestu [m 2 ] 319 Helenowo 5 141609_2.0006.28/3 1 1 1 27 320 Helenowo 5 141609_2.0006.28/3 2 1 2 141 321 Helenowo 6 141609_2.0006.27 1 1 2 80 322 Helenowo 6 141609_2.0006.27 1 1 2 22 323 Helenowo 6 141609_2.0006.27 1 1 2 15 324 Helenowo 7 141609_2.0006.22/2 1 1 2 37 325 Helenowo 7 141609_2.0006.22/2 2 1 1 297 326 Helenowo 7 141609_2.0006.22/2 2 1 2 233 327 Helenowo 7 141609_2.0006.22/2 2 1 2 157 328 Helenowo 10 141609_2.0006.12 2 2 1 61 329 Helenowo 12 141609_2.0006.54 2 1 2 356 330 Helenowo 12 141609_2.0006.52 2 1 2 141 331 Helenowo 13 141609_2.0006.55 2 1 2 649 332 Helenowo 13 141609_2.0006.56 2 1 2 905 333 Helenowo 14 141609_2.0006.61 2 1 2 81 334 Helenowo 14 141609_2.0006.61 2 1 2 95 335 Helenowo 14 141609_2.0006.61 2 1 1 99 336 Helenowo 14 141609_2.0006.61 1 1 2 69 337 Helenowo 15 141609_2.0006.63 1 1 2 53 338 Helenowo 15 141609_2.0006.63 1 1 2 17 339 Helenowo 15 141609_2.0006.63 2 1 1 64 340 Janczewo - Sukmanki 1 141609_2.0007.411 2 1 2 167 341 Janczewo - Sukmanki 1 141609_2.0007.410 2 1 2 132 342 Janczewo - Sukmanki 1 141609_2.0007.410 2 1 2 151 343 Janczewo - Sukmanki 1 141609_2.0007.410 1 1 2 27 344 Janczewo - Sukmanki 1 141609_2.0007.411 1 1 2 19 345 Janczewo - Sukmanki 1 141609_2.0007.410 1 1 2 12 346 Janczewo - Sukmanki 2 141609_2.0007.417 1 1 2 9 347 Janczewo - Sukmanki 3 141609_2.0007.408 2 1 2 266 348 Janczewo - Sukmanki 3 141609_2.0007.408 2 1 2 134 349 Janczewo - Sukmanki 3 141609_2.0007.408 2 1 2 184 350 Janczewo - Sukmanki 3 141609_2.0007.408 1 1 2 37 351 Janczewo - Sukmanki 3 141609_2.0007.408 1 1 2 19 352 Janczewo - Sukmanki 4 141609_2.0007.406 2 1 2 113 353 Janczewo - Sukmanki 4 141609_2.0007.406 2 1 2 199 354 Janczewo - Sukmanki 4 141609_2.0007.407 1 1 2 20 355 Janczewo - Sukmanki 4 141609_2.0007.407 1 1 2 29 356 Janczewo - Sukmanki 4 141609_2.0007.405 1 1 2 34 357 Janczewo - Sukmanki 6 141609_2.0007.422 2 1 2 259 358 Janczewo - Sukmanki 6 141609_2.0007.422 2 1 2 55 359 Janczewo - Sukmanki 8 141609_2.0007.425/2 1 1 2 72 360 Janczewo - Sukmanki 8 141609_2.0007.424 2 1 2 190 361 Janczewo - Sukmanki 8 141609_2.0007.424 1 1 2 163 362 Janczewo - Sukmanki 9 141609_2.0007.393 2 1 2 105 363 Janczewo - Sukmanki 9 141609_2.0007.393 2 1 2 51 364 Janczewo - Sukmanki 9 141609_2.0007.393 2 1 2 91 365 Janczewo - Sukmanki 10 141609_2.0007.426 2 1 2 266 366 Janczewo - Sukmanki 10 141609_2.0007.426 2 1 2 124 367 Janczewo - Sukmanki 10 141609_2.0007.426 1 1 2 57 368 Janczewo - Sukmanki 10 141609_2.0007.425/1 1 1 2 86 369 Janczewo Wielkie 3 141609_2.0008.116 2 1 2 154 370 Janczewo Wielkie 4 141609_2.0008.257 2 1 2 110 371 Janczewo Wielkie 4 141609_2.0008.257 2 1 2 109 372 Janczewo Wielkie 6 141609_2.0008.111 1 1 2 22 86 Id: 0199CC31-A0CE-4842-8F3C-80B8DA2E3AA6. Uchwalony Strona 88