KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu AKTYWATOR SUKCSU. (data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

Podobne dokumenty
FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki/kandydata

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Lubelskie Kompetencje ICT

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kompetencje językowe przepustką na rynek pracy. nr projektu: RPPK /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kompetencje kluczowe kluczem do sukcesu! Bezpłatne szkolenia językowe i komputerowe.

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU. Akademia Kwalifikacji. nr projektu: RPDS /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

OŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCE STATUS NA RYNKU PRACY projekt Biznes na START!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DOBRY START DLA MŁODYCH. Nr Projektu POWR /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Włączamy Lubelskie

7 wyższe licencjackie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU

Karta zgłoszeniowa do projektu Wielkopolskie Centrum Aktywizacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU LAJK - Lubelska Akademia Językowych Kompetencji

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Akademia aktywności nr umowy o dofinansowanie: RPLD /16

Imię i nazwisko Adres zamieszkania Tel.. WNIOSEK o przyjęcie do Domu Dziennego Pobytu w Wolsztynie SENIOR+

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Nr: RPDS /16 Pn. Bliżej Europy kompetencje językowe mieszkańców Dolnego Śląska

Formularz zgłoszeniowy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWE PERSPEKTYWY W WOJ. ŁÓDZKIM! nr projektu RPLD /16

Formularz zgłoszeniowy do projektu (Po)morze możliwości

Formularz zgłoszeniowy

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

Formularz rekrutacyjny Do Projektu Z ICT za pan brat

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla osoby ubiegającej się o udział w projekcie Przepis na sukces wsparcie osób z niepełnosprawnościami

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kwalifikacyjne kursy zawodowe dla mieszkańców Lubelszczyzny EDYCJA 2 FRYZJER/ TECHNIK USŁUG KOSMETYCZNYCH/ FLORYSTA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt "Program rozwoju PWSZ w Nysie etap II - doskonalenie jakości kształcenia "

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy Projektu Postaw na Siebie! nr RPPM /16

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU W RAMACH PROJEKTU Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start!

Dane uczestnika. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Językowe bariery do pokonania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla osoby ubiegającej się o udział w projekcie Z bierności do aktywności!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/KI DO PROJEKTU. Nazwa projektodawcy: Miasto Kalisz/Centrum Kształcenia Ustawicznego i Praktycznego w Kaliszu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kurs na pracę

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Dane uczestnika. Dane kontaktowe uczestnika

Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKÓW ZAMIERZAJĄCYCH PODJĄĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W RAMACH PROJEKTU PT.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Klucz do sukcesu

INFORMACJE PODSTAWOWE:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DOLNOŚLĄSKIE FORUM AKTYWIZACJI

FORMULARZ ZGLOSZENIOWY DO PROJEKTU DOLNOŚLĄSKA AKADEMIA JĘZYKOWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PRACA BEZ BARIER AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Lubelskie + NEET = POWER

1. DANE PERSONALNE KANDYDATA

DANE ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ (NGO)

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: PERFEKCYJNE NA RYNKU PRACY NR: RPSW /16-00

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

FORMULARZ APLIKACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU POWER OF NEET

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Dane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kluczowe kompetencje kluczem do sukcesu. nr projektu: RPMA /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Aktywność kluczem do sukcesu!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRACA I TY

WYSOKIE KWALIFIKACJE - GWARANCJĄ SUKCESU ZAWODOWEGO

FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Kopalnia EKO-Kwalifikacji

AKTYWIZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA DROGĄ DO INTEGRACJI I ZATRUDNIENIA nr projektu: RPMP IP /16

KARTA ZGŁOSZENIOWA do projektu KREATYWNA MŁODZIEŻ

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Podniesienie aktywności zawodowej osób dorosłych w Powiecie Wyszkowskim

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU,,MŁODOŚĆ SZANSĄ! nr POWR /17

FORULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X. Miejscowość:... Województwo:...

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Dane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:

Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM nr wniosku WND-POWER /17. Informacje wypełniane przez Beneficjenta

FORMULARZ REKRUTACYJNY ŻŁOBEK ANIOŁEK MINI-MONTESSORI SZANSĄ NA AKTYWIZACJĘ

KARTA ZGŁOSZENIOWA KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE i PRACA to się opłaca!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Ucznia/Uczennicy Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie do udziału w projekcje Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU EDU-AKCJA!"

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Czas na nowe kwalifikacje! Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Aktywność to Twoja szansa Nr projektu: POWR /17

MINIMALNY ZAKRES DANYCH KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO CENTRALNEGO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO (SL2014) W ZAKRESIE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy do Projektu

Transkrypt:

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu AKTYWATOR SUKCSU (data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty) FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Imię i nazwisko INFORMACJE PODSTAWOWE: PESEL Data urodzenia - - Adres zamieszkania (Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu) Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: - Miejscowość: Powiat: Województwo: Adres korespondencyjny (należy wpisać jeżeli inny niż zamieszkania) Nr telefonu Wykształcenie Status na rynku pracy (należy zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pani/Pana dotyczą) BRAK (brak formalnego wykształcenia) Adres e-mail PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie albo zasadnicze zawodowe) POLICEALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły policealnej) WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym licencjackim i/lub magisterskim) jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy 1, dla której ustalono I lub II profil pomocy. Prosimy o dołączenie kopii zaświadczenia potwierdzającego fakt zarejestrowania. jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. pozostającą bez zatrudnienia nieprzerwanie przez okres min. 12 miesięcy, dla której ustalono I lub II profil pomocy Prosimy o dołączenie kopii zaświadczenia potwierdzającego fakt zarejestrowania. 1 Oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, zarejestrowaną w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy.

jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy 2 jestem osobą bierną zawodowo 3 Jestem osobą z niepełnosprawnością 4 należy dołączyć kopię orzeczenia/zaświadczenia Jestem rolnikiem Jestem domownikiem rolnika (zarejestrowanym w KRUS) Jestem studentem studiów stacjonarnych Dodatkowe dane (należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy) Jestem studentem studiów niestacjonarnych Jestem osobą szkolącą się 5 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących. 6 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 7 Żyję w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Jestem migrantem 8 lub osobą obcego pochodzenia 9 lub przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej 10 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań. 11 2 Oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, niezarejestrowaną w Miejskim/Powiatowym Urzędzie Pracy. 3 Oznacza osobę, która w danej chwili nie pracuje i nie jest bezrobotna. 4 Oznacza osobę niepełnosprawną w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 5 Uczestniczenie w okresie ostatnich 4 tygodni w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy finansowanych ze środków publicznych. 6 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, tj. wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 7 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. 8 Cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 9 Są to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 10 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 11 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).

Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wyżej wymienione) 12 Jestem osobą w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej (dochód na 1 osobę w rodzinie nie przekracza 800 zł na osobę) Informacja fakultatywna Preferowane szkolenie zawodowe (Proszę uzasadnić wybór szkolenia (m.in. proszę podać ukończone: kursy/szkolenia/pr ofil klasy/kierunek studiów jeśli jest zbliżony do wybranego szkolenia) SPAWANIE MIG SPAWANIE MAG SPAWANIE TIG PIEKARZ 12 Dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.

OBSŁUGA SEKRETARIATU z modułem REJESTRATOR/KA MEDYCZNY/A PRACOWNIK USŁUG KOSMETYCZNYCH WĘDLINIARZ Skąd dowiedział/a się Pani/Pan o projekcie? Plakaty, ulotki Znajomi, rodzina Strona internetowa Inne źródło, jakie?. Preferowane miejsce realizacji usług Czy zamierza Pani/Pan starać się o zwrot kosztów dojazdów? Kielce Inne, jakie?.. OŚWIADCZENIE JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Aktywator Sukcesu i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. Wyrażam chęć uczestnictwa w zaplanowanej dla mnie ścieżce wsparcia, na którą składają się: 1) Indywidualny Plan Działania 2) Grupowe warsztaty poradnictwa zawodowego 3) Wybrane szkolenie zawodowe (Spawanie MIG / Spawanie MAG / Spawanie TIG / Obsługa sekretariatu z modułem

rejestrator/ka medyczny/a / Piekarz / Pracownik usług kosmetycznych / Wędliniarz 4) Szkolenie ICT 5) Staż zawodowy 6) Indywidualne pośrednictwo pracy Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.). Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowany na podstawie umowy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach, pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014 2020 Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach i warsztatach. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć/nagrań z projektu z moim udziałem, na stronie internetowej Realizatora oraz na innych materiałach promocyjnych Projektu. Mam świadomość, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane przeze mnie do Euro-Forum Marek Gudków stają się własnością Firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, iż zostałem/łam uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji i Karcie zgłoszeniowej. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Aktywator Sukcesu oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Aktywator Sukcesu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej, beneficjentowi realizującemu projekt - Euro-Forum Marek Gudków oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU