FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy " Realizowany przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi/Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie, na podstawie umowy nr RPLU.12.04.00-06-0003/16-00 z Województwem Lubelskim, Departamentem Wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego w Lublinie, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014 2020, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach działania 12.4 Kształcenie zawodowe PROSZĘ UZUPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Lp. Dane osoby zgłaszającej swój udział w Projekcie 1 Imię: 2 Nazwisko: Płeć (proszę zakreślić właściwe poprzez postawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi): 3 4 PESEL: Kobieta Mężczyzna Dane uczestnika projektu Wykształcenie (proszę zakreślić właściwe poprzez postawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi): Brak - brak formalnego wykształcenia - ISCED 0 Podstawowe - kształcenie ukończone poziomie szkoły podstawowej - ISCED 1 5 Gimnazjalne - kształcenie ukończone poziomie szkoły gimnazjalnej ISCED 2 Ponad gimnazjalne - kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej ISCED 3 Policealne- kształcenie ukończone poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym - ISCED 4 Wyższe- kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich - ISCED 5
Status na rynku pracy: (proszę zakreślić właściwe poprzez postawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi): Oświadczam, że jestem osobą: bezrobotną* * Osoby bezrobotne to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja ta uwzględnia: osoby zarejestrowane, jako bezrobotne w urzędzie pracy, osoby bezrobotne niepozostające w rejestrach urzędów pracy. 6 W tym: bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy bezrobotną niezarejestrowaną w urzędzie pracy- nie pracuję i nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy, ale poszukuję pracy i jestem gotowy(a) do jej podjęcia Długotrwale bezrobotną** (niezarejestrowaną w MUP/PUP) ** Definicja pojęcia długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku: młodzież (<25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy). Dorośli (25 lat lub więcej) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). Bierną zawodowo - tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy i nie poszukuję pracy Bierną zawodowo - tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy i nie poszukuję pracy Osobą pracującą Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie, 7 8 Oświadczam, że nie uczestniczyłem/am w kształceniu i szkoleniu (w okresie ostatnich 4 tygodni)*** - dotyczy osób biernych zawodowo ***Osoba, która nie kształci się- nie uczestniczy w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym rozumianym, jako, kształcenie w formach szkolnych w trybie dziennym) i nie szkoli się (tj. nie uczestniczy w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy w okresie ostatnich 4 tygodni (nie brała udziału w ww. formach aktywizacji finansowanej ze środków publicznych). Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną (dane wrażliwe). (W przypadku odpowiedzi tak należy załączyć orzeczenie o niepełnosprawności). Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. Zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Z. 2011 R., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia
Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej, jestem migrantem, osobą obcego pochodzenia (dane wrażliwe) Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań (dane wrażliwe) Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących tak Dane kontaktowe (adres zamieszkania) 9 nie Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem itp. (dane wrażliwe) Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant obcego pochodzenia 10 Ulica: 11 Nr domu: 12 Nr lokalu: 13 Miejscowość: 14 Obszar miejski wiejski 15 Kod pocztowy: 16 Województwo: 17 Powiat: 18 Gmina: 19 Telefon stacjonarny: 20 Telefon komórkowy: 21 Adres e-mail:
Ja, niżej podpisany/-na oświadczam, że: 1. Zgłaszam chęć udziału w Projekcie,,Bliżej rynku pracy współfinansowanym ze środków w Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 2. Zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt,,,bliżej rynku pracy jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 3. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. 4. Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem w/w Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w nim. 5. Zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 6. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. 7. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych. 8. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora projektu: Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi/Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie na potrzeby rekrutacji... /MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU ZAŁĄCZNIK NR 1 W związku z przystąpieniem do projektu pn. Bliżej rynku pracy oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Lubelskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020; 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2015 r. poz.2135 ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego WojewództwaLubelskiego 2014-2020 na podstawie: W odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ 2014-2020: 1) rozporządzenia 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia nr 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; 4) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Bliżej rynku pracy, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020 (RPO WZ 2014-2020); 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego, beneficjentowi realizującemu projekt Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi/Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie, ul. Szkolna 2, 22 105 Okszów oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 5. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 1, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WZ 2014-2020; 1 Powierzający oznacza Zarząd Województwa Lubelskiego, który jako administrator danych osobowych powierzył Instytucji Pośredniczącej w drodze odrębnego Porozumienia w sprawie powierzenia Instytucji Pośredniczącej przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020 przetwarzanie danych osobowych ze zbiorów: (1) Projekty RPO WZ 2014-2020, (2) Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych.
6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 7. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu
ZAŁĄCZNIK NR 2 - DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko):... PESEL:... Deklaruję chęć uczestnictwa we wszystkich zaproponowanych mi formach wsparcia w ramach projektu: Bliżej rynku pracy realizowanego przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi/Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020. Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/łam się z Regulaminem Uczestnictwa w projekcie Bliżej rynku pracy i akceptuję jego postanowienia oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania. 2. Jestem uczniem/nauczycielem 1 ZSCKR w Okszowie 3. Zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt Bliżej rynku pracy jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014 2020. 4. Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w ww. projekcie. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi/Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie w celach rekrutacji do projektu i realizacji zaplanowanych działań. Uprzedzona/ny o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje podane w formularzu zgłoszeniowym oraz innych oświadczeniach i dokumentach stanowiących integralną cześć dokumentacji aplikacyjnej odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA 1 Niewłaściwe skreślić