Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.MII..2017 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd CZĘŚĆ A MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/PEŁNOMOCNIKU - należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna pełnomocnik opiekun prawny Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cyw ilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawc y: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kod pocztowy -.. ( p o c z t a ) Miejscowość Ulica... Nr domu.. Nr m... Powiat. Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników).. 1
2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE OPIEKUNA PRAWNEGO / PEŁNOMOCNIKA DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Dowód osobisty: seria :.numer : Wydany w dniu:.. Przez:.... Ważny do:.. ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica Nr domu.. Nr m... Powiat. Województwo... 3. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia. od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCA Z ORZECZENIA Czy Wnioskodawca posiada niepełnosprawność sprzężoną: Jeżeli tak proszę zaznaczyć właściwe: dwie przyczyny wydania orzeczenia trzy przyczyny wydania orzeczenia PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): tak nie 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2
4. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) zatrudniony - od dnia:.. nie zatrudniony - od dnia:... odbywa staż zawodowy od dnia:... stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna działalność gospodarcza Nr NIP:. działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: zarejestrowany jako: bezrobotny poszukujący pracy i nie pozostający w zatrudnieniu okres rejestracji w pełnych miesiącach: 5. WYKSZTAŁCENIE ZDOBYTE PRZEZ OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ (Dot yc z y osoby up ra wnionej do ubiega nia się o dofinansowani e) podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie z maturą policealne wyższe: licencjat inżynier inne, jakie: magister Ostatnio ukończona przez Wnioskodawcę forma edukacji na poziomie wyższym objęta dofinansowaniem ze środków PFRON:.. (form a ed ukacji, uzys k an y tytuł, rok ukończeni a) 3
II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON 1. Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wnioski), w tym poprzez PCPR lub MOPR? ( korzystania z dofinansowania w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym) CEL (nazwa instytucji, program i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało dofinansowane ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana (w zł) tak nie Termin rozliczenia................................................................. Razem uzyskane dofinansowanie: X 2. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie 3. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie 4. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 4
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1.Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, stronę nr 5 wniosku należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole...(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Pełna nazwa szkoły:....... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy....... Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Rok nauki Semestr nauki... tak nie 5
2. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt semestru/ półrocza (w zł) Dofinansowanie do kosztów nauki ze źródeł innych niż PFRON * Obowiązkowy wkład własny: 15 % - osoba zatrudniona, 65 % -osoba zatrudniona więcej niż jeden kierunek, 50 % (osoba bezrobotna więcej niż jeden kierunek) Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne):........ ** (nazwa kierunku) Opłata za naukę (czesne):........ ** (nazwa kierunku) Dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia X X X Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania X X X Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z tytułu konieczności korzystania z pomocy tłumacza języka migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej X X X X X X X X X RAZEM X X X * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów i udział procentowy wkładu własnego IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W MODULE II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM....... 6
V. Informacje uzupełniające DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... nazwa banku... numer rachunku bankowego... (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby. dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 3. posiadam środki finansowe na wniesienie udziału własnego*, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 5. naruszyłem/am / nie naruszyłem/am * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2046), w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem/am / nie doprowadziłem/am * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 6. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora * niepotrzebne skreślić. dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7
VI. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe stanowią integralną część wniosku: NAZWA ZAŁĄCZNIKA WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia/ uwagi 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym/umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez MOPR w Kielcach, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922) oraz na udostępnianie danych osobowych przez Miasto Kielce do PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) 4. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. 5. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów UE wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu 6. 7. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) Oświadczenie o łącznej liczbie dofinansowanych semestrów (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) Inne załączniki (należy wymienić) 8. 9.. (data, podpis pracownika MOPR) 8