WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY Załącznik nr 2 NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY (1) ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY (1) 01. Gmina / Dzielnica 02. Kod pocztowy 04. Ulica 03. Miejscowość 05. Numer domu 06. Numer lokalu (1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej. CZĘŚĆ I Dane wnioskodawcy DANE IDENTYFIKACYJNE 01. Numer PESEL (1) 02. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 03. Numer dokumentu (1) 04. Nazwisko 05. Imię pierwsze 06. Imię drugie MIEJSCE ZAMIESZKANIA 01. Gmina / Dzielnica 02. Kod pocztowy 04. Ulica 03. Miejscowość 05. Numer domu 06. Numer lokalu ADRES DO KORESPONDENCJI 01. Gmina / Dzielnica (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż miejsce zamieszkania.) 02. Kod pocztowy 04. Ulica 03. Miejscowość 05. Numer domu 06. Numer lokalu strona: 1/7
DANE KONTAKTOWE 01. Numer telefonu stacjonarnego (1) 02. Numer telefonu komórkowego (1) 03. Adres poczty elektronicznej (2) (1) Dotyczy osoby, która posiada telefon kontaktowy. (2) Dotyczy osoby, która posiada adres poczty elektronicznej. CZĘŚĆ II Członkowie rodziny wielodzietnej: W przypadku gdy liczba członków rodziny wielodzietnej jest większa niż przewidziana liczba na formularzu, należy powielić i wypełnić stronę 4tą niniejszego formularza. Dotyczy wniosku składanego w formie papierowej. DANE IDENTYFIKACYJNE CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 1 Dla członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej: nie wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem Numer PESEL: (1) Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Numer dokumentu: (1) Nazwisko: Imię pierwsze: Imię drugie: Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Okres ważności orzeczenia: (2) Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: (3) (2) Wypełnić zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. (3) Wypełnić zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. MIEJSCE ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 1 Gmina / Dzielnica: (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy.) Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Numer domu: Numer lokalu: strona: 2/7
DANE IDENTYFIKACYJNE CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 2 Dla członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej: nie wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem Numer PESEL: (1) Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Numer dokumentu: (1) Nazwisko: Imię pierwsze: Imię drugie: Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Okres ważności orzeczenia: (2) Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: (3) (2) Wypełnić zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. (3) Wypełnić zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. MIEJSCE ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 2 Gmina / Dzielnica: (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy.) Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Numer domu: Numer lokalu: strona: 3/7
DANE IDENTYFIKACYJNE CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 3 Dla członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej: nie wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem Numer PESEL: (1) Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Numer dokumentu: (1) Nazwisko: Imię pierwsze: Imię drugie: Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Okres ważności orzeczenia: (2) Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: (3) (2) Wypełnić zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. (3) Wypełnić zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. MIEJSCE ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 3 Gmina / Dzielnica: (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy.) Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Numer domu: Numer lokalu: strona: 4/7
DANE IDENTYFIKACYJNE CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 4 Dla członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej: nie wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem Numer PESEL: (1) Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Numer dokumentu: (1) Nazwisko: Imię pierwsze: Imię drugie: Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Okres ważności orzeczenia: (2) Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: (3) (2) Wypełnić zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. (3) Wypełnić zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. MIEJSCE ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 4 Gmina / Dzielnica: (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy.) Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Numer domu: Numer lokalu: strona: 5/7
DANE IDENTYFIKACYJNE CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 5 Dla członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej: nie wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem Numer PESEL: (1) Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Numer dokumentu: (1) Nazwisko: Imię pierwsze: Imię drugie: Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą: rodzica małżonka dziecka w wieku do 18. roku życia dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności Okres ważności orzeczenia: (2) Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: (3) (2) Wypełnić zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. (3) Wypełnić zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. MIEJSCE ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ 5 Gmina / Dzielnica: (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy.) Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Numer domu: Numer lokalu: strona: 6/7
CZĘŚĆ III Oświadczenia: Oświadczam, że: powyższe dane są prawdziwe, jestem umocowany/umocowana do złożenia wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny oraz do odebrania Karty Dużej Rodziny lub duplikatu Karty Dużej Rodziny w imieniu członków rodziny wielodzietnej, wskazanych w niniejszym wniosku. Potwierdzam dane zawarte w oświadczeniu powyżej (Data: dd / mm / rrrr)... (Podpis wnioskodawcy) Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (Data: dd / mm / rrrr)... (Podpis wnioskodawcy) (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr)... (Podpis wnioskodawcy) strona: 7/7