Załącznik Nr 1 WZÓR ROCZNEGO PLANU KONTROLI R O C Z N Y P L A N K O N T R O L I Lp. Nazwa podmiotu kontrolowanego Tematyka kontroli Termin przeprowadzenia kontroli Pracownik upoważniony do przeprowadzenia kontroli
Załącznik Nr 2 W Z Ó R P R O G R A M U K O N T R O L I P R O G R A M K O N T R O L I Gorlice, dnia. r. K O N T R O L A N R......... I. Jednostka kontrolowana: II. Termin poprzedniej kontroli i stwierdzone najważniejsze nieprawidłowości: III. Zakres przedmiotowy i cel kontroli: 1. Kontrolą należy objąć: 2. Celem kontroli jest:
IV. Rodzaj kontroli:. V. Planowany termin przeprowadzenia kontroli: Czynności kontrolne planuje się przeprowadzić w dniach: VI. Osoby upoważnione do przeprowadzenia kontroli: Upoważnionym/i do przeprowadzenia kontroli jest /są: /imię i nazwisko, stanowisko służbowe (w przypadku wieloosobowego składu wskazanie kierownika zespołu)/
Załącznik Nr 3 WZÓR UPOWAŻNIENIA DO PRZEPROWADZENIA KONTROLI Gorlice, dnia. r. U P O W A Ż N I E N I E N R. Na podstawie przepisu art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2001r., Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz Regulaminu kontroli wewnętrznej Gminy Miejskiej Gorlice u p o w a ż n i a m Pana/Panią:. /imię i nazwisko kontrolującego, stanowisko służbowe/ Nr legitymacji służbowej/dowodu osobistego.. do przeprowadzenia kontroli w... /nazwa jednostki kontrolowanej/. w zakresie. Kontrolę należy przeprowadzić w dniach.. Niniejsze Upoważnienie uprawnia do wstępu oraz poruszania się na terenie jednostki kontrolowanej.
WZÓR PROTOKOŁU ZABEZPIECZENIA DOWODÓW Załącznik Nr 4 P R O T O K Ó Ł Z A B E Z P I E C Z E N I A D O W O D Ó W W dniu. w /nazwa i adres jednostki kontrolowanej/ Kontrolujący. /imię i nazwisko, stanowisko służbowe/ działający na podstawie Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli nr z dnia.. w obecności... /imiona i nazwiska, stanowiska służbowe/ zabezpieczył następujące dowody: 1... 2... 3....... /nazwa lub inne określenia dowodów, nr i data sporządzenia/. Dowody powyższe w liczbie. zabezpieczono w sposób następujący:... /np. opakowano, zawiązano sznurkiem z plombą o brzmieniu. opieczętowano stemplem z napisem. itp./ oraz oddano na przechowanie Sekretarzowi Miasta Gorlice. Zwolnienie zabezpieczonych dokumentów może nastąpić na polecenie..... /Burmistrza Miasta Gorlice, organów ścigania itp./ Protokół niniejszy sporządzono w... jednobrzmiących egzemplarzach i po odczytaniu podpisano. Jeden egzemplarz protokołu wręczono przyjmującemu dowody na przechowanie..... /kontrolujący/.... /kierownik jednostki kontrolowanej/.. /osoba przyjmująca dowody na przechowanie/
Załącznik Nr 5 WZÓR PROTOKOŁU KONTROLI P R O T O K Ó Ł K O N T R O L I N R...... przeprowadzonej w.. /nazwa i adres jednostki kontrolowanej/ przez., działającego na podstawie upoważnienia Nr... /imię i nazwisko, stanowisko służbowe/ z dnia., wydanego przez Burmistrza Miasta Gorlice. Kontrolę przeprowadzono w dniach od..... do z przerwami w dniach: Przedmiot i zakres kontroli:. /jeżeli kontroli dokonano na wybranej próbie, podać opis zastosowanej metody próbkowania/. Kontrolą objęto okres od. do... Jednostką kontrolowaną kieruje:.. /imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej, a w razie potrzeby imię i nazwisko poprzedniego kierownika i datę zaprzestania pełnienia przez niego tej funkcji/ Zadania objęte kontrolą w jednostce kontrolowanej realizowane są przez: /imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, okres ich zatrudnienia na określonym stanowisku, zakres obowiązków/ Ustalenia kontroli: /opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku kontroli, a w szczególności opis konkretnych nieprawidłowości z uwzględnieniem, w miarę przyczyn ich postania i wywołanych skutków oraz osób za nie odpowiedzialnych/
Protokół zawiera następujące załączniki: 1) 2) 3)... Protokół sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, które przekazano kontrolowanemu celem zapoznania się z treścią i podpisania w terminie 3 dni od dnia jego otrzymania. Kontrolowanemu przysługuje prawo odmowy podpisania protokołu. W razie odmowy podpisania protokołu kontrolowany ma obowiązek zgłoszenia na piśmie zastrzeżeń lub wyjaśnień co do ustaleń zawartych w protokole, wskazując równocześnie stosowne dowody. Po jednym egzemplarzu protokołu wraz z załącznikami otrzymują: 1) Kierownik jednostki kontrolowanej, 2) Burmistrz Miasta Gorlice, 3) Wydział Organizacyjny Urzędu Miejskiego w Gorlicach 4)... /Miejscowość, data, podpis kierownika jednostki kontrolowanej/.. /Miejscowość, data, podpis kontrolującego/ Odmówiono podpisu protokołu z przyczyn: