...zamieszkałym , legitymującym się dowodem. osobistym seria... numer..., nr PESEL zamieszkałym...

Podobne dokumenty
UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W roku szkolnym 2016/2017

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG NA OKRES DYŻURU WAKACYJNEGO SIERPIEŃ 2015 R.

...zamieszkałym... (imię i nazwisko) ..., legitymującym się dowodem. osobistym seria... numer..., nr PESEL...

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG NR 1

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG. zamieszkałymi: 2. seria numer zwanymi w dalszej części Usługobiorcą, o świadczenie usług dla dziecka:

ZARZĄDZENIE NR 138/2014 BURMISTRZA MIASTA LUBAŃ. z dnia 13 czerwca 2014 r.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Nr /2017. zawarta w Olsztynie w dniu r. pomiędzy:

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Nr /2017. zawarta w Olsztynie w dniu 2017.r. pomiędzy:

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG DZIECKU/ DZIECIOM w roku szkolnym (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, nr PESEL, adres zamieszkania)

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG. zamieszkałymi: 2. seria numer zwanymi w dalszej części Usługobiorcą, o świadczenie usług dla dziecka:

UCHWAŁA NR.. RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia. 2017r.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG

U M O W A. zawarta w dniu.. pomiędzy Zespołem Szkół Podstawowo Gimnazjalnych w Królowej Górnej. a Panem/nią/.. zam..

Warszawa, dnia 11 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/466/14 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 1 kwietnia 2014 r.

U C H W A Ł A Nr XVI/136/11 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 29 listopada 2011r.

Umowa o świadczeniu usług przedszkola. w roku 2012/2013

OD 1 STYCZNIA 2012 ROKU NASTĄPIŁY ZMIANY DOTYCZĄCE PŁATNOŚCI ZA PRZEDSZKOLE.

UMOWA NR. zam... legitymującym się dowodem osobistym seria:. nr: wydanym przez: . Tel:... zwanym dalej Rodzicem o świadczenie usług dla dziecka:

UCHWAŁA NR XV/136/11 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 29 listopada 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 26 września 2014 r.

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG

UMOWA NR../ nazwa placówki. reprezentowanym przez dyrektora. zwanym dalej przedszkolem,

Umowa o świadczeniu usług przedszkola i oddziału przedszkolnego w roku 2017 / 2018

3. Wzór umowy z rodzicami/opiekunami prawnymi dzieci w wieku do lat 5 określa załącznik nr 2 do zarządzenia.

UCHWAŁA NR VIII/52/11 RADY GMINY KOCZAŁA. z dnia 27 czerwca 2011 r.

UMOWA nr P/15/2012/13/

Umowa Nr.. przez Gminę Miejską Zgorzelec

Umowa o świadczeniu usług oddziału przedszkolnego

UMOWA NA POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU

UMOWA NR. ..., (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zam... legitymującym się dowodem osobistym nr:.., wydanym przez: ..., ...

Umowa nr.. zawarta w dniu.w Gościcinie

ZARZĄDZENIE NR 91/2014 Burmistrza Bornego Sulinowa z dnia 30 września 2014r.

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG PRZEDSZKOLA

Wniosek zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 dla dzieci urodzonych 2010 r., 2011 r., 2012 r., 2013 r.

Zarządzenie Nr 186/OKiS/2014 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 25 lutego 2014 roku

... (imię i nazwisko rodzica, nr telefonu)... (adres zamieszkania rodzica: ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

WNIOSEK. 2. Data urodzenia Adres zamieszkania PESEL...

Dzienne stawka żywieniowa przypadająca na dziecko wynosi 8,20 zł, w tym:

UMOWA NR /2014/2015 o świadczenie usług edukacyjnych Samorządowego Przedszkola w Tuplicach

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM Wyspa Malucha w Przecławiu

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE MIŚ OPTYMIŚ. ul. Powstańców Śląskich 67 b Warszawa

UMOWA nr /2016 w sprawie korzystania z usług Niepublicznego Przedszkola Integracyjno Terapeutycznym,,Akademia Malucha'' w Łomży

Definicje. Przedmiot Regulaminu. Zajęcia w ramach wychowania przedszkolnego. Wymiar zajęć powyżej 5 godzin w ramach wychowania przedszkolnego

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WYSOKIEJ W OKRESIE PRZERWY WAKACYJNEJ NR /W/P/2017

UMOWA. o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola Sportowego TEDDY. zawarta w dniu... w Bielsku-Białej pomiędzy:

UMOWA NR../20...w sprawie korzystania z usług Żłobka Miejskiego Nr 4 w Białymstoku

UMOWA nr / zawarta w Gdyni w dniu.. pomiędzy rodzicami/opiekunami dziecka: imię i nazwisko dziecka... data i miejsce urodzenia:...

UMOWA. w sprawie korzystania z usług przedszkola. zawarta w dniu... pomiędzy Przedszkolem Niepublicznym Planeta Dzieci w Knurowie,

UMOWAO ŚWIADCZENIE USŁUG W NIEPUBLICZNYM ŻŁOBKU Raj-Landia w Tomaszowie Mazowieckim w ramach projektu Powrót do pracy z Raj-Landią

UMOWA Nr NA ROK SZKOLNY 2014/2015

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM Kluczyk

Umowa Nr ZSP o świadczenie usług dla pierwszego dziecka dla rodzeństwa*

K A R T A Z G Ł O S Z E N I A D Z I E C K A do Przedszkola Nr 6 w Koninie Dyżur Letni w sierpniu Konin, ul.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO ORAZ USŁUGI ŻYWIENIOWEJ

UCHWAŁA NR 147/X/07 Rady Miasta Płocka z dnia 26 czerwca 2007 roku

Uchwała Nr III/10/2010 Rady Gminy Grodziec z dnia 22 grudnia 2010 roku

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WYSOKIEJ NR /P/2017/18

Zwolnienia i ulgi w opłatach za świadczenia wykraczające ponad czas przeznaczony na bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę. Zwalnia się z opłaty

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO ARTYSTYCZNO - JĘZYKOWEGO Nasza bajka W SZCZECINIE

UCHWAŁA NR V/25/11 RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 20 stycznia 2011 r.

Umowa o świadczenie usług w przedszkolu

UMOWA NR./2012/ (imię i nazwisko ojca dziecka/ opiekuna prawnego)

2) (nazwisko i imię rodzica/ ... (dokładny adres zamieszkania (ulica, nr domu) rodziców, opiekunów prawnych dziecka, nr telefonu)

1. Przed podpisaniem niniejszej umowy, w przypadku zapisywania do przedszkola dziecka po

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr... w Lubinie/ GRUPY ŻŁOBKOWEJ PRZY OŚRODKU OPIEKUŃCZO-REHABILITACYJNYM* * niepotrzebne skreślić

UCHWAŁA Nr XXIX/365/04 RADY GMINY KOBIERZYCE z dnia 29 lipca 2004 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECIN z dnia r. w sprawie opłaty za świadczenia prowadzonych przez gminę przedszkoli publicznych

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG PRZEDSZKOLNYCH w ramach projektu pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta

UMOWA Nr... O ŚWIADCZENIU USŁUG W NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU JĘZYKOWYM WYSPA SZKRABÓW

Zarządzenie Nr 434/E/2017 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 16 maja 2017 roku

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE UNIVERSUS Wałbrzych ul. Kasztelańska 3 UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA UNIVERSUS

UMOWA UWZGLĘDNIAJĄCA DOTACJĘ Z URZĘDU MIASTA POZNAŃ od 2 stycznia do 31 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XXV/163/2004. RADY MIEJSKIEJ w PLESZEWIE. z dnia 9 grudnia 2004r.

UMOWA nr. Rodzicami /prawnymi opiekunami dziecka. zamieszkałymi. legitymującymi się dow. osob (seria i numer). Postanowienia wstępne

Uchwała Nr VII/40/2011 Rady Gminy Krzemieniewo z dnia 08 czerwca 2011

6.1. Dyrektor przedszkola rozpatruje wniosek o obniżenie lub zwolnienie z opłaty za. i opiekę w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania.

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

[Przedmiot umowy] [Obowiązki przedszkola] 3.

UMOWA UWZGLĘDNIAJĄCA DOTACJĘ Z URZĘDU MIASTA POZNAŃ od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR XXXV/343/2010. Rady Miejskiej w Krzyżu Wlkp. z dnia 31 marca 2010

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr... w Lubinie/ GRUPY ŻŁOBKOWEJ PRZY OŚRODKU OPIEKUŃCZO-REHABILITACYJNYM* * niepotrzebne skreślić

Umowa o świadczenie usług w Prywatnym Żłobku Stumilowy Las

UMOWA o sprawowanie opieki w Niepublicznym Przedszkolu Juniorek w roku szkolnym 20 /20

ZARZĄDZENIE Nr 113/2011 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 12 sierpnia 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 31/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 26 stycznia 2016 r.

NIEPUBLICZNYM ZGROMADZENIA SIÓSTR MISJONAREK ŚWIĘTEJ RODZINY

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W NIEPUBLICZNYM PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM. EduMaluch cały etat

do Statutu Przedszkola nr 142 w Poznaniu

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH W ŻŁOBKU AKADEMIA MALUSZKA w Łodzi

ZARZĄDZENIE Nr 47/2013 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 5 kwietnia 2013 r.

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO NA ROK 2015/16 zwala dalej Umową. Zawarta we Wrocławiu w dniu...

Regulamin pobierania opłat w Przedszkolu Nr 17 w Gnieźnie

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu,, Pod Sosnami w Koprzywnicy w roku szkolnym 2019/2020

Umowa nr. Dot. przyjęcia dziecka do Niepublicznego Żłobka Nikoś i Przyjaciele

Regulamin w sprawie rozliczania opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz opłat za korzystanie z żywienia w okresie dyżuru wakacyjnego

UMOWA o sprawowaniu opieki w Niepublicznym Tęczowym Pr zedszkolu

Niepublicznym Przedszkolem Stacyjkowo z siedziba w Żaganiu ul. Dworcowa 49, NIP: , REGON:

Umowa nr.../... w sprawie korzystania z usług żłobka Nr... w Lublinie

Transkrypt:

... (pieczątka przedszkola) UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG zawarta w dniu... pomiędzy Przedszkolem Miejskim Nr 40 im. Żaczka w Olsztynie przy ul. Licznerskiego2, reprezentowanym przez Dyrektora Panią Martę Nowicką, zwanym dalej Przedszkolem a Rodzicami (Opiekunami prawnymi)...zamieszkałym... (imię i nazwisko)..., legitymującym się dowodem osobistym seria... numer..., nr PESEL......zamieszkałym... (imię i nazwisko)..., legitymującym się dowodem osobistym seria... numer..., nr PESEL... zwanymi dalej Rodzicami o świadczenie usług dziecku /dzieciom:... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, nr PESEL, adres zamieszkania)... (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, nr PESEL, adres zamieszkania) 1.1.Przedszkole zobowiązuje się do zapewnienia dziecku/dzieciom: 1) bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki w czasie 5 godzin dziennie, 2) realizacji odpłatnych zajęć dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych wykraczających poza czas o którym mowa w punkcie 1, 3) odpłatnego wyżywienia zgodnie z wnioskiem rodziców. 2. Godziny bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki, o których mowa w ust.1 pkt 1 realizowane są w Przedszkolu od 7.00 do 12.00. 2.1.Przedszkole umożliwia odpłatne korzystanie z zajęć świadczonych ponad czas przeznaczony na realizację bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki obejmujące: 1) gry i zabawy edukacyjne wspomagające rozwój psychofizyczny, emocjonalny i społeczny dziecka, 2) gry i zabawy ruchowe, wspomagające rozwój fizyczny dziecka, 3) zabawy plastyczne, muzyczne, teatralne i inne rozwijające zdolności dzieci oraz zaspakajające ich zainteresowania, 4) zajęcia i zabawy przygotowujące dzieci do udziału w przedszkolnych oraz środowiskowych konkursach i uroczystościach, 5) opiekę w czasie odpoczynku dzieci, 1

6) zajęcia związane z realizacją programów, projektów autorskich i innowacyjnych poszerzających podstawę programową wychowania przedszkolnego, 7) opiekę nad dzieckiem w trakcie jego samodzielnych, indywidualnych zabaw na powietrzu, 8) pracę kompensacyjną umożliwiającą dziecku osiągnięcie gotowości szkolnej 2. Zajęcia, o których mowa w ust.1 świadczone są przez Przedszkole w godzinach: 1) rano od godz. 6.15 do godz. 7.00 2) po południu od godz. 12.00 do godz. 17.00 3. Stawka za 1 godzinę realizacji zajęć, o których mowa w ust.1, wynosi 1,00 zł. (słownie: jeden złoty). 4. Zasady ubiegania się Rodziców o zwolnienie z opłat za przedszkole, określa Uchwała Nr XLII/728/13 Rady Miasta Olsztyna z dnia 25 września 2013 roku w sprawie ustalenia czasu przeznaczonego na realizację bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki w przedszkolach oraz w oddziałach przedszkolnych organizowanych w szkołach podstawowych oraz określenia wysokości opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego w prowadzonych przez Gminę Olsztyn przedszkolach publicznych (Dz. Urz. Woj. Warm.-Maz. z 2013 r. poz. 2797). 3.1. Przedszkole umożliwia odpłatne korzystanie z wyżywienia. 2. Wysokość dziennej opłaty za korzystanie z wyżywienia wynosi 6,0 złotych. 3. Wysokość miesięcznej opłaty za korzystanie z wyżywienia wynika z wysokości opłaty, o której mowa w ust. 2 i liczby dni roboczych w danym miesiącu. 4. Zmiana wysokości dziennej opłaty za korzystanie z wyżywienia nie wymaga zmiany niniejszej umowy. 5. Zmiana, o której mowa w ust.4 wprowadzana jest zarządzeniem dyrektora przedszkola. 4.1.Rodzice deklarują, że ich dziecko/dzieci korzystać będzie/będą z: 1) usług Przedszkola w godzinach od... do... tj.... godzin ponad czas przeznaczony na realizację bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki, 2) wyżywienia w liczbie... posiłków dziennie tj. śniadanie, zupa, II danie, podwieczorek (niepotrzebne skreślić). 2. Rodzice zobowiązują się do odbierania dziecka/dzieci z przedszkola osobiście lub przez upoważnione przez nich osoby, w zadeklarowanych w ust.1 pkt 1 godzinach. 3. W przypadku nieodebrania dziecka w zadeklarowanych w ust.1 pkt 1 godzinach, opłata za każde rozpoczęte pół godziny dodatkowego pobytu w czasie godzin pracy przedszkola, wynosi połowę stawki za jedna godzinę określoną w 2 ust. 3. 4. W przypadku oddania dziecka pod opiekę nauczyciela przed zadeklarowaną w ust.1 pkt 1 godziną, opłata za każde rozpoczęte pół godziny dodatkowego pobytu dziecka w przedszkolu, w czasie godzin pracy przedszkola, wynosi połowę stawki za jedną godzinę określoną w 2 ust. 3. 5. Strony dopuszczają możliwość zmiany deklaracji, o której mowa w ust. 1. Zmiana wchodzi w życie z pierwszym dniem nowego miesiąca. 5.1.Rodzice, zobowiązują się do wnoszenia do dnia 20 każdego miesiąca: 1) comiesięcznej opłaty za korzystanie z usług, o których mowa w 2 ust. 1 w wysokości określonej w 3 Uchwały Nr XLII/728/13 Rady Miasta Olsztyna z dnia 25 września 2013 roku w sprawie ustalenia czasu przeznaczonego na realizację bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki w przedszkolach oraz w oddziałach przedszkolnych organizowanych w szkołach podstawowych oraz określenia wysokości opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego w prowadzonych przez Gminę Olsztyn przedszkolach publicznych. 2) opłaty o której mowa w 3 ust. 3. 2

2. W przypadku nieobecności dziecka/dzieci w przedszkolu, opłata o której mowa w ust. 1 pkt 1, uiszczana jest proporcjonalnie do czasu pobytu dziecka/dzieci w przedszkolu. 3. W przypadku nieobecności dziecka/dzieci w przedszkolu przez co najmniej 2 kolejne dni opłata, o której mowa w ust.1 pkt 2 podlega zwrotowi w wysokości dziennej opłaty za korzystanie z wyżywienia za każdy dzień nieobecności. 4. Zwrot opłat, o których mowa w ust. 2 i 3 następuje w formie potrącenia z należności za korzystanie z przedszkola i korzystanie z wyżywienia w następnym miesiącu. W przypadku braku możliwości zwrotu należności, w sposób określony w zdaniu pierwszym, pieniądze przesyła się na rachunek bankowy nr.. (nr rachunku bankowego Rodzica/Opiekuna prawnego dziecka). 5. Opłaty, o których mowa w ust.1 wnoszone są na dwa odrębne rachunki bankowe przedszkola: 1) opłata za korzystanie z usług przedszkola: 78 1030 1218 0000 0000 9045 4013 2) opłata za korzystanie z wyżywienia: 56 1030 1218 0000 0000 9045 4021 6. Przy uiszczaniu opłat po terminie, o którym mowa w ust.1 naliczane będą ustawowe odsetki. 6.1.Zasady organizacji pracy przedszkola w tym przyprowadzanie i odbieranie dziecka/dzieci określa statut przedszkola. 2. Rodzice zobowiązują się do zapoznania się ze statutem przedszkola oraz respektowania jego postanowień. 7.1.Umowa może być rozwiązana przez Rodziców w formie pisemnej z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia liczonego od ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego. 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, za zgodą Dyrektora Przedszkola, umowa może być rozwiązana po upływie 2 tygodni od jej wypowiedzenia, liczonego w sposób określony w ust. 1. 3. Dyrektor Przedszkola może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia: 1) w przypadku nieuiszczania przez Rodziców opłat, o których mowa w 5 ust.1 przez okres dwóch miesięcy, po uprzednim zawiadomieniu na piśmie i bezskutecznym upływie dodatkowo wyznaczonego terminu zapłaty zaległości. Powstałych zaległości Przedszkole będzie dochodziło, po bezskutecznym pisemnym wezwaniu Rodziców do zapłaty, w postępowaniu sądowym, 2) po upływie jednego miesiąca nieobecności dziecka i niezgłoszeniu tego faktu, mimo uprzedniego kontaktu z Rodzicami, 3) przy nieprzestrzeganiu przez Rodziców postanowień statutu, utajnianiu choroby dziecka, która uniemożliwia przebywanie dziecka w grupie oraz w przypadku gdy zachowanie dziecka zagraża bezpieczeństwu i życiu jego i innych osób. 8.1. Umowa została zawarta na okres od dnia 1 września 2015 roku do dnia 31 sierpnia 2016 roku. 2. W przypadku konieczności przeprowadzenia niezbędnych napraw, prac konserwacyjnych i budowlanych, których zakres wyklucza obecność dzieci w przedszkolu dopuszcza się przerwę w pracy przedszkola. 3. Dyrektor Przedszkola zobowiązuje się poinformować pisemnie Rodziców o wystąpieniu przerwy w pracy przedszkola z przyczyn określonych w ust. 2, z czteromiesięcznym wyprzedzeniem. 4. W przypadku konieczności przeprowadzenia prac budowlanych mających na celu usunięcie awarii, przepisów ust. 3 nie stosuje się. 3

5. W przypadku przerwy trwającej dłużej niż 4 tygodnie, na wniosek Rodziców, wskazane zostanie inne przedszkole, do którego będzie uczęszczać dziecko do czasu zakończenia prac, o których mowa w ust. 2 jednak nie dłużej niż do końca danego roku szkolnego. Przedszkole do którego będzie uczęszczać dziecko pobiera opłatę za usługi, o których mowa w 2 ust. 1 w wysokości określonej w Uchwale Nr XLII/728/13 Rady Miasta Olsztyna z dnia 25 września 2013 roku w sprawie ustalenia czasu przeznaczonego na realizację bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki w przedszkolach oraz w oddziałach przedszkolnych organizowanych w szkołach podstawowych oraz określenia wysokości opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego w prowadzonych przez Gminę Olsztyn przedszkolach. 9.1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. 10.1. Zmiana umowy wymaga formy pisemnej, z zastrzeżeniem 3 ust. 4. 11.1. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Rodzic e Dyrektor Przedszkola...... Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4

Imię i nazwisko rodzica 1 oraz numer telefonu kontaktowego: 1.. 2.... Seria i numer dowodu osobistego: 1....... 2... Adres zamieszkania rodzica: 1.... 2. Imię i nazwisko oraz PESEL dziecka:. Oświadczenie woli 1. Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do uaktualniania danych w razie jakichkolwiek zmian. 2. Zobowiązuję się do terminowego dokonywania opłat związanych z pobytem mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka).... w Przedszkolu Miejskim nr 40 im. Żaczka w Olsztynie. 3. Oświadczam, że dobrowolnie udzieliłam\em informacji dotyczących danych osobowych dziecka, rodziny (Ustawa o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29 08 1997r. Dz.U. z dn. 29 10 1997r. Nr 133 poz. 883 z póź. Zm). 4. Oświadczam, że dziecko będzie przyprowadzane i odbierane z przedszkola przez rodziców \ opiekunów lub osobę pełnoletnią upoważniona na piśmie oświadczeniu, która zapewni dziecku pełne bezpieczeństwo. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1.... (czytelny podpis rodzica składającego oświadczenie) 2.... (czytelny podpis rodzica składającego oświadczenie) (Miejscowość, data) 1 rodzice należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 5