FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce Data i godzina wpływu dokumentów WYPEŁNIA ŻŁOBEK CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona) Nazwisko Pesel Wiek w chwili rekrutacji do projektu (w miesiącach) Data rozpoczęcia uczęszczania dziecka do żłobka (dzień/miesiąc/rok) CZĘŚĆ II DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię (imiona) Nazwisko Pesel Data urodzenia Ulica:... Adres miejsca zamieszkania w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego nr domu:... nr mieszkania:.. Miejscowość:.. Kod pocztowy:.... Poczta:.. Powiat:... Gmina:... Miejsce zatrudnienia (jeśli dotyczy) Nazwa pracodawcy:... Ulica i nr:... Kod pocztowy:..... Poczta:. Miejsce kształcenia (jeśli dotyczy dla osób uczących się w chwili rekrutacji do projektu) Numer telefonu: Nazwa szkoły:...... Ulica i nr:....... Kod pocztowy:..... Poczta:. Adres e-mail: 1
Wykształcenie: Status na rynku pracy: wyższe pomaturalne kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym ponadgimnazjalne wykształcenie średnie lub zasadnicze gimnazjalne podstawowe brak zawodowe osoba pracująca (przebywająca na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim lub wychowawczym): wykonywany zawód:. osoba bezrobotna zarejestrowana w Urzędzie Pracy Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia: Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: Kobieta powracająca do pracy po urodzeniu dziecka: Osoba niepełnosprawna (posiadająca stwierdzony stopień niepełnosprawności): osoba niepracująca, niezarejestrowana w Urzędzie Pracy Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: - w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej):, jakiej?.. CZĘŚĆ III KRYTERIA DODATKOWE Kobieta pozostająca bez zatrudnienia powyżej 12 miesięcy (potwierdzone załączonym zaświadczeniem z Urzędu Pracy) Kobieta lub Mężczyzna samotnie wychowująca/y dziecko/dzieci (potwierdzone oświadczeniem Kandydata) 2
Kobieta lub Mężczyzna bezrobotna/y nieaktywna/y zawodowo bez doświadczenia zawodowego (wchodząca/y po raz pierwszy na rynek pracy) Kobieta w wieku 25 34 lata Rodzina objęta pomocą społeczną (potwierdzone zaświadczeniem z PCPR lub MOPS/GOPS) Kobieta lub Mężczyzna posiadająca/y orzeczenie o niepełnosprawności (potwierdzone kserokopią decyzji o niepełnosprawności) Oświadczam, że: - Wyrażam zgodę na udział w postepowaniu rekrutacyjnym; - Zapoznałam/łem się z Regulaminem projektu Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce ; - Zostałam/łem poinformowana/y, że projekt jest finansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; - Informacje zawarte w formularzu są zgodne z prawdą; - Zobowiązuję się do stałego przekazywania informacji dotyczącej mojej sytuacji zawodowej przez okres trwania projektu i do 4 tygodni od jego zakończenia... miejscowość, data czytelny podpis Uczestnika Projektu 3
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce nr RPMP.08.05.00-12-0217/16 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020 jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020, z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, 2. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej 2/4, 00-926 Warszawa, 3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 na podstawie, a także: 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217); 4) rozporządzenie Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce nr RPMP.08.05.00-12-0217/16, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020 (RPO WM); 4
5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Krakowie, Plac Na Stawach 1, 30-107 Kraków (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt - Rafał Leśniak Małopolskie Centrum Edukacji, ul. Podhalańska 4, 34-700 Rabka-Zdrój (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 1, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WM; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 7. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji 2 ; 8. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy 3 ; 9. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej) 4 ; 10. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Powierzający oznacza IZ RPO WM 2014 2020 lub Minister Rozwoju 2 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 3 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 4 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 5