UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+



Podobne dokumenty
Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

Kraków, dnia 5 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 321/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 lipca 2013 roku

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania karty Rodzina + oraz wzoru karty Rodzina +

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR XLIX/439/14 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 sierpnia 2014 r.

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

ZARZĄDZENIE Nr 42/2014 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 30 stycznia 2014 roku

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Zarządzenie Nr 5275/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 3 września 2014 r.

Regulamin przyznawania, wydawania i korzystania. z Powiatowej Karty Rodzina 3+

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Szczecin, dnia 25 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/170/2016 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 marca 2016 r.

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

UCHWAŁA NR XXXVIII/326/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 28 grudnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Karta Dużej Rodziny Gminy Suwałki.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia r. w sprawie Bełchatowskiej Karty Rodziny

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

Gdańsk, dnia 29 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

Regulamin programu Rodzinny Konstantynów Łódzki (obowiązuje od 9 stycznia 2014 roku)

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

Kraków, dnia 9 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 96/XIV/2015 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 29 września 2015 roku

UCHWAŁA NR XXXIV/253/13 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie uchwalenia programu Opolskiej Karty Rodziny 3 +

Uchwała Nr VI/66/2015 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVII/780/2013 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Dane wnioskodawcy:.. (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... Seria i nr. dowodu osobistego:. Adres , nr. telefonu:

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

UCHWAŁA NR VIII/154/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 5 września 2019 r.

Zarządzenie Nr 137/2014 Prezydenta Miasta Stargard Szczeciński z dnia 11 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XLV/236/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 23 maja 2013 r.

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

Na podstawie Uchwały Rady Miejskiej nr XV/122/15 z dnia 29 października 2015 r. Cieszyńska Karta Dużej Rodziny wydawana jest tylko i wyłącznie na

UCHWAŁA NR XXXVII/266/13 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 11 listopada 2013 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 8/66/15 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

UCHWAŁA NR VI/32/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM z dnia 23 kwietnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR... PREZYDENTA MIASTA WAŁBRZYCHA z dnia 2014 r.

Zarządzenie Nr 17/2014 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zgorzelcu z dnia 30 lipca 2014r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR 3/XXIV/2013 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie:

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/352/18 RADY GMINY IZABELIN. z dnia 25 czerwca 2018 r.

Kielce, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/362/2013 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 4 grudnia 2013 r.

REGULAMIN PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

Warszawa, dnia 12 lutego 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 6/XXXIV/2014 RADY GMINY ŻABIA WOLA. z dnia 28 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR LVI / 420 / 14 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 7 listopada 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r.

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 r.

w sprawie przyjęcia programu "Trzcianecka Karta Seniora"

UCHWAŁA NR XI/71/2015 RADY GMINY PUŁAWY. z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie ustanowienia gminnego programu przyznającego uprawnienia członkom rodzin

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

UCHWAŁA NR 96/XIV/2015 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 29 września 2015 r. W sprawie : przyjęcia programu Myślenicka Karta Seniora.

sierpnia 2013 roku zmieniającą uchwałę nr 0150/XXVII/606/09 Rady Miasta Tychy z dnia

ZARZĄDZENIE NR 890/261/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 19 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XII/6/2012 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Zarządzenie Nr 4205/2014

UCHWAŁA Nr III/58/2015 RADY MIEJSKIEJ W MROZACH z dnia 6 lutego 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+ Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz.645 i poz.1318 ) oraz w związku z celem głównym w ramach Gminnego Programu Wspierania Rodziny w Gminie Drużbice przyjętego Uchwałą Nr XXIII/152/12 Rady Gminy Drużbice z dnia 12 lutego 2013 roku, Rada Gminy Drużbice uchwala, co następuje: 1.1. W celu umacniania rodziny, wsparcia realizacji jej funkcji i promocji modelu rodziny wielodzietnej oraz kształtowaniu pozytywnego jej wizerunku, wprowadza się Kartę Dużej Rodziny 3+, zwaną dalej Kartą. 2. Adresatami Karty są rodziny wielodzietne, w tym rodziny zastępcze, zamieszkałe na terenie Gminy Drużbice. 2. Karta jest dokumentem uprawniającym do korzystania z ulg i preferencji oferty przygotowanej przez Gminę Drużbice dla członków rodzin, o których mowa w 1ust. 2. 3. Ofertę ulg i preferencji oraz zasady przyznawania i korzystania z Karty określa Regulamin, który stanowi załącznik do niniejszej uchwały. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Drużbice. 5. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia, z mocą obowiązującą od 1 kwietnia 2014 roku. Przewodniczący Rady Gminy Drużbice Jacek Walczyk Strona 1

ZAŁĄCZNIK Nr 1 do Uchwały Nr XXXVI/302/2014 Rady Gminy Drużbice z dnia 14 lutego 2014 r. Regulamin przyznawania i korzystania z Karty Dużej Rodziny 3 + 1. Karta adresowana jest do rodzin wielodzietnych zamieszkałych na terenie Gminy Drużbice. 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1) rodzinie wielodzietnej - należy przez to rozumieć rodzinę zamieszkującą na terenie Gminy Drużbice (także rodzinę zastępczą), składającą się z rodziców (jednego rodzica) mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia, w przypadku gdy dziecko uczy się lub studiuje lub bez ograniczenia wieku w przypadku dzieci posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności bądź całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji; 2) rodzinie zastępczej - należy przez to rozumieć prawną formę opieki nad dzieckiem, całkowicie lub częściowo pozbawionym opieki rodzicielskiej, o której mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu pieczy zastępczej; 3) dziecku - należy przez to rozumieć dziecko własne, małżonka, przysposobione. Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim; 4) osobie zamieszkałej na terenie Gminy Drużbice - należy przez to rozumieć osobę posiadającą zameldowanie na pobyt stały lub czasowy lub osobę przebywającą na terenie Gminy Drużbice, korzystającą ze świadczeń rodzinnych i świadczeń pomocy społecznej. 3. Karta jest dokumentem uprawniającym jej posiadaczy do korzystania z ulg i preferencji na usługi i produkty zaoferowane przez Gminę Drużbice tj.: 1) 10% zniżki w opłacie za pobyt dziecka w przedszkolu prowadzonym przez Gminę Drużbice; 2) 10% zniżki w opłacie za dostawę wody; 3) 5% zniżki w opłacie za odbiór ścieków. 4.1. Gmina Drużbice podejmie działania zmierzające do włączenia do współpracy w zakresie realizacji celów określonych niniejszą uchwałą organizacje pozarządowe, przedsiębiorców, osoby fizyczne, inne osoby prawne. 2. W przypadku wyrażenia woli współpracy Wójt Gminy zawrze stosowne porozumienie i będzie koordynatorem tej współpracy oraz poinformuje posiadaczy Karty o ulgach i preferencjach zaproponowanych przez uczestniczące w przedsięwzięciu podmioty. 5. Karta jest imienna i zawiera: 1) imię i nazwisko uprawnionego; Rozdział 1 Postanowienia ogólne. Strona 2

2) miejsce zamieszkania uprawnionego; 3) numer Karty; 4) termin ważności Karty; 5) informację o treści: Kartą może posługiwać się jedynie osoba, na którą została wydana. Karta ważna jest wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość; 6) informację o treści: Zasady korzystania z Karty oraz wykaz podmiotów honorujących kartę dostępne są na stronie www.druzbice.pl. Rozdział 2 Zasady związane z przyznawaniem i korzystaniem z Karty. 6.1. W celu otrzymania Karty dla uprawnionych członków rodziny, rodzic/opiekun prawny składa Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Drużbicach wypełniony i podpisany wniosek, którego wzór stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu. 2. Przy składaniu wniosku należy dołączyć kserokopię następujących dokumentów: 1) w przypadku rodziców lub opiekunów prawnych dowód tożsamości ze zdjęciem; 2) w przypadku dzieci akt urodzenia/ aktualna legitymacja szkolna; 3) w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia zaświadczenie lub oświadczenie (załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu) potwierdzające kontynuowanie nauki lub kserokopię legitymacji szkolnej lub studenckiej; 4) w przypadku rodziny zastępczej postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej; 5) w przypadku rodziny z dzieckiem/dziećmi niepełnosprawnym(i) powyżej 18 roku życia kserokopię o znacznym stopniu niepełnosprawności lub całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji; 6) w przypadku opiekuna prawnego kserokopię postanowienia sądu o ustanowieniu opieki nad dzieckiem. 7.1. Karta wydawana jest niezwłocznie nie później jednak niż w ciągu 14 dni roboczych od dnia złożenia wniosku, o którym mowa w 6 ust. 1 (wzór Karty stanowi załącznik Nr 3 do niniejszego regulaminu). 2. Karta wydawana jest bezpłatnie na okres 36 miesięcy od daty wydania. Karta wydawana jest na okres krótszy, niż określony w ust. 2, jeżeli w tym okresie jedno lub więcej dzieci przekroczy wiek uprawniający rodzinę lub jej poszczególnych członków do wydania Karty. 3. Kartę otrzymywać będzie każdy członek rodziny wielodzietnej. 8. Karta ważna jest wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość. Kartą może posługiwać się jedynie osoba, na którą Karta została wydana. 9.1. W przypadku utraty bądź zniszczenia Karty osoba uprawniona do jej używania zobowiązana jest do niezwłocznego zawiadomienia w formie pisemnej Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Drużbicach o powyższym fakcie. 2. Na wniosek osoby uprawnionej o której mowa w ust.1, Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Drużbicach wydaje duplikat Karty. Strona 3

3. Zmiana danych osobowych użytkownika Karty wymaga wydania duplikatu Karty. 4. Użytkownik Karty zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o utracie uprawnień do korzystania z Karty wraz z jednoczesnym zwrotem karty. 5. Użytkownik Karty może zrezygnować z jej użytkowania w dowolnym momencie wraz z jednoczesnym zwrotem Karty oraz złożeniem stosownego oświadczenia na piśmie do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Drużbicach. Rozdział 3 Dodatkowe informacje. 10. Katalog ulg i preferencji przygotowywany przez Gminę Drużbice będzie umieszczony na stronie internetowej www.druzbice.pl. Ponadto wskazany zostanie zakres ulg i preferencji zaproponowany przez podmioty współpracujące. 11. Przy odbiorze Karty uprawniony otrzyma katalog ulg i preferencji, przysługujących na dzień wydawania Karty. 12. Podmioty, o których mowa w 4 zamieszczą w widocznym miejscu, informację o honorowaniu Karty Dużej Rodziny 3 +. 13. Promocja Karty obejmować będzie ogłoszenia na stronie internetowej Gminy. Strona 4

Załącznik Nr 1 do Regulaminu przyznawania i korzystania z Karty Dużej Rodziny 3+ Wniosek o wydanie Karty Dużej Rodziny 3 + Drużbice, dnia... imię i nazwisko wnioskodawcy adres zamieszkania seria i numer dowodu osobistego nr telefonu adres e-mail Zwracam się z prośbą o wydanie dla członków mojej rodziny Karty Dużej Rodziny 3+, które uprawniają do korzystania z ulg i preferencji oferowanych przez podmioty, które zadeklarowały współpracę z Gminą Drużbice. Oświadczam, że moja rodzina składa się z: 1. 2. 3. 4. 5. Strona 5

6. 7. 8. 9. UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię następujących dokumentów: 1) w przypadku rodziców lub opiekunów prawnych dowód tożsamości ze zdjęciem; 2) w przypadku dzieci akt urodzenia/ aktualna legitymacja szkolna; 3) w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia zaświadczenie lub oświadczenie potwierdzające kontynuowanie nauki lub kserokopię legitymacji szkolnej lub studenckiej; 4) w przypadku rodziny zastępczej postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej; 5) w przypadku rodziny z dzieckiem/dziećmi niepełnosprawnym(i) powyżej 18 roku życia kserokopię o znacznym stopniu niepełnosprawności lub całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji; 6) w przypadku opiekuna prawnego kserokopię postanowienia sądu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieckiem. Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia są zgodne zb prawdą a kserokopie dokumentów są zgodne z oryginałem i stanem faktycznym na dzień składania wniosku w związku z tym jestem świadom/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. Wyrażam zgodę w związku z art.7 pkt 5 w odniesieniu do art.24 ust.1ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) na gromadzenie i przetwarzanie przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Karty Dużej Rodziny 3+ i w załącznikach do wniosku w celu wydania i użytkowania Karty Dużej Rodziny 3+.... data i czytelny podpis Wnioskodawcy Strona 6

Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania i korzystania z Karty Dużej Rodziny 3+ OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE KONTYNUOWANIE NAUKI DLA DZIECI POWYŻEJ 18 r.ż. Oświadczam, że... (imię i nazwisko dziecka, PESEL) kontynuuję naukę w roku szkolnym/akademickim.../... w (nazwa i adres szkoły lub szkoły wyższej) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (data) (podpis Wnioskodawcy) Strona 7

Załącznik Nr 3 do Regulaminu przyznawania i korzystania z Karty Dużej Rodziny 3+ WZÓR Karty Dużej Rodziny 3+ Strona 8