Usługa dezynsekcji i deratyzacji obiektów Szpitala

Bydgoszcz, 12.08.2016r. Znak sprawy: PK-VIII-3/2016 ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT 1. Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr E. Warmińskiego w Bydgoszczy zaprasza Państwa do składania ofert w postępowaniu o wartości netto nie przekraczającej 30.000,00 euro, którego przedmiotem jest: 2. Warunki realizacji zamówienia: 1. 2. 3. Nazwa przedmiotu zamówienia Termin realizacji zamówienia Inne warunki ustalone przez Zamawiającego Usługa dezynsekcji i deratyzacji obiektów Szpitala Usługa dezynsekcji i deratyzacji obiektów Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy tj.: Dezynsekcja chemiczno opryskowa Dezynsekcja wyłożenie trutki pokarmowej Monitoring z wymianą lepu detektorów owadów Monitoring stacji deratyzacyjnych Monitoring chwytaczy na małe gryzonie Monitoring chwytaczy na duże gryzonie kuny Deratyzacja terenu wokół Szpitala (nory, jamy, studzienki) Dezynsekcja interwencyjna Uzupełnienie wyposażenia Szpitala w stacje deratyzacyjne, detektory owadów, chwytacze na małe gryzonie. szczegółowo opisana w Załączniku nr 1 do Zaproszenia. Usługi świadczone w ciągu 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. Czas reakcji interwencyjnej max 3 godziny od otrzymania zgłoszenia. DOKUMENTY, KTÓRE NALEŻY ZŁOŻYĆ: a) Formularz oferty - Załącznik nr 1 b) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; c) Kserokopię decyzji Powiatowego Lekarza Weterynarii zezwalającą na prowadzenie działalności w zakresie zbierania i transportu ubocznych produktów pochodzenia zwierzęcego należących do kategorii 1 i 2 nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi. d) Kserokopię decyzji Powiatowego Lekarza Weterynarii dopuszczającą środek transportu do przewozu ubocznych produktów pochodzenia zwierzęcego kategorii 1 i 2 z przeznaczeniem do utylizacji do oferty. e) Umowę na odbiór i utylizację martwych gryzoni z firmą utylizującą padłe gryzonie. f) Kserokopie zaświadczeń potwierdzających, że Wykonawca posiada uprawnienia do wykonywania zabiegów zwalczania szkodników w obiektach. g) Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z dokumentami/certyfikatami potwierdzającymi posiadanie przez pracowników wykonujących zabiegi dezynsekcji i deratyzacji przeszkolenie w zakresie systemu HACCP. h) Kserokopie pozwoleń na wprowadzenie do obrotu dla środków użytych do realizacji przedmiotu zamówienia do stosowania w obiektach służby zdrowia, nie dotyczy preparatów do zwalczania gryzoni. i) Kserokopie Kart charakterystyki preparatów, których Wykonawca będzie używał do realizacji umowy. j) Wykaz wykonanych lub wykonywanych w okresie ostatnich 3 lat min. 2 umów z zakresu dezynsekcji i deratyzacji świadczonych na rzecz placówek leczniczych wraz z referencjami potwierdzającymi, że umowy były należycie wykonane lub są należycie wykonywane nadal. 1

3. Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego ul. Szpitalna 19, 85-826 Bydgoszcz (Sekretariat) w terminie do dnia 24.08.2016r. do godziny 10:00 lub w formie PDF na adres e-mail: zp3@szpital.bydgoszcz.pl 4. Kryteria oceny ofert: 100% cena brutto Załączniki: Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Załącznik nr 2 Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 3 Istotne postanowienia umowy Załącznik nr 4 Wzór wykazu osób Załącznik nr 5 Wzór wykazu wykonanych lub wykonywanych usłyg Bydgoszcz, 12.08.2016r... (Pieczęć i podpis Kierownika Zamawiającego lub osoby przez niego upoważnionej) 2

Załącznik nr 1. pieczęć wykonawcy lub wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia.. miejsce i data nr tel./ faksu REGON http: NIP e-mail Osoba upoważniona do złożenia oferty i zawarcia umowy: Znak postępowania: PK-VIII-3/2016 Formularz O F E R T Y Nawiązując do zaproszenia z dnia 11.08.2016r. na: Usługa dezynsekcji i deratyzacji obiektów Szpitala oferujemy wykonanie wyżej wymienionych dostaw: Lp. Nazwa przedmiotu zamówienia JM. Ilość Częstotliwość w ciągu roku Cena jedn. w zł (bez podatku VAT) Cena w zł (bez podatku VAT) 1 2 3 4 5 6 7 (4 x5x6) 1 2 3 4 5 6 Dezynsekcja chemiczno - opryskowa Dezynsekcja wyłożenie trutki pokarmowej Monitoring z wymianą lepu detektorów owadów Monitoring z wymianą trutek stacji deratyzacyjnych Monitoring z wymianą trutek chwytaczy na małe gryzonie Monitoring chwytaczy na duże gryzonie kuny m 2 2.927,50 8 punkt 220 4 szt. 40 4 szt. 30 4 szt. 15 4 szt. 7 4 7 Deratyzacja terenu wokół Szpitala szt. 1 2 Dla poz. 8-11 podano max. ilości, Dezynsekcja i wymiana będzie się odbywać w miarę potrzeb. 8 Dezynsekcja interwencyjna szt. 10 1 9 Detektor owadów szt. 15 1 10 Stacja deratyzacyjna szt. 5 1 11 Chwytacze na małe gryzonie szt. 10 1 OGÓŁEM POZ. 1 11 PODATEK VAT % dot. poz. 1 11 OGÓŁEM WARTOŚĆ Z PODATKIEM VAT. Podpisy Wykonawcy /osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy 3

Znak postępowania: PK-VIII-3/2016 Załącznik nr 1 cd. Termin realizacji zamówienia Usługi świadczone w ciągu 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. Czas reakcji interwencyjnej max 3 godziny od otrzymania zgłoszenia. Oświadczam/oświadczamy, że: Warunki udziału w postępowaniu uzyskałem/uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do właściwego przygotowania oferty oraz wykonania przedmiotu zamówienia; akceptuję/akceptujemy warunki umowy Załącznik nr 3; posiadam/posiadamy wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia; dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, Na potwierdzenie spełniania przeze mnie/przez nas warunków udziału w postępowaniu do oferty załączam/załączamy: 1. formularz oferty - Załącznik 1 2. aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; 3.. 4.. 5.. 6.. 7.. 8.. 9.. 10... Podpisy Wykonawcy /osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy 4

Załącznik nr 2 Znak sprawy: PK-VIII-3/2016 Opis przedmiotu zamówienia 1. Przedmiotem zamówienia jest dezynsekcja i deratyzacja budynków szpitalnych oraz terenów zielonych wokół budynków wraz z monitoringiem. 2. Przedmiot zamówienie obejmuje w szczególności: a) Dezynsekcja chemiczno-opryskowa dwukrotna (piwnice, korytarze, kotłownia, szatnie, strych 2 927,5 m²) 1 x na kwartał z cyklem powtórzeniowym po 20 dniach (tj. 4x2 opryski, łącznie 8 dezynsekcji chemiczno-opryskowych, w czasie 12 miesięcy trwania umowy). b) Dezynsekcja wyłożenie trutki pokarmowej, w formie żelowej działającej na larwy w stacjach żelowych w 220 punktach 1 x na kwartał tj. łącznie 4 dezynsekcje w czasie 12 miesięcy trwania umowy c) Monitoring z wymianą lepu detektorów owadów 40 szt. 1 x na kwartał. d) Monitoring z wymianą trutek stacji deratyzacyjnych wokół Szpitala 30 szt. 1 x na kwartał. e) Monitoring z wymianą trutek chwytaczy na małe gryzonie 15 szt. 1 x na kwartał. f) Monitoring chwytaczy na duże gryzonie kuny 7 szt. - 1 x na kwartał. g) Deratyzacja 2 x do roku terenu wokół Szpitala (studzienki, nory, jamy, itp.). h) Wyposażenie Szpitala w przypadku uszkodzenia lub braku w max: - 15 szt. detektorów owadów, - 5 szt. stacji deratyzacyjnych, - 10 szt. chwytaczy na małe gryzonie. i) Dezynsekcja interwencyjna w przypadku wyrojenia się os, much i innych insektów wewnątrz i na zewnątrz budynku, likwidacja gniazd os, szerszeni itp., - max czas reakcji 3 godziny szacowana ilość działań interwencyjnych max 10 x w roku. 3. Koszty użytych urządzeń, środków i materiałów własnych należy uwzględnić w cenie usługi. 4. W przypadku zgłoszenia przez Zamawiającego w ciągu 3 dni od przeprowadzonych zabiegów faktu wystąpienia gryzoni w miejscach gdzie przeprowadzono już czynności podstawowe deratyzacji, Wykonawca powtórnie i nieodpłatnie wykona czynności objęte umową. 5. W przypadku gdy Zamawiający stwierdzi obecność padłego gryzonia, w czasie pomiędzy okresami deratyzacji wg harmonogramu, osoba odpowiedzialna za realizację umowy lub wskazany pracownik, powiadomi Wykonawcę o konieczności odebrania w ciągu 24 godzin padłego gryzonia 5

Załącznik nr 3 ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY UMOWA NR./2016 zawarta w Bydgoszczy w dniu..2016r. pomiędzy: Wielospecjalistycznym Szpitalem Miejskim im. dr Emila Warmińskiego SPZOZ w Bydgoszczy z siedzibą w Bydgoszczy 85 826 przy ul. Szpitalnej 19, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Bydgoszczy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000057250, NIP: 953-22-93-970, Regon: 092354746, zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez:.. a, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez.. / prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą. z siedziba w.., NIP:, REGON, zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:.. W rezultacie dokonania przez Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. E. Warmińskiego SPZOZ w Bydgoszczy, wyboru oferty Wykonawcy, w trybie postępowania konkurencyjnego (znak sprawy: PK-VIII- 3/2016 pn. Usługa dezynsekcji i deratyzacji obiektów Szpitala) została zawarta umowa, o następującej treści: 1 1. Zamawiający powierza, a Wykonawca zobowiązuje się do wykonania usług dezynsekcja i deratyzacja budynków szpitalnych oraz terenów zielonych wokół budynków wraz z monitoringiem Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im dr E. Warmińskiego SPZOZ w Bydgoszczy przy ul. Szpitalnej 19 w Bydgoszczy. w zakresie i na warunkach określonych w niniejszej UMOWIE oraz w ofercie Wykonawcy: Formularzu oferty. 2. Przedmiot zamówienie obejmuje w szczególności: a) Dezynsekcja chemiczno-opryskowa dwukrotna (piwnice, korytarze, kotłownia, szatnie, strych 2 927,5 m²) 1 x na kwartał z cyklem powtórzeniowym po 20 dniach (tj. 4x2 opryski, łącznie 8 dezynsekcji chemiczno-opryskowych, w czasie 12 miesięcy trwania umowy). b) Dezynsekcja wyłożenie trutki pokarmowej, w formie żelowej działającej na larwy w stacjach żelowych w 220 punktach 1 x na kwartał tj. łącznie 4 dezynsekcje w czasie 12 miesięcy trwania umowy c) Monitoring z wymianą lepu detektorów owadów 40 szt. 1 x na kwartał. d) Monitoring z wymianą trutek stacji deratyzacyjnych wokół Szpitala 30 szt. 1 x na kwartał. e) Monitoring z wymianą trutek chwytaczy na małe gryzonie 15 szt. 1 x na kwartał. f) Monitoring chwytaczy na duże gryzonie kuny 7 szt. - 1 x na kwartał. g) Deratyzacja 2 x do roku terenu wokół Szpitala (studzienki, nory, jamy, itp.). h) Wyposażenie Szpitala w przypadku uszkodzenia lub braku w max: - 15 szt. detektorów owadów, - 5 szt. stacji deratyzacyjnych, - 10 szt. chwytaczy na małe gryzonie. i) Dezynsekcja interwencyjna w przypadku wyrojenia się os, much i innych insektów wewnątrz i na zewnątrz budynku, likwidacja gniazd os, szerszeni itp., - max czas reakcji 3 godziny szacowana ilość działań interwencyjnych max 10 x w roku. 3. Koszty użytych urządzeń, środków i materiałów własnych należy uwzględnić w cenie usługi. 4. W przypadku zgłoszenia przez Zamawiającego w ciągu 3 dni od przeprowadzonych zabiegów faktu wystąpienia gryzoni w miejscach gdzie przeprowadzono już czynności podstawowe deratyzacji, Wykonawca powtórnie i nieodpłatnie wykona czynności objęte umową. 6

5. W przypadku gdy Zamawiający stwierdzi obecność padłego gryzonia, w czasie pomiędzy okresami deratyzacji wg harmonogramu, osoba odpowiedzialna za realizację umowy lub wskazany pracownik, powiadomi Wykonawcę o konieczności odebrania w ciągu 24 godzin padłego gryzonia 2 Umowa została zawarta na czas określony 12 miesięcy tj. od dnia.r, do dnia..r.. 3 1. Strony ustalają, że obowiązującą je formą wynagrodzenia będzie wynagrodzenie ustalone ostatecznie na podstawie niezmiennych do końca realizacji cen określonych w poszczególnych pozycjach Formularza oferty, które są wynagrodzeniem stałym. 2. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 wyraża się kwotą brutto (łącznie z podatkiem VAT)... zł, słownie:... zł, w tym: 1) wartość netto (bez podatku VAT) -... zł, słownie:... zł; 2) podatek VAT..% -... zł, słownie:... zł. 4 1. Strony postanawiają, że rozliczenie za przedmiot UMOWY będzie się odbywało fakturami częściowymi, wystawianymi po każdym kwartale realizacji. 2. Podstawą do wystawienia przez Wykonawcę faktur będą podpisane przez Zamawiającego protokóły stanu i wartości usług w okresie rozliczeniowym wg wzorów stanowiących Załączniki 1-4 i 5 do Umowy o których mowa w 6 ust. 14. 3. Strony postanawiają, że termin zapłaty faktur Wykonawcy będzie wynosić do 60 dni od daty ich doręczenia wraz z dokumentami rozliczeniowymi. Zapłata zostanie dokonana przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze. 4. Za dzień zapłaty uważany będzie dzień obciążenia rachunku Zamawiającego. 5 1. Wykonawca będzie realizować zamówienia zgodnie z ustalonym Harmonogramem, o którym mowa w 6 ust. 11 oraz w przypadku usług interwencyjnych o którym mowa w 1 ust.2 pkt i) i odbioru padłego gryzonia złożone o którym mowa w 1 ust. 5 za pośrednictwem sms, faksu lub poczty elektronicznej przez uprawnionego pracownika Zamawiającego po. Kierownika Techników Centralnej Sterylizacji. 2. Osobą odpowiedzialną za realizację umowy ze strony Wykonawcy jest:.., tel, fax, e-mail 6 Obowiązki Wykonawcy w czasie realizacji umowy: 1. Wykonywanie usług zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz przy użyciu materiałów własnych, gwarantujących wysoką skuteczność działania. 2. Dostosowanie się do zaleceń Państwowej Inspekcji Sanitarnej i innych instytucji kontrolujących w ramach wykonywanej usługi. 3. Zabezpieczenie odpowiednich warunków pracy swoim pracownikom i wykonanie usługi zgodnie z obowiązującymi przepisami bhp i ppoż.. 4. Wyposażenie pracowników w odzież ochronną, imienne identyfikatory z nazwą firmy oraz imieniem i nazwiskiem pracownika. 5. Przeprowadzanie czynności dezynsekcji, deratyzacji, w sposób nie powodujący zakłóceń w prawidłowym funkcjonowaniu Szpitala oraz najmniej uciążliwy i bezpieczny dla pacjentów i pracowników Zamawiającego 6. Preparaty owadobójcze i gryzoniobójcze powinny spełniać wysokie kryteria bezpieczeństwa dla ludzi i środowiska oraz charakteryzować się skutecznością. 7. Preparaty stosowane do dezynsekcji i deratyzacji muszą posiadać aktualne certyfikaty i atesty lub świadectwa dopuszczające do obrotu i stosowania na terenie RP. 8. Za efektywne wykonanie dezynsekcji i deratyzacji odpowiada Wykonawca. 9. Wykonawca poinformuje Zamawiającego o środkach zapobiegawczych, jakie należy podjąć przed i po wykonaniu dezynsekcji. 7

10. Uzgadniania sposobu przeprowadzania zabiegu dezynsekcji oraz rodzaju i sposobu zastosowania preparatów. W przypadku zastosowania innego preparatu niż zaoferowany w postępowaniu, Wykonawca zobowiązany jest przedstawić pozwolenie na wprowadzenie do obrotu oraz kartę charakterystyki preparatu. 11. Sporządzenie i dostarczenie Zamawiającemu Harmonogramu prac spełniającego wymagania HACCP, na czas trwania umowy, w ciągu 7 dni od podpisania umowy 12. Sporządzenie i dostarczenie Zamawiającemu projektu rozmieszczenia pułapek na terenie Zamawiającego zgodnie z planem Szpitala w ciągu 7 dni od podpisania umowy. 13. Sporządzanie protokołów z przeprowadzonych zabiegów dezynsekcji i deratyzacji. Wg wzorów Zamawiającego, stanowiących załączniki do umowy. Protokoły muszą być potwierdzone czytelnym podpisem po. Kierownika Techników Centralnej Sterylizacji lub wskazanego przez niego pracownika. 14. Odbiór i utylizacja martwych gryzoni odbywać się będzie w spalarni/zakładzie utylizacji z siedzibą w, na podstawie umowy zawartej z... 7 Obowiązki Zamawiającego w czasie realizacji umowy: 1. Zamawiający zobowiązuje się udostępnić Wykonawcy obiekty celem przeprowadzenia w nich deratyzacji lub dezynsekcji. 2. W czynnościach wykonywanych przez Wykonawcę uczestniczy po. Kierownika Techników Centralnej Sterylizacji. 3. W przypadku braku możliwości wykonania usługi w terminie wynikającym z Harmonogramu usług, w związku z nieobecnością po. Kierownika Techników Centralnej Sterylizacji, której nie można było przewidzieć w trakcie sporządzania Harmonogramu, Zamawiający wskaże innego pracownika, który będzie uczestniczył w czynnościach Wykonawcy, lub strony uzgodnią inny termin wykonania czynności wynikających z Harmonogramu. 8 1. Strony postanawiają, że obowiązującą je formę odszkodowania stanowią kary umowne. 2. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne przez potrącenie bezpośrednio z wynagrodzenia lub poprzez osobną zapłatę, według wyboru Zamawiającego: a) za opóźnienie w wykonaniu usług wskazanych w harmonogramie zgodnie z 5 UMOWY - w wysokości 0,5% łącznego wynagrodzenia brutto ( 3 ust.2) za przedmiotowe usługi, za każdy dzień opóźnienia, b) za opóźnienie w wykonaniu usług interwencyjnych zgodnie z 5 UMOWY - w wysokości 0,1% łącznego wynagrodzenia brutto ( 3 ust.2) za przedmiotowe usługi, za każdą godzinę opóźnienia, c) za odstąpienie od UMOWY z przyczyn zależnych od Wykonawcy - w wysokości 10% wynagrodzenia brutto, 3. Strony zastrzegają sobie prawo do odszkodowania uzupełniającego, przenoszącego wysokość kar umownych do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody. 9 1. Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy na zasadach określonych w przepisach kodeksu cywilnego w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonywania umowy przez Wykonawcę, a w szczególności: a) nieterminowej realizacji usług lub rozpatrzenia reklamacji, b) bezzasadnej odmowy uwzględnienia reklamacji na wykonaną usługę. 2. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w przypadku wystąpienia okoliczności powodujących, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 14 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 3. Odstąpienie od umowy winno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. 10 1. Zamawiającemu przysługuje prawo wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku gdy wszczęto postępowanie naprawcze lub w przypadku podjęcia decyzji o likwidacji 8

Wykonawcy. 2. Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy winno zostać sporządzone na piśmie pod rygorem nieważności i wskazywać przyczynę. 11 Strony wyłączają możliwość zbycia wierzytelności przysługujących wykonawcy z tytułu niniejszej umowy oraz dokonywania przez osoby trzecie czynności faktycznych i prawnych dotyczących tych wierzytelności, bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego. Czynność prawna mająca na celu zmianę wierzyciela może nastąpić zgodnie z art. 54 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 ze zm.). 12 Ewentualne zmiany umowy będą sporządzone wyłącznie w formie pisemnego aneksu, pod rygorem nieważności tych zmian. 13 Sądem właściwym do rozpatrywania sporów, które mogą wyniknąć w przyszłości w związku z realizacją niniejszej umowy, jest sąd powszechny właściwy ze względu na siedzibę Zamawiającego. 14 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. 15 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY 9

Załącznik nr 1 do Umowy Protokół monitoringu STACJI DERATYZACYJNYCH Data przeprowadzenia monitoringu. Stwierdzony stan stacji Nr stacji odchody mocz Obecność gryzoni krew sierść nory zapach padły gryzoń nie naruszona Stan trutki Naruszona (nadgryziona) Brak trutki UWAGI / Miejsce wymiany w przypadku uzupełnienia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 10

Załącznik nr 1 do Umowy Protokół monitoringu cd. STACJI DERATYZACYJNYCH Data przeprowadzenia monitoringu. Stwierdzony stan stacji Nr stacji odchody mocz Obecność gryzoni krew sierść nory zapach padły gryzoń nie naruszona Stan trutki Naruszona (nadgryziona) Brak trutki UWAGI / Miejsce wymiany w przypadku uzupełnienia 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 11

Załącznik nr 2 do Umowy Protokół monitoringu CHWYTACZY MAŁYCH GRYZONI / KUNY Data przeprowadzenia monitoringu Stwierdzony stan chwytacza Nr chwytacza odchody mocz Obecność gryzoni krew sierść nory zapach Padły gryzoń nienaruszona Stan trutki Naruszona (nadgryziona) Brak trutki UWAGI / Miejsce wymiany w przypadku uzupełnienia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 chwytacze na kuny 7 sztuk Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 12

Załącznik nr 3 do Umowy Protokół monitoringu DETEKTORÓW OWADÓW Data przeprowadzenia monitoringu Nazwa komórki organizacyjnej Miejsce zamontowania detektora Nr detektora Obecność owadów tak nie Miejsce wymiany w przypadku uzupełnienia O/Kardiologii Kuchnia 1 Brudownik 2 O/Kardiologii pododdział Wewnętrzny/O.Neurologii Kuchnia 3 Brudownik 4 O/Chirurgii odcinek B Brudownik 5 Centrum rehabilitacji Kuchnia 6 Brudownik 7 Ogólna Izba Przyjęć Brudownik 8 O/Patologii Ciąży Kuchnia 9 Brudownik 10 O/Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kuchnia 11 Brudownik 12 O/Noworodków i Intensywnej Terapii Pomieszczenie gospodarcze Pomieszczenie socjalne 13 14 Blok Porodowy Kuchnia 15 Brudownik 16 O/Położniczo-noworodkowy Kuchnia 17 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring Brudownik 18 13

Załącznik nr 3 do Umowy Protokół monitoringu cd. DETEKTORÓW OWADÓW Data przeprowadzenia monitoringu Nazwa komórki organizacyjnej Miejsce zamontowania detektora Nr detektora Obecność owadów tak nie Miejsce wymiany w przypadku uzupełnienia O/Chirurgii odcinek A Socjalny lekarski 19 Brudownik 20 Kuchenka 33 Poradnia chirurgiczna Pomieszczenie socjalne 21 Brudownik 22 Apteka Pomieszczenie socjalne 23 O/Ginekologii Brudownik 24 Kuchnia 25 Gabinet lekarski 26 Blok Operacyjny Brudownik 27 Pomieszczenie socjalne 28 Brudownik 29 Brudownik 30 Centralna Sterylizacj Szatnia 31 Intensywna Terapia noworodka Szatnie personelu Szatnia 32 5 34 8 35 10 36 12 37 1 38 3 39 4 40 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 14

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Ilość uzupełnionych pojemników Pomieszczenie gospodarcze 1 Oddział Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Dyżurka lekarska 1 Śluza przy Sali nr 6 1 Dyżurka pielęgniarska 1 Gabinet zabiegowy punkt mleczny 1 Kuchnia 1 Pomieszczenie socjalne nr 15 1 Brudownik nr 14 1 Oddział Położniczy Blok porodowy Pomieszczenie porządkowe nr 13 1 Sala obserwacji noworodków 1 Sala porodowa nr 1 1 Sala porodowa nr 3 1 Sala porodowa nr 5 1 Kuchnia 1 Sala pacjentów nr 2 1 Sala pacjentów nr 4 1 Sala pacjentów nr 5 1 Sala pacjentów nr 7 1 Sala pacjentów nr 8 1 Oddział Położniczy Sala pacjentów nr 10 1 Sala pacjentów nr 13 1 Sala pacjentów nr 14 1 Sala pacjentów nr 16 1 Sala pacjentów nr 17 1 Pomieszczenie porządkowe nr 6 1 Gabinet zabiegowy nr 3 1 Dyżurka personelu nr 18 1 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 15

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu cd. Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Ilość uzupełnionych pojemników Sekretariat 1 Sala chorych nr 2 z wc 2 Sala chorych nr 4 z wc 2 Sala chorych nr 5 z wc 2 Sala chorych nr 7 z wc 2 Sala chorych nr 8 z wc 2 Sala chorych nr 10 z wc 2 Sala chorych nr 15 z wc 2 Oddział Ginekologii Sala chorych nr 21 z wc 2 WC personelu 1 Dyżurka lekarska nr 13 z wc 2 Dyżurka położnych nr 20 1 Magazyn 1 Brudownik nr 17 1 Pomieszczenie porządkowe 1 Kuchnia 2 Punkt pielęgnacyjny nr 11 1 WC przy pomieszczeniu nr 14 1 WC dla odwiedzających nr 16 1 Kuchnia 1 Pomieszczenie porządkowe 1 Brudownik 1 Oddział Patologii Ciąży Dyżurka położnych 1 Sala chorych 1 1 Sala chorych 3 1 Sala chorych 7 1 Sala chorych 8 1 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 16

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu cd. Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Ilość uzupełnionych pojemników Sala chorych 9 1 Sala chorych 10 1 Położniczo- Ginekologiczna Izba Przyjęć WC dla pacjentów 1 Gabinet zabiegowy 1 Sala chorych 1 Toaleta nr 210 1 Brudownik nr 211 1 Brudownik nr 209 1 Pomieszczenie socjalne nr 212 1 Pomieszczenie socjalne nr 228 1 Blok Operacyjny Śluza wejściowa nr 224 1 Śluza łóżkowa nr 225 1 Śluza wyjściowa nr 206 1 Szatnie 1 Pomieszczenie socjalne nr 213 1 Sala wybudzeniowa 1 Brudownik nr 242 1 Brudownik nr 237 1 Kuchenka 1 Brudownik 17 1 Gabinet zabiegowy 11 1 Oddział Chirurgii odcinek A Pomieszczenie socjalne dla pielęgniarek 2 Izolatka 1 1 Sala chorych 39 1 Sala chorych 37 1 Sala POP nr 35 1 Sala chorych 33 1 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 17

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu cd. Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Ilość uzupełnionych pojemników Sala chorych 31 1 Sala chorych 29 1 Sala chorych 27 1 Sala chorych 25 1 Sala chorych 23 1 Sala chorych 20 1 Sala chorych 15 1 Sala chorych 12 1 Pomieszczenie socjalne dla lekarzy 14 1 Wc przy szatni dla personelu 1 Kuchenka 1 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomieszczenie socjalne 1 Łazienka personelu 1 Brudownik 1 Kuchenka 1 Sala chorych nr 1 A 1 Sala chorych nr 1 B 1 Sala chorych nr 2 A 1 Sala chorych nr 2 B 1 Oddział Kardiologii Sala chorych nr 3 A 1 Sala chorych nr 3B 1 Sala chorych nr 4 A 1 Sala chorych nr 4 B 1 Sala chorych nr 5 A 1 Sala chorych nr 5 B 1 Sala chorych nr 7 A 1 Sala chorych nr 7 B 1 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 18

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu cd. Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Ilość uzupełnionych pojemników Sala chorych nr 8 A 1 Sala chorych nr 8 B 1 Intensywna Opieka Kardiologiczna 1 WC dla personelu 1 Gabinet lekarski 2 Brudownik 2 Pomieszczenie socjalne pielęgniarek 1 Gabinet lekarski neurologów 1 Oddział Neurologii Sala chorych nr 8 (a,b) 2 Sala chorych nr 7 (a,b) 2 Sala chorych nr 5 (a,b) 2 Kuchenka 1 Pomieszczenia wspólne Oddział Neurologii, Pododdział Chorób Wewnętrznych Brudownik 1 Łazienka dla pacjentów (za zabiegowym) WC dla osób niepełnosprawnych 1 1 Wc dla personelu 1 Sala chorych nr 1 (a,b) 2 Sala chorych nr 2 (a,b) 2 Pododdział Chorób Wewnętrznych Sala chorych nr 3 (a,b) 2 Sala chorych nr 4 (a,b0 2 Sala chorych nr 6 (a,b) 2 Gabinet lekarski internistów 1 Kuchenka nr 6 1 Oddział Rehabilitacji Sala chorych nr 1 A 1 Sala chorych nr 1 B 1 Sala chorych nr 2 A 1 Sala chorych nr 2 B 1 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 19

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu cd. Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Ilość uzupełnionych pojemników Sala chorych nr 3 1 Sala chorych nr 4 A 1 Sala chorych nr 4 B 1 Sala chorych nr 5 A 1 Sala chorych nr 5 B 1 Sala chorych nr 6 A 1 Sala chorych nr 6 B 1 Sala chorych nr 7 A 1 Sala chorych nr 7 B 1 Sala chorych nr 8 A 1 Sala chorych nr 8 B 1 Brudownik 1 Pomieszczenie socjalne pielęgniarek 1 Brudownik 1 Pomieszczenie socjalne 1 Gabinet zabiegowy 1 Oddział Chirurgii odcinek B Sala chorych 1 1 Sala chorych 2 1 Sala chorych 3 1 Sala chorych 4 1 Sala chorych 5 1 Sala chorych 6 1 Wc dla pacjentów 1 Ogólna Izba Przyjęć Rejestracja 1 Pomieszczenie socjalne 1 WC personelu 1 Brudownik 1 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 20

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu cd. Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Zakład Hemodynamiki WC dla personelu 1 Pomieszczenie socjalne 1 Pomieszczenie socjalne 1 Ilość uzupełnionych pojemników Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej WC dla personelu 1 WC dla personelu Mikrobiologia 1 Pomieszczenie socjalne - Mikrobiologia 1 Pomieszczenie administracyjne - Mikrobiologia 2 Poradnia okulistyczna WC dla pacjentów 2 Poradnia Ginekologiczno- Położnicza Gabinet zabiegowy 1 Poradnia Ortopedyczna Gabinet 1 Zakład Diagnostyki Obrazowej Pomieszczenie socjalne RTG 1 Pomieszczenie socjalne Pracowni Tomografii Komputerowej 1 Gabinet USG nr 3 1 Pomieszczenie socjalne 1 Poradnia chirurgiczna, Poradnia stomatologiczna Brudownik 1 WC dla pacjentów 1 WC dla pacjentów 1 WC dla pacjentów 1 Apteka Pomieszczenie socjalne 1 WC dla personelu 1 Pomieszczenie porządkowe 1 Centralna sterylizacja Toaleta personelu 1 Pomieszczenie socjalne 1 Centrum Rehabilitacji - ambulatorium Podpis osoby przeprowadzającej monitoring Toaleta personelu 1 Toaleta pacjentów 1 21

Załącznik nr 4 do Umowy Protokół monitoringu cd. Dezynsekcji poprzez wykładanie trutki pokarmowej w formie żelu Data przeprowadzenia monitoringu.. Komórka organizacyjna Pomieszczenie Pojemnik z żelem (ilość) Ilość uzupełnionych pojemników Budynek Sekcji Zapewnienia Ruchu - część administracyjna Obsługa gospodarcza - szatnie, socjalny Pomieszczenia administracyjne nad Kuchnią toaleta 1 kuchnia 1 toaleta 1 kuchnia 1 toaleta 1 pomieszczenie informatyków 1 Administracja toalety (3) 3 zlew w sekretariacie 1 Archiwum toaleta 1 Łącznie 220 Podpis osoby przeprowadzającej monitoring 22

Załącznik nr 5 do Umowy Protokół z dezynsekcji interwencyjnej Data przeprowadzenia Dezynsekcji interwencyjnej.. Godzina zgłoszenia interwencji Godzina wykonania interwencji Podpis pracownika Szpitala Podpis pracownika firmy Przyczyna interwencji (wypełnia pracownik Szpitala).. Podpis pracownika szpitala 23

Załącznik nr 4 Wykonawca:.... Znak Sprawy: PK-VIII-3/2016 Wykaz osób które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Oświadczam, że w wykonywaniu zamówienia pn. Usługa dezynsekcji i deratyzacji obiektów Szpitala będą uczestniczyć następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności Kwalifikacje zawodowe Termin ukończenia szkolenia, miejsce i podmiot szkolący 1. 2. UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany, dla osoby (osób,) wskazanych w tabeli, dołączyć dokumenty potwierdzające przeszkolenie w zakresie systemu HACCP.. Podpisy Wykonawcy /osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy 24

Załącznik nr 5 Wykonawca:.... Znak Sprawy: PK-VIII-3/2016 Wykaz wykonanych usług Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat wykonałem lub nadal wykonuję następujące usługi: Data wykonania Lp. Rodzaj usług (nazwa zamówienia) (dzień-miesiąc-rok) Początek Zakończenie Miejsce wykonania Nazwa (firma) podmiotu 1. 2. UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany, dołączyć referencje potwierdzające, że usługi były wykonane / są wykonywane należycie.. Podpisy Wykonawcy /osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy 25