Likwidacja niskiej emisji wspierającą wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii - KAWKA III nabór 2015 r.



Podobne dokumenty
Tabela 1 Ogólne zasady udzielania dotacji. inwestycyjnych. inwestycyjnych. inwestycyjnych

Gdańsk, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/8/2015 RADY MIASTA PUCKA. z dnia 30 marca 2015 r.

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

Wniosek. I. Dane podstawowe. Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ *

Finansowanie zadań związanych z likwidacją niskiej emisji oraz odnawialnymi źródłami energii

UCHWAŁA NR XI/193/2011 RADY MIEJSKIEJ MIKOŁOWA. z dnia 27 września 2011 r.

jednorodzinny 120 wielorodzinny 105 budynek zamieszkania zbiorowego

DOTACJĄ OBJĘTA JEST WYMIANA LOKALNYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA ZASILANYCH PALIWAMI STAŁYMI LUB BIOMASĄ NA NOWOCZESNE ŹRÓDŁA CIEPŁA TAKIE JAK:

Program Ograniczania Niskiej Emisji - KAWKA

jednorodzinny 120 wielorodzinny 105 budynek zamieszkania zbiorowego

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Załącznik 6 Ankietyzacja obiektów mieszkalnych jednorodzinnych i wielorodzinnych

Określenie sposobu sporządzania sprawozdań z realizacji działań naprawczych w danym roku

PROGRAM OGRANICZANIA NISKIEJ EMISJI

Gmina Podegrodzie. Aktualne zasady oraz informacje dotyczące wymiany pieców w oparciu o dostępne programy

Krajowy program Czyste Powietrze finansowanie ograniczenia niskiej emisji. Gdańsk r.

Tabela 1. Tabela z informacjami ogólnymi odnośnie jednostki przekazującej sprawozdanie z Programu ochrony powietrza

W N I O S E K składany przed zrealizowaniem inwestycji

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KATOWICE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/324/17 RADY MIEJSKIEJ W IŁAWIE. z dnia 27 marca 2017 r.

Informacja o krajowym programie Czyste Powietrze

Opracował: Maciej Majak. czerwiec 2010 r. ETAP II - INSTALACJA KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński

Załącznik nr 1 do Uchwały NR XXX/188/18 Rady Gminy Lubanie z dnia 6 marca 2018 r.

Burmistrz Dzierzgonia

Regulamin konkursu Czyste powietrze Tczewa. 1 Przedmiot i cel programu. 2 Uczestnicy konkursu

UCHWAŁA NR VII/128/15 RADY MIASTA KATOWICE. z dnia 1 kwietnia 2015 r.

Tabela 1. Tabela z informacjami ogólnymi odnośnie jednostki przekazującej sprawozdanie z Programu ochrony powietrza

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ANKIETA DLA PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH I OBIEKTÓW USŁUGOWYCH

Załącznik nr 1 do uchwały nr XIII/202/15 Rady Miasta Opola z dnia 2 lipca 2015 r.

... nr telefonu/ Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle W N I O S E K. 1. Lokalizacja inwestycji: 2.Wykonany system ogrzewania...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Tabela 1. Tabela z informacjami ogólnymi odnośnie jednostki przekazującej sprawozdanie z Programu ochrony powietrza 1

ANKIETA. a. dom jednorodzinny:...rok budowy... b. budynek wielorodzinny:...rok budowy... c. tytuł prawny do nieruchomości: Miejscowość...

REGULAMIN NABORU DEKLARACJI UDZIAŁU W PROGRAMIE OGRANICZANIA NISKIEJ EMISJI EDYCJA II W ZAKRESIE WYMIANY PIECÓW

1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XLV/489/14 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 14 lutego 2014 r.

Wrocław, dnia 31 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 28 lipca 2014 r.

Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Załącznik do Uchwały Nr Rady Nadzorczej WFOŚiGW w Krakowie z dnia 18 maja 2016 r. PROGRAM

2. Wykonanie zarządzenia powierza się Sekretarzowi Miasta. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

PROGRAM CZYSTE POWIETRZE

Modelowe rozwiązanie budynek wielorodzinny Wspólnota Mieszkaniowa Właścicieli nieruchomości położonej w Krosnowicach

UCHWAŁA NR XXII/269/2016 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 14 września 2016 r.

PROGRAMY PRIORYTETOWE DLA WPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ OSÓB FIZYCZNYCH

Program Czyste Powietrze Szkolenie dla pracowników socjalnych Ośrodków Pomocy Społecznej

Program Czyste Powietrze Szkolenie dla pracowników socjalnych Ośrodków Pomocy Społecznej

UCHWAŁA NR V/91/15 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2015 r.

Wsparcie inwestycyjne dla instalacji wytwarzających ciepło z OZE

ZARZĄDZENIE NR 13/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI DLA GMINY BIAŁOBRZEGI ZAŁĄCZNIK NR 1

DOFINANSOWANIE ZADAŃ ZWIĄZANYCH OCHRONY ŚRODOWISKA Z EFEKTYWNOŚCIĄ ENERGETYCZNĄ Z UWZGLĘDNIENIEM OZE ZE ŚRODKÓW WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU

Program Ograniczania Niskiej Emisji w Krakowie

UCHWAŁA NR L/914/18 RADY MIASTA CHORZÓW. z dnia 24 maja 2018 r.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. PREZYDENT MIASTA. /-/ Dawid Kostempski ZARZĄDZENIE NR 499/2013 PREZYDENTA MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

kocioł na paliwa płynne: olejowe, na gaz LPG, źródło ciepła zasilane energią elektryczną... kocioł opalany paliwem stałym z załadunkiem automatycznym

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

LIKWIDACJA NISKIEJ EMISJI PROGRAM SMOG STOP. Wojkowice, r.

Gdańsk, dnia 29 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO. z dnia 31 maja 2016 r.

Gmina Brzeźnio walczy ze smogiem - dofinansowanie do wymiany źródła ciepła program WFOŚiGW w Łodzi na wymianę pieców

Program priorytetowy Czyste Powietrze. projekt realizowany we współpracy Ministerstwa Środowiska i partnerów

REGULAMIN Uzyskania dotacji celowej do wymiany kotłów w ramach programu Ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Bukowina Tatrzańska

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Regulamin przyznawania dotacji ze środków budżetu miasta pochodzących z wpływów z tytułu korzystania ze środowiska.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia r.

OZON. Określenie sposobu sporządzania sprawozdań z realizacji działań naprawczych w danym roku dla ozonu

ZAINWESTUJ W EKOLOGIĘ! TO SIĘ OPŁACA

Regulamin konkursu Czyste powietrze Tczewa. 1 Przedmiot i cel programu. 2 Uczestnicy konkursu

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

prezentuje: Robert Bażela Kierownik Zespołu Analiz Technicznych WFOŚiGW w Krakowie

Krajowy Program Czyste Powietrze

kotły na paliwa stałe kotły gazowe, kotły olejowe, kotły elektryczne- piece zasilane prądem elektrycznym, podłączenie do sieci ciepłowniczej.

ARKUSZ DANYCH: AUDYT REMONTOWY

UCHWAŁA NR 720/2014 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 28 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/350/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 31 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR 456/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 marca 2017 r.

Umowa Nr 1/.../.../2019. o wykonanie podłączenia budynku do miejskiego systemu ciepłowniczego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Opole, dnia 23 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR LII/778/13 RADY MIASTA OPOLA. z dnia 17 grudnia 2013 r.

Program priorytetowy Czyste Powietrze projekt realizowany we współpracy Ministerstwa Środowiska i partnerów. Bytoń, 27 września 2018

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Informacja dla mieszkańców o dokumentach potrzebnych do złożenia wniosku i rozliczenia inwestycji

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. Z up. Prezydenta Miasta. Drugi Zastępca Prezydenta Miasta ZARZĄDZENIE NR 55/2014

Regulamin konkursu "Czyste Powietrze Gminy Wicko" (edycja 2018)

Program CZYSTE POWIETRZE. Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu

prezentuje: Małgorzata Mrugała Prezes Zarządu WFOŚiGW w Krakowie

Dane o budynku, w którym planowana jest wymiana źródła ciepła:

Cele Programu Intensywność dofinansowania

Warszawa, dnia 27 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 202/XI/2015 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 29 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXII/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 31 marca 2017 r.

Wrocław, dnia 23 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/339/13 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 21 sierpnia 2013 r.

WNIOSEK. Proszę o dofinansowanie inwestycji polegającej na wymianie i zastąpieniu kotła węglowego

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO. z dnia r.

Wrocław, dnia 11 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 37/365/17 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 28 czerwca 2017 r.

ENERGOOSZCZĘNOŚĆ W PRAKTYCE BUDYNKÓW WIELORODZINNYCH INTELIGENTNE ZARZĄDZANIE BUDYNKAMI WIELOLOKALOWYMI

Transkrypt:

Likwidacja niskiej emisji wspierającą wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii KAWKA III nabór 2015 r. WYMAGANE DOKUMENTY WSPÓLNOTY MIESZKANIOWE: 1. Wniosek o przyłączenie się do miejskiej sieci ciepłowniczej wraz z wymaganymi uchwałami: a) Ważna Uchwała o chęci przyłączenia się do miejskiej sieci cieplnej. b) Ważna Uchwała w sprawie upoważnienia Zarządu Wspólnoty Mieszkaniowej do zawarcia umowy o przyłączenie do sieci ciepłowniczej wzór uchwały: Wspólnota Mieszkaniowa upoważnia Zarząd Wspólnoty do złożenia oświadczenia woli w imieniu i na rzecz Wspólnoty Mieszkaniowej.. poprzez zawarcie umowy z Miejskim Zakładem Energetyki Cieplnej sp. z o.o. z siedzibą w KędzierzynieKoźlu o przyłączenie do sieci ciepłowniczej budynku położonego w Kędzierzynie Koźlu, przy ul..., wchodzącego w skład nieruchomości wspólnej. c) Ważna Uchwała w sprawie upoważnienia Zarządu Wspólnoty Mieszkaniowej do ustanowienia nieodpłatnej służebności przesyłu wzór uchwały: Wspólnota Mieszkaniowa upoważnia Zarząd Wspólnoty do ustanowienia na rzecz Miejskiego Zakładu Energetyki Cieplnej sp. z o.o. z siedzibą w KędzierzynieKoźlu nieodpłatnej służebności przesyłu w rozumieniu art. 305 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks Cywilny na nieruchomości wchodzącej w skład Wspólnoty, dla której Sąd Rejonowy w Kędzierzynie Koźlu Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr KW. d) Ważna Uchwała w sprawie nieodpłatnego udostępnienia MZEC pomieszczenia na węzeł cieplny. Jeżeli pomieszczenie w którym zostanie umieszczony węzeł jest prywatną własnością i nie może być przedmiotem uchwały wymagana jest zgoda właściciela na jego nieodpłatne udostępnienie. e) Ważna uchwała o wyborze Zarządu lub zmiany Zarządu. 2. Ważna Umowa o administrowanie budynkiem zawarta między Wspólnotą a Administratorem. 3. NIP 4. REGON 5. Wypis z rejestru gruntów: właściciele i władający/odpis księgi wieczystej 6. Oświadczenie o posiadaniu pieca węglowego. 7. Projekt wykonania instalacji wewnętrznej. 8. Kosztorys inwestorski wykonania instalacji wewnętrznej (w częściach wspólnych i lokalach jeśli dotyczy) 9. Opinia kominiarska o zlikwidowaniu pieca (na etapie rozliczenia wniosku) 10. Protokół odbioru końcowego i przekazania do użytkowania (przygotowuje MZEC Sp. zo.o.) 11. Wybór wykonawców zgodnie z zasadami uczciwej konkurencji. 12. Karta informacyjna budynku wielorodzinnego

WŁAŚCICIEL/WSPÓŁWŁAŚCICIEL BUDYNKU, OSOBY FIZYCZNE: 1. Wniosek o przyłączenie się do miejskiej sieci ciepłowniczej 2. Wypis z rejestru gruntów: właściciele i władający/odpis księgi wieczystej 3. Oświadczenie o posiadaniu pieca węglowego. 4. Projekt wykonania instalacji wewnętrznej 5. Kosztorys inwestorski wykonania instalacji wewnętrznej 6. Wybór wykonawców zgodnie z zasadami uczciwej konkurencji. 7. Opinia kominiarska o zlikwidowaniu pieca (na etapie rozliczenia wniosku) 8. Protokół odbioru końcowego i przekazania do użytkowania (przygotowuje MZEC). 9. Karta informacyjna budynku wielorodzinnego (wzór i przykład poniżej)

Karta informacyjna budynku wielorodzinnego ujętego we wniosku o udzielenie dotacji w ramach konkursowego naboru wniosków na dofinansowanie przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu przedsięwzięć związanych z Likwidacją niskiej emisji wspierającą wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii KAWKA III nabór 2015 r. Lokalizacja budynku: Właściciel budynku: Rok budowy: Czy budynek, po wybudowaniu został poddany termomodernizacji Sposób przygotowania c.w.u. Rodzaj (1 lub 2funkcyjny) i moc istniejącego węzła cieplnego Tabela 1 13. w zakresie docieplenia ścian zewnętrznych tak nie 14. w zakresie wymiany okien i drzwi zewnętrznych tak nie 10. dotychczasowy:... 11. po zrealizowaniu zadania:... Węzeł dwufunkcyjny o mocy... c.o. i... c.w.u. Tabela 2 Lp. Rodzaj danych j.m. ilość % udział w liczba i całkowitej numery lokali powierzchni mieszkalnych użytkowej 1 2 3 4 5 6 STAN ISTNIEJĄCY 1 Całkowita ogrzewana m 2 25 lokali 1 200 powierzchnia użytkowa budynku od Nr 1 do 25 100,00 2 3 4 ogrzewana piecami węglowymi ogrzewana elektrycznie ogrzewana gazowo m 2 850 m 2 96 m 2 104 17 lokali Nr 18, 12, 1518, 2023 2 lokale Nr 13, 14 3 lokale Nr 19, 24, 25 70,83 5 m 2 150 3 lokale 12,5 8,00 8,67

6 ogrzewana z centralnej kotłowni (wysoka emisja) za pomocą sieci ciepłowniczej ogrzewana innymi źródłami ciepła (podać jakimi)... m 2 Nr 911 7 8 9 10 11 12 13 Ilość i moc indywidualnych źródeł ciepła opalanych węglem Suma kontrolna Lp. 2 do 6 m 2 1 200 25 lokali Nr 1 do 25 STAN PO ZREALIZOWANIU ZADANIA Całkowita powierzchnia użytkowa budynku m 2 25 lokali 1 200 od Nr 1 do 25 ogrzewana piecami węglowymi m 2 1 lokal 50 Nr 12 ogrzewana elektrycznie m 2 1 lokal 48 Nr 14 ogrzewana gazowo m 2 2 lokale 70 Nr 24, 25 21 lokali ogrzewana z centralnej kotłowni m 2 1 032 (wysoka emisja) za pomocą sieci Nr 111, 13, ciepłowniczej 1523 ogrzewana innymi źródłami ciepła m 2 (podać jakimi)... Suma kontrolna 2 do 6 m 2 1 200 25 lokali Nr 1 do 25 14 Ilość i moc zlikwidowanych źródeł ciepła opalanych węglem 15 16 100,00 100,00 4,17 4,00 5,83 86,00 100,00 Liczba i moc zainstalowanych nowych kotłów gazowych (zastępujących zlikwidowane, węglowe źródła ciepła) f) o mocy do 50 g) o mocy powyżej 50 Liczba i moc zainstalowanych nowych kotłów olejowych (zastępujących zlikwidowane, węglowe źródła ciepła) Liczba i moc zainstalowanych nowych pieców elektrycznych

17 (zastępujących zlikwidowane, węglowe źródła ciepła) 18 19 20 21 22 Liczba i moc zainstalowanych nowych węzłów ciepłowniczych (zastępujących zlikwidowane, węglowe źródła ciepła) Liczba i moc zainstalowanych nowych pomp ciepła (zastępujących zlikwidowane, węglowe źródła ciepła) Moc i wielkość produkcji energii cieplnej zainstalowanych kolektorów słonecznych/ GJ z której wyeliminowano ogrzewanie piecami węglowymi ( poz.2 poz. 9) Ilość węgla wyeliminowana ze spalania w wyniku realizacji Mg/rok przedsięwzięcia* 1. przyjęta wg. rzeczywistego zużycia 2. przyjęta na podstawie wskaźników wg. poniższego wyliczenia: 30,82 0,576*800/0,65/23,00 * Ilość spalanego opału należy podać wg. rzeczywistego zużycia (udokumentowanego) lub wg. wskaźników podanych w Tabeli 3. Lp. Rok budowy Wskaźniki sezonowego zapotrzebowania budynku na ciepło /w zależności od roku budowy/ E A wskaźnik sezonowego zapotrzebowania na ciepło [h/m 2 rok] [GJ/m 2 rok]* Powierzchnia użytkowa budynku, z której wyeliminowano ogrzewanie piecami węglowymi [m 2 ] Tabela 3 Ilość węgla wyeliminowana ze spalania** (kol. 4*5/ sprawność z tab. 4 /23,0) [Mg] 1 2 3 4 5 6 1 do 1966 350 1,259 2 od 1967 do 1985 260 0,935 3 od 1986 do 1992 200 0,719 4 od 1993 do 1997 160 0,576 800 30,82 5 od 1998 do 2007 120 0,432

6 Energooszczędny 80 0,288 7 Niskoenergetyczny 40 0,144 8 Pasywny 15 0,054 * przyjęto 1 h = 3,597 MJ = 0,003597 GJ ** przyjęto wartość opałową węgla 25,0 GJ/Mg. Ilość węgla wyeliminowaną ze spalania obliczamy mnożąc E A [GJ/m 2 rok] z kol. 4 przez powierzchnię budynku, z której zostaną zlikwidowane ogrzewania węglowe z kol. 5 oraz dzielimy przez sprawność źródeł węglowych z tab. 4. oraz wartość opałową węgla Sprawności wytwarzania ciepła (dla ogrzewania) w źródłach należy przyjmować zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktura z dnia 6 listopada 2008 r. w sprawie metodologii obliczania charakterystyki energetycznej budynku i lokalu mieszkalnego lub części budynku stanowiącej samodzielną całość technicznoużytkową oraz sposobu sporządzania i wzorów świadectw ich charakterystyki energetycznej, zgodnie z poniższą tabelą. Tabela 4 Lp. Rodzaj źródła ciepła Sprawność w % 1 Kotły węglowe wyprodukowane po 2000 r. 0,82 2 Kotły węglowe wyprodukowane w latach 19802000 0,65 0,75 3 Kotły węglowe wyprodukowane przed 1980 r. 0,50 0,65 14 Piece kaflowe 0,60 0,70 Uwaga: w przypadku docieplenia budynków wybudowanych do 1997 r. wskaźnik sezonowego zapotrzebowania na ciepło należy zredukować o: 15% w przypadku docieplenia ścian*; 10% w przypadku wymiany okien* w porównaniu do wskaźnika dla budynku wybudowanego w latach 19982007. *Przyjęto na podstawie Tabeli 30. Charakterystyka możliwych przedsięwzięć modernizacyjnych zamieszczonej w Analizie możliwości ograniczenia niskiej emisji ze szczególnym uwzględnieniem sektora bytowokomunalnego opracowanej przez ATMOTERM S.A., na zamówienie Ministerstwa Środowiska Dla przykładu: Budynek wybudowany w roku 1982 został poddany termomodernizacji poprzez docieplenie ścian i wymianę okien. Wskaźnik E A będzie wynosił: E A = 0,935 0,935(0,15+0,10) = 0,701 GJ/m 2 rok.

OŚWIADCZENIE W związku z planami przystąpienia przez Miejski Zakład Energetyki Cieplnej Sp. z o.o. do kolejnego naboru wniosków o dofinansowanie przedsięwzięć związanych z Likwidacją niskiej emisji wspierającej wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii KAWKA III nabór 2015 r. ja, zamieszkała/y..... jako właściciel lokalu mieszkalnego znajdującego się przy ulicy...oświadczam, że zamierzam zlikwidować palenisko węglowe oraz że; roczne zużycie węgla wynosi. ton na rok, moc nominalna pieca wynosi. [], rok produkcji źródła ciepła. ilość źródeł ciepła w lokalu mieszkalnym rodzaj paleniska weglowego (piec c.o. lub piec kaflowy)... powierzchnia mieszkania wynosi.m2

.... (podpis)