Zapytanie ofertowe nr 20/DDOM/2016 współpraca z lekarzem specjalistą w dziedzinie geriatrii w Dziennym Domu Opieki Medycznej

Podobne dokumenty
Zapytanie ofertowe nr 21/DDOM/2016 współpraca z opiekunem medycznym w Dziennym Domu Opieki Medycznej

Zapytanie ofertowe nr 5/DDOM/2017 współpraca z pielęgniarką w Dziennym Domu Opieki Medycznej

Zapytanie ofertowe nr 23/DDOM/2016 współpraca z terapeutą zajęciowym w Dziennym Domu Opieki Medycznej

Zapytanie ofertowe nr 1/DDOM/2017 współpraca z dietetykiem w Dziennym Domu Opieki Medycznej

Zapytanie ofertowe nr 6/DDOM/2016 na roboty remontowo-budowlane

ZAPYTANIE nr RPDS /17/2017/004

Zapytanie ofertowe nr 3/DDOM/2016 na materace przeciwodleżynowe. z pompą

Zapytanie ofertowe nr 14/DDOM/2016 na zakup krzeseł

Gdańsk, 08 grudnia 2017 r. POWR K409/16

Łącznie: zaplanowano dostawę 144 certyfikatów i zaświadczeń ukończenia kursu dla wszystkich osób biorących udział w/w kursach.

Zapytanie ofertowe nr 13/DDOM/2016 na szafki przyłóżkowe

Zapytanie ofertowe nr 2/DDOM/2016 na łóżka rehabilitacyjne

ZAPYTANIE nr RPWP /16/2017/008

Kursy specjalistyczne: a) Ordynowanie leków i wypisywanie recept cz. I i cz. II 200 os., w tym 150 os. Wywiad i badanie fizykalne.

Zapytanie ofertowe nr 8/DDOM/2016 na wykonanie mebli

Szczegółowy opis techniczny przedmiotu zapytania zawarto w załączniku nr 1.

ZAPYTANIE OFERTOWE Usługi transportu lotniczego Usługi dodatkowe i pomocnicze w zakresie transportu, usługi biur podróży

Zapytanie ofertowe nr 11/DDOM/2016 na stół do masażu

2. Miejsce: zajęcia odbywać się będą w Kartuzach ul. Mściwoja II 28A, Kartuzy.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016 (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Szczegółowy zakres robót określony jest w projekcie budowlanym stanowiącym załącznik do niniejszego zapytania.

Zapytanie ofertowe nr 4/DDOM/2016 na drobny sprzęt medyczny

ZAPYTANIE OFERTOWE NR RIKE/1/2017

Zapytanie ofertowe nr 12/DDOM/2016 na sprzęt medyczny

Zapytanie ofertowe nr 1/2017

Dostawa wyposażenia łazienek do ośrodka wychowania przedszkolnego w Jodłowej

Zapytanie ofertowe nr 1/RPO WSL/3.2/01/2017 dotyczące wyboru dostawcy nowoczesnego systemu laserowego

Łącznie: zaplanowano dostawę 144 kompletów materiałów dydaktycznych dla wszystkich osób biorących udział w/w kursach.

Dostawa pomocy dydaktycznych do ośrodka wychowania przedszkolnego w Jodłowej

Zapytanie ofertowe nr 5/DDOM/2016 na aparat EKG

Warszawa, 13 listopada 2017 r. POWR /15 I. ZAMAWIAJĄCY. Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

Zapytanie ofertowe nr 1/DDOM/2016 na sprzęt komputerowy

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2018/EFS

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 10/OF/14

Wykonanie robót budowlanych w celu utworzenia i prowadzenia ośrodka wychowania przedszkolnego w Jaśle

Dostawa pomocy dydaktycznych do ośrodka wychowania przedszkolnego w Jaśle etap I

Warszawa, 04 sierpnia 2017 r. POWR /15 I. ZAMAWIAJĄCY. Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

ZAPYTANIE OFERTOWE nr POIR/mHohs-02-IV-2017

2.3. Zawartość merytoryczna modułu i ilość godzin modułu podstawowa problematyka

Nr zapytania: 2/POIR/2016 Warszawa, 22 września 2016 ZAPYTANIE OFERTOWE NA DOSTAWĘ I MONTAŻ KONTENEROWEJ STACJI TRANSFORMATOROWEJ

RPMA /16

Zapytanie ofertowe nr 10/DDOM/2016 na drobny sprzęt rehabilitacyjny

Warszawa, 08 grudnia 2016 r. POWR /15

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

Warszawa, 22 marca 2017 r. POWR /16

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016

dotyczące wyboru wykonawcy opiekuna zajęć stażowych dla kursu specjalistycznego wykonanie badania spirometrycznego Kod CPV

Oświadczenie dotyczące braku powiązań osobowych lub kapitałowych

Projekt Małopolska kuźnia kwalifikacji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. ZAPYTANIE OFERTOWE

Warszawa, 21 lipca 2017 r. POWR /15 I. ZAMAWIAJĄCY. Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

Zapytanie ofertowe nr RPMA 1/2018

ROZEZNANIE RYNKU - PROMOCJA PROJEKTU

Zapytanie ofertowe nr 5/DDOM/2016 na aparat EKG

Caritas Archidiecezji Gdańskiej, al. Niepodległości 778, Sopot , NIP: , REGON:

Szczegółowy opis przedmiotu zapytania ofertowego zawarto w załączniku nr 1.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 4/1.5/2018

Zapytanie ofertowe. Nr 01/02/2017

Zapytanie ofertowe na: Wymiana kotłowni parowej

1_1 GORZÓW WIELKOPOLSKI/2017

Zapytanie ofertowe nr 11/WSB/JAK/2013

ZAPYTANIE OFERTOWE DOTYCZĄCE SPECJALISTY Z ZAKRESU BIOLOGII

PROCEDURA ROZEZNANIA RYNKU NR 2/RPO/2017 usługi opiekuna/asystenta osób niepełnosprawnych

ZAPYTANIE OFERTOWE. II.4. Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia postępowania na każdym jego etapie, bez podania przyczyn.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2016

Rozeznanie cenowe nr 8/7.1/II/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 6/2019 dot. zakupu paneli podłogowych raz z montażem. KOD CPV: (różne materiały budowlane);

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 27 października 2014 r. Zakup miejsca na kursie/szkoleniu z zakresu pełnienia funkcji samodzielnego księgowego

Zapytanie ofertowe nr 1/5/2012

ROZPOZNANIE CENOWE 21/7.1.RPOWP/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 01/04/2017

FLASH-BUTRYM SP.J. Skarbimierzyce, dn ul. Wiosenna Skarbimierzyce

Informacja o ogłoszeniu

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Konopiska, r. Zapytanie ofertowe nr 8/EFS/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ WYNAJMU SAL SZKOLENIOWYCH W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

Warszawa, 22 luty 2017 r. POWR /16

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 07/OF/15

Warszawa, 04 sierpnia 2017 r. POWR /15 I. ZAMAWIAJĄCY. Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

ROZPOZNANIE CENOWE nr 18/7.1.RPOWP/2017

Zaproszenie do składania ofert na Dostarczenie podręczników )

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 9/2014/I

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie następujących zajęć:

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 03/2018/SABB data: 6 marca 2018 roku

Białystok, dn ZAPYTANIE OFERTOWE

Przedmiotem zamówienia jest zakup zestawów do VR, na które składają się następujące elementy:

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia wynajem sali

Warszawa, 09 października 2017 r. POWR /15 I. ZAMAWIAJĄCY. Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

ROZPOZNANIE CENOWE 5/3.1.2.RPOWP/2018

Zapytanie ofertowe nr RPMA 2_3/2017

Informacje o ogłoszeniu

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 03 /OF/14

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 06 /OF/13

ZAPYTANIE OFERTOWE. Kraków, r.

Zapytanie ofertowe Nr 1/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia zakup cateringu

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 01 /OF/15

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/UP/11/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 16/2014/2015. z dnia 20 kwietnia 2015 r.

Transkrypt:

Zapytanie ofertowe nr 20/DDOM/2016 współpraca z lekarzem specjalistą w dziedzinie geriatrii w Dziennym Domu Opieki Medycznej I. ZAMAWIAJĄCY NZOZ Eter-Med. Sp. z o.o., ul. Żabi Kruk 10, 80-822 Gdańsk NIP 5832708120 REGON 192471992 II. TRYB POSTĘPOWANIA Zamówienie realizowane jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 na realizację projektu pt. Utworzenie i prowadzenie Dziennego Domu Opieki Medycznej ETER-MED dla osób niesamodzielnych, przede wszystkim po 65 roku życia, które ze względu na wiek, czy niepełnosprawność potrzebują pomocy w codziennym funkcjonowaniu. Nr projektu: POWR.05.02.00-00-0138/15 Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone jest zgodnie z zasadą rozeznania rynku poprzez udostępnienie zapytania ofertowego na stronie www.etermed.pl. Data publikacji zapytania ofertowego: 16.12.2016 III. SKRÓCONY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA NZOZ Eter-Med Sp. z o.o. Dzienny Dom Opieki Medycznej w Gdańsku poszukuje kandydatów na stanowisko lekarza specjalisty w dziedzinie geriatrii w projekcie pt. Utworzenie i prowadzenie Dziennego Domu Opieki Medycznej ETER-MED dla osób niesamodzielnych, przede wszystkim po 65 roku życia, które ze względu na wiek, czy niepełnosprawność potrzebują pomocy w codziennym funkcjonowaniu realizowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020. KATEGORIA OGŁOSZENIA: Usługi, Usługi inne KOD CPV: 85000000-9 Usługi w zakresie zdrowia i opieki społecznej IV. CEL ZAMÓWIENIA Współpraca z lekarzem specjalistą w dziedzinie geriatrii, spełniającego kwalifikacje określone w projekcie. Kwalifikacje te opisane są w punkcie V. WARUNKI UDZIAŁU. V. WARUNKI UDZIAŁU - odpowiednie wykształcenie (specjalizacja w dziedzinie geriatrii),

- zapewnienie konsultacji po przyjęciu i przed wypisaniem pacjenta oraz w razie potrzeby. Powyższe warunki udziału należy potwierdzić poprzez załączenie stosowych dokumentów, np. dyplom potwierdzający kwalifikacje, świadectwo ukończenia szkoły. Mile widziane: - doświadczenie zawodowe w opiece nad osobami przewlekle chorymi. VI. HARMONOGRAM REALIZACJI ZAMÓWIENIA Zaangażowanie Zleceniobiorcy ok. 3,5 godziny miesięcznie. Przewidywany czas trwania umowy od 1 stycznia 2017 roku do 31 marca 2017 roku. Obejmuje dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach 08:00-17:00. Możliwość przedłużenia współpracy na okres trwania projektu i dłużej. VII. DODATKOWE WARUNKI 1. Współpraca z osobą w ramach umowy cywilno-prawnej. 2. W postępowaniu nie mogą uczestniczyć podmioty powiązane osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem (zamawiającym) lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta (zamawiającym) lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta (zamawiającego) czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. 3. W przypadku gdy Wykonawca będzie powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, Wykonawca zostanie wykluczony z postępowania. 4. Potwierdzeniem braku powiązań osobowych lub kapitałowych jest złożenie przez Wykonawcę oświadczenia o braku powiązań osobowych lub kapitałowych (Załącznik nr 2 do niniejszego zapytania ofertowego). VIII. LISTA DOKUMENTÓW / OŚWIADCZEŃ WYMAGANYCH OD WYKONAWCY

1) Załącznik nr 1 do zapytania (Formularz ofertowy) - wraz ze wskazaniem proponowanej kwoty brutto (wraz z kosztami pracodawcy) wynagrodzenia za realizację umowy w ujęciu za 1 godzinę. 2) Załącznik nr 2 do zapytania oświadczenie wykonawcy o braku powiązań osobowych lub kapitałowych. 3) Dokumenty potwierdzające kwalifikacje (np. świadectwa, dyplomy ukończenia, certyfikaty). IX. MIEJSCE I SPOSÓB SKŁADANIA OFERT 1. Składanie ofert może nastąpić w formie pisemnej jak i elektronicznej. Oferta może być złożona w formie elektronicznej na adres mailowy: praca@etermed.pl bądź w formie papierowej w zamkniętym opakowaniu w sekretariacie Zamawiającego przy ul. Żabi Kruk 10 w Gdańsku. 2. Oferta może być dostarczona do zamawiającego za pośrednictwem: poczty elektronicznej, poczty, kuriera bądź osobiście na adres NZOZ Eter-Med. Sp. z o.o. do dnia 28.12.2016 r. 3. Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane. 4. Oferent może przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać swoją ofertę. 5. W toku badania o oceny ofert Zamawiający może żądać od oferentów wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. Zapytanie ofertowe zamieszczono na stronie: www.etermed.pl. X. KRYTERIUM OCENY OFERTY Zamawiający dokona oceny ofert w oparciu o następujące kryteria: Lp. Kryterium Waga (%) 1. Cena brutto 70 2. Doświadczenie zawodowe 25 3. Kwalifikacje zawodowe 5 a) Kryterium cena brutto (C) Największą liczbę punków otrzyma oferta z najniższą ceną brutto. Ocena ofert dokonywana będzie według następującego wzoru: Cn C = --------------- x 100 x 70% Cb C otrzymane punkty w ramach tego kryterium; Cn cena brutto oferty najtańszej; Cb cena brutto oferty badanej. Maksymalna ilość punktów możliwa do zdobycia w tym kryterium 70 punktów.

b) Doświadczenie zawodowe (D) 25 punktów otrzyma Wykonawca, który zadeklaruje, że posiada doświadczenie zawodowe w opiece nad osobami przewlekle chorymi. Wykonawca, który nie posiada w/w doświadczenia, otrzyma 0 punktów. Oferty w ramach kryterium Doświadczenie zawodowe będą oceniane na podstawie danych podanych przez Wykonawcę w formularzu ofertowym W sytuacji, gdy Wykonawca nie wskaże w formularzu ofertowym doświadczenia zawodowego, oferta Wykonawcy w ramach kryterium Doświadczenie zawodowe otrzyma 0 punktów. Maksymalna ilość punktów możliwa do zdobycia w tym kryterium 25 punktów. c) Kwalifikacje zawodowe (K) 5 punktów otrzyma Wykonawca, który ukończył szkolenie w ramach projektu pn. "Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej". Wykonawca, który nie ukończył w/w szkolenia, otrzyma 0 punktów. Maksymalna ilość punktów możliwa do zdobycia w tym kryterium 5 punktów. Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która uzyska największą liczbę punktów (P), będącą sumą punktów przyznanych w poszczególnych kryteriach: P = C + D +K. Łączna maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania 100 punktów. Jeżeli nie będzie można wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taki sam bilans ceny i innych kryteriów oceny ofert, Zamawiający spośród tych ofert wybierze ofertę z najniższą ceną. XI. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY 1. O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający powiadomi wszystkich uczestników postępowania. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia konkursu ze wskazaniem podstawy faktycznej unieważnienia. XII. Warunki zmian umowy 1. Zamawiający przewiduje możliwość zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, w przypadku wystąpienia co najmniej jednej z okoliczności wymienionych poniżej, z uwzględnieniem warunków ich wprowadzenia: 1) zmiana obowiązującej stawki podatku od towarów i usług (VAT) jeśli zmiana stawki podatku od towarów i usług (VAT) będzie powodować zwiększenie kosztów wykonania umowy po stronie Wykonawcy, Zamawiający dopuszcza możliwość zwiększenia wynagrodzenia o kwotę równą różnicy w kwocie podatku zapłaconego przez Wykonawcę;

2) zmiana sposobu rozliczania umowy lub dokonywania płatności na rzecz Wykonawcy - np. na skutek zmian zawartej przez Zamawiającego umowy o dofinansowanie projektu lub zmian wytycznych dotyczących realizacji projektu; 3) zmiana terminu realizacji przedmiotu zamówienia po wyrażeniu zgody przez Instytucję Pośredniczącą; 4) wystąpienia siły wyższej jako siły wyższe uznaje się klęski żywiołowe, huragan, powódź, katastrofy transportowe, pożar, eksplozje, wojna i inne nadzwyczajne wydarzenia, których zaistnienie leży poza zasięgiem i kontrolą układających się stron ( siła wyższa to zdarzenie (a) zewnętrzne, (b) niemożliwe lub prawie niemożliwe do przewidzenia, (c) którego skutkom nie można zapobiec); 5) konieczność zrealizowania przedmiotu zamówienia przy zastosowaniu innych rozwiązań technicznych, technologicznych lub materiałowych niż wskazane w dokumentacji w sytuacji, gdyby zastosowanie przewidzianych rozwiązań groziło niewykonaniem lub wadliwym wykonaniem przedmiotu zamówienia; 6) w każdym przypadku, gdy zmiana jest korzystna dla Zamawiającego np. powoduje skrócenie terminu realizacji umowy, zmniejszenie wartości zamówienia. 2. Zmiany postanowień zawartej umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu, pod rygorem nieważności, podpisanego przez obie strony.

Załącznik nr 1 Zapytanie ofertowe nr 20/DDOM/2016 (pieczęć), dnia FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Kandydatura na stanowisko lekarza specjalisty w dziedzinie geriatrii dla NZOZ Eter-Med. Sp. z o.o. Dzienny Dom Opieki Medycznej w Gdańsku Dane Wykonawcy: Wykonawca Adres Numer telefonu Numer NIP Numer PWZ Kwalifikacje 1. Proponowana kwota brutto wynagrodzenia w ujęciu za 1 godzinę (w dni robocze, w godzinach 8:00-17:00). (kwota brutto wraz z kosztami pracodawcy). 2. Doświadczenie zawodowe w opiece nad osobami przewlekle chorymi - (w liczbie lat). 3. Kwalifikacje zawodowe Wykonawca ukończył szkolenie w ramach projektu pn. Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej"; TAK/NIE* * odpowiedź należy podkreślić. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego, uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania oraz nie wnosimy żadnych zastrzeżeń. 5. Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, że wyżej podana cena obejmuje realizację wszystkich zobowiązań Wykonawcy opisanych w zapytaniu ofertowym wraz z załącznikami. 7. Oświadczamy, iż oferta ważna jest przez 30 dni licząc od dnia złożenia oferty. 8. Zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w niej warunkach, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 9. Osobą do kontaktu w sprawie oferty jest: Pan/Pani:.... tel.:.. e-mail:.. 10. Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są: 1) oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych; 2).... (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik 2 Zapytanie ofertowe nr 20/DDOM/2016 (pieczęć), dnia OŚWIADCZENIE o braku powiązań osobowych lub kapitałowych 1. Oświadczamy, że nie jesteśmy podmiotem powiązanym osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. 2. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem (zamawiającym) lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta (zamawiającym) lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta (zamawiającego) czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli... (miejscowość, data)..... (Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)