// 3/2015 DIAGNOSTYKA MGR DAWID PAWLAK, MGR WOJCIECH KUBASIK, MGR FILIP HUMPA Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach, Centrum Fizjoterapii Galena Rehabilitacja, Bieruń, ul. Jerzego 6 Zespół górnego otworu klatki piersiowej Praca recenzowana Wybór właściwej metody leczenia zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej bardzo często jest uzależniony od prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki i rozróżnienia postaci w zależności od struktur uciskanych: neurologicznej, naczyniowej i mieszanej. Title: Thoracic outlet syndrome Streszczenie: W pracy przedstawiono zespół górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome, TOS), zespół rzadkich dolegliwości spowodowanych uciskiem na dolną część splotu ramiennego oraz na naczynia podobojczykowe w odcinku między szyją a pachą. Celem pracy jest przedstawienie etiopatogenezy, objawów i leczenia zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej. Słowa kluczowe: zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej, zespoły ucisku naczyń Summary: The paper presents thoracic outlet syndrome (TOS), a rare disorder affecting the lower trunk of the brachial plexus and subclavian vessels between the neck and axilla. The aim of this paper is to present the etiopathogenesis, symptoms and treatment of thoracic outlet syndrome. Keywords: thoracic outlet syndrome, vascular compression syndromes Zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej (TOS, thoracic outlet syndrome) to zbiorczy termin określający patologiczne objawy neurologiczne i naczyniowe (tętnicze i żylne), występujące w obrębie kończyn górnych, a wywołane uciskiem na splot ramienny, tętnicę podobojczykową i pachową oraz żyłę podobojczykową, w obszarze ich przebiegu, w otworze piersiowym pomiędzy odcinkiem szyjnym kręgosłupa a pachą (1, 5-7). Anatomia górnego otworu klatki piersiowej Jak wynika z anatomii topograficznej, splot ramienny, po opuszczeniu otworów międzykręgowych, biegnie do ramienia wraz z tętnicą i żyłą podobojczykową przez miejsca anatomicznych cieśni (szczelinę mięśni pochyłych, przestrzeń między pierwszym żebrem i obojczykiem oraz przestrzeń pod mięśniem piersiowym mniejszym). W tych miejscach, z uwagi na ograniczoną przestrzeń, w określonych warunkach mogą występować zmiany kompresyjne struktur naczyniowo-nerwowych (6, 7). Etiopatogeneza Choć brakuje jednoznacznego określenia częstości występowania TOS, to autorzy wielu prac są zgodni, że do powstania objawów uciskowych wynikających z TOS przyczyniają się zarówno uwarunkowania anatomiczne (w tym wady wrodzone i przebyte urazy), jak i zaburzenia posturalne w zakresie struktur mięśniowych i aparatu więzadłowego okolicy górnego otworu klatki piersiowej. Tłumaczy to trudności, na jakie natrafiają klinicyści w ustaleniu właściwego czynnika przyczynowego. Do wrodzonych nieprawidłowości, które mogą kompresować struktury nerwowo-naczyniowe, zalicza się dodatkowe żebro szyjne, szczątkowe pierwsze żebro, żebro pierwsze dwudzielne, patologie włóknisto-mięśniowe w trójkącie mięśni pochyłych, przesunięcia przyczepów mięśni pochyłych lub ich zrost. Również skrócenie mięśni pochyłych spowodowane aktywnymi punktami spustowymi może przyczyniać się do powstawania tego zespołu. Objawy TOS są dość często spotykane u osób, u których występuje nieprawidłowa postawa ciała z obniżeniem obręczy barkowej, co zmniejsza rozmiar kanału szyjno-pachowego. Osoby te cechują się nadmiernym napięciem mięśni powierzchownych zginaczy odcinka szyjnego kręgosłupa, mięśnia piersiowego mniejszego oraz osłabieniem mięśni odpowiedzialnych za stabilizację łopatki. W efekcie dysfunkcje te powodują nadmierne wysunięcie głowy do przodu oraz protrakcję łopatki. Nieprawidłowa postawa ciała w czasie pracy, wielokrotne powtarzanie niektórych ruchów z wykorzystaniem nadmiernej siły kończyn górnych, przerost mięśni obręczy barkowej (np. u kulturystów, górników czy gimnastyków), urazy (w tym wypadki komunikacyjne), stres w pracy i poza nią oraz wiele innych przyczyn niewątpliwie wpływają na osłabienie oraz zmniejszenie wydolności struktur w obrę- 65
DIAGNOSTYKA rehabilitacja // 1a 1b fot. archiwum autorów 1c 1d Fot. 1. Testy prowokacyjne w zespole górnego otworu klatki piersiowej bie górnego otworu klatki piersiowej (1, 5-7, 11). Objawy Objawy zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej zależą głównie od stopnia ucisku, jakiemu poddane są splot ramienny, tętnica i żyła podobojczykowa, dlatego też chorych można podzielić na trzy grupy. Pierwszą grupę stanowi neurogenny zespół górnego otworu klatki piersiowej, który dotyczy aż około 95% pacjentów. Chorzy najczęściej skarżą się na dolegliwości bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa lub obręczy barkowej czy też drętwienia i mrowienia w rejonie całego ramienia bądź przedramienia i ręki. Często towarzyszą im bóle głowy. Niekiedy następstwem TOS jest osłabienie siły uścisku dłoni. Chorzy podają, że z rąk bezwiednie wypadają im przedmioty. Za typowe czynniki prowokujące wystąpienie wymienionych objawów uważa się urazy lub powtarzalne czynności z kończynami górnymi ustawionymi powyżej głowy, prawdopodobnie związane z praktykowanym zawodem i stylem życia. Do drugiej grupy zalicza się żylny zespół górnego otworu klatki piersiowej, który dotyczy 3-5% pacjentów. Ta grupa chorych cierpi z powodu ucisku żyły podobojczykowej lub pachowej między obojczykiem a pierwszym żebrem, jest to najpoważniejsze powikłanie żylnej komponenty ucisku i zostało opisane jako zespół Pageta-Schroettera. Konsekwencją tego ucisku jest bardzo często zakrzepica, która może występować nagle lub też narastać stopniowo. Występuje zazwyczaj u młodych osób i wiąże się z wysiłkiem fizycznym angażującym kończyny górne. Zwykle pojawiają się jednocześnie zarówno tępy ból, jak i odczucie ciężkości, zwłaszcza w pozycji leżącej w wyniku długotrwałego, wymuszonego ułożenia kończyny górnej, na przykład podczas snu. Pacjenci zgłaszają często purpurowo-czerwone przebarwienia i obrzęki kończyn. W miarę upływu czasu chorzy zauważają wyraźnie rozszerzone powierzchowne żyły na całym ramieniu, klatce piersiowej, plecach i szyi. Do trzeciej grupy należy tętniczy zespół górnego otworu klatki piersiowej, który jest najrzadszą formą i dotyczy tylko 1-2% pacjentów. Występuje w formie ostrej lub przewlekłej. Ciągłe tarcie tętnicy podobojczykowej o podstawę pierwszego żebra może powodować włóknienie tętnicy, prowadząc do powstania poszerzenia postenotycznego, a nawet tętniaka. Wszystko to sprzyja rozwojowi zakrzepów przyściennych i zmian miażdżycowych. Stan ostry charakteryzuje się występowaniem objawów ostrego niedokrwienia kończyny, w którym dochodzi do tworzenia się zakrzepów w tętniakowo poszerzonych naczyniach. Małe skrzepliny mogą uwalniać się, tworząc bolesne zatory z zamknięciem tętniczek palcowych. W fazie przewlekłej pacjenci doświadczają: uczucia oziębienie skóry dłoni, objawu Raynauda, dolegliwości o charakterze chromania przestankowego, zmian troficznych palców, owrzodzenia podpaznokciowego i martwicy (1, 5-7, 11). 66
// 3/2015 DIAGNOSTYKA Ryc. 1. Anatomia górnego otworu klatki piersiowej (6): a) obojczyk, b) pierwsze żebro, c) wyrostek kruczy łopatki, d) mięsień pochyły środkowy, e) mięsień pochyły tylny, f) splot barkowy, g) tętnica podobojczykowa, h) mięsień piersiowy mniejszy, i) mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy niowej oraz obecność szmeru nad tętnicą podobojczykową (fot. 1c);. Test AER (abduction-external-rotation) polega na odwiedzeniu obu ramion pod kątem prostym i zgięciu także pod kątem prostym w stawach łokciowych. Powierzchnie dłoniowe rąk są rotowane na zewnątrz. W tej pozycji pacjent wykonuje mocne ruchy zamykania dłoni w pięść i ich otwierania przez około 3 min. W czasie trwania próby u chorych występują charakterystyczne dla tego zespołu dolegliwości bólowe lub zblednięcie skóry dłoni (fot. 1d) (1, 5-8, 11). W literaturze autorzy coraz częściej informują, że wyniki tych testów mogą być dodatnie przy różnych przyczynach ucisku, nie są więc swoiste i specyficzne dla powyższych zespołów. Ponadto wykazano, że testy mogą być dodatnie również u ludzi zdrowych, a więc ich wartość w rozpoznawaniu TOS jest względna. Dlatego należy przyjąć, że próby uciskowe mają tym większą wartość, im mniejsze jest odwiedzenie kończyny podczas tych prób. W celu dokładniejszego postawienia diagnozy wykonuje się badania nieinwazyjne (RTG okolicy pogranicza szyjno-piersiowego, USG metodą podwójnego obrazowania, reoangiografia, elektromiografia) i w niektórych przypadkach także inwazyjne, tj. flebografię i arterografię (1, 5-8, 11). Leczenie Leczenie zachowawcze obejmuje rehabilitację, w skład której wchodzą zabiegi fizykoterapii oraz kinezyterapii. Głównym celem fizykoterapii w leczeniu TOS jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz wzmożonego napięcia mięśni w obrębie obręczy barkowej oraz odcinka szyjnego kręgosłupa. Stosowanie fizykoterapii zależy od: typu TOS, rodzaju dolegliwości bólowych, doświadczeń własnych leczącego i tolerancji zabiegów przez chorego. W trakcie leczenia zachowawczego TOS pewne zabiegi fizykalne łączy się ze sobą w celu osiągnięcia lepszych efektów terapeutycznych. Wśród najczęściej Diagnostyka Mimo wielu publikacji dotyczących tego zagadnienia nadal brak jest skutecznego algorytmu postępowania pozwalającego na zdiagnozowanie TOS. Rozpoznanie jest oparte na diagnostyce klinicznej obejmującej wywiad, odpowiednie testy prowokacyjne oraz dodatkowe badania nieinwazyjne i inwazyjne. Wykonywane w diagnostyce TOS testy prowokacyjne mają na celu nasilenie istniejącego ucisku na tętnicę i żyłę podobojczykową oraz splot ramienny. Kompresję pęczka naczyniowo-nerwowego uzyskuje się najczęściej przez cztery testy: Test Adsona chory siedzi z przywiedzionymi ramionami, poleca mu się wykonanie głębokiego wdechu, w uniesieniu i skręceniu głowy w stronę badaną. Zanikanie tętna na tętnicy promieniowej wskazuje na cieśń tylnej szczeliny mięśni pochyłych (fot. 1a). Test militarny Falconera i Weddela test obojczykowo-żebrowy; u siedzącego pacjenta z maksymalnie opuszczonymi barkami i zbliżonymi do siebie łopatkami, przy pośrednim ustawieniu głowy ocenia się tętno na tętnicy promieniowej i osłuchuje dół nadobojczykowy (fot. 1b). Test hiperabdukcji Wrighta wykonywany u pacjentów siedzących z maksymalnie odwiedzionym ramieniem, ocenia się tętno na tętnicy promier e k l a m a 67
DIAGNOSTYKA rehabilitacja // 2a 2b 2c 2d 2e Fot. 2. Techniki mobilizacyjne dla poprawy ruchomości stawów w obrębie górnego otworu klatki piersiowej: a) mobilizacja łopatki, b) mobilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa, c) mobilizacja I żebra, d) mobilizacja stawu mostkowo-obojczykowego, e) mobilizacja stawu barkowo-obojczykowego 68
// 3/2015 DIAGNOSTYKA stosowanych zabiegów należy wymienić: lampy z odpowiednimi filtrami, pole magnetyczne małej częstotliwości, zabiegi laserowe, prądy impulsowe średniej częstotliwości, jonoforezę, czyli wprowadzanie do tkanek jonów działających leczniczo lub przeciwbólowo, zabiegi ultradźwiękowe, termoterapię (okłady cieplne lub zimne stosowane miejscowo), hydroterapię (ćwiczenia w wodzie, masaż wirowy, pływanie) (1, 7-9, 11). Zabiegi fizykoterapeutyczne przygotowują chorego do kolejnego etapu leczenia zabiegami z zakresu kinezyterapii, które z powodzeniem mogą być stosowane równocześnie. Kinezyterapia w TOS podlega ścisłemu doborowi i dawkowaniu. Analizując wydolność chorego, po badaniu fizjoterapeutycznym dobiera się rodzaj technik terapeutycznych oraz ćwiczeń, ich pozycję wyjściową i stopień nasilenia. Kinezyterapia jest najistotniejszym elementem leczenia TOS, ponieważ przyspiesza procesy naprawcze, zabezpiecza przed wykształcaniem nieprawidłowych schematów kompensacyjnych, przeciwdziała wtórnym zmianom w układzie mięśniowo-szkieletowym. W ocenie ruchomości stawów w obrębie górnego otworu klatki piersiowej sprawdza się, które jego segmenty są hypomobilne, a które hypermobilne. Segmenty o małej ruchomości (hypomobilne) należy mobilizować w celu zachowywania maksymalnej harmonii ruchowej. Najczęściej wykonywane techniki to mobilizacja stawu ramienno-łopatkowego w kierunkach wyczuwalnych w testach translatoryczno-akcesorycznych jako najbardziej ograniczone, w celu odtworzenia ruchomości pomiędzy połączeniem piersiowo-łopatkowym. Mobilizacje odcinka szyjnego, pierwszego żebra, stawu mostkowo-obojczykowego i barkowo-obojczykowego pozwalają przywrócić prawidłowy ślizg powierzchni stawowych (2, 7, 9). W segmentach o nadmiernej ruchomości (hypermobilnych) staramy się wpłynąć na ich stabilizację. Stabilność segmentów okolicy górnego otworu klatki piersiowej, a szczególnie szyjnego odcinka kręgosłupa oraz obręczy barkowej, zależna jest od funkcjonalnego i stabilnego ułożenia łopatki. Dysbalans napięć mięśni okolicy łopatki (osłabienie siły dolnej części mięśnia zębatego przedniego i dolnej części mięśnia czworobocznego oraz nadmierne napięcie mięśnia piersiowego mniejszego oraz mięśni równoległobocznych) prowadzi do protrakcyjnego ustawienia łopatki oraz oddalania się jej dolnego kąta od klatki piersiowej. Układ łopatki zależny jest zdecydowanie od centralnej stabilizacji, jak i fizjologicznego układu piersiowego odcinka kręgosłupa wraz z klatką piersiową. Mięśnie, takie jak mięsień poprzeczny brzucha, wielodzielny, w kooperacji z przeponą klatki piersiowej oraz mięśniami dna miednicy, są w stanie przez swoje elastyczne możliwości przeciwdziałać niefunkcjonalnym ruchom międzysegmentarnym, tworząc tym samym swoisty fundament w docelowej stabilizacji obręczy kończyny górnej (1, 9, 10). Częstym problemem posturalnym w TOS jest obecność nadmiernego wysunięcia głowy ku przodowi, co prowadzi do nadmiernego angażowania mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (sterno-cleido-mastoideus, SCM). Falla w swoich badaniach wykazała, że przy nadmiernej 3 Fot. 3. Ćwiczenie z wykorzystaniem ciśnieniowej poduszki powietrznej (stabilizera): pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne wyprostowane lub zgięte w stawach kolanowych do 30, stabilizer znajduje się pod odcinkiem szyjnym kręgosłupa, odcinek czaszkowo-szyjny oraz szyjny znajdują się w pozycji neutralnej, ruch: zgięcie w połączeniu czaszkowo-szyjnym (ruch skinienia głową) 69
DIAGNOSTYKA rehabilitacja // aktywności leżących powierzchownie mięśni SCM, stwierdzonej w badaniu elektromiograficznym, występuje tendencja do niedostatecznej aktywacji głębokich zginaczy odcinka szyjnego kręgosłupa mięśnia długiego głowy (longus capitis) w synergii z mięśniem długim szyi (longus coli), co może prowadzić do powstawania dysfunkcji w tym odcinku. Falla zaleca program 4 Fot. 4. Ćwiczenie aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha przy użyciu aparatu USG (SonoFeedback) 5 Fot. 5. Aktywacja dolnych zębów mięśnia zębatego przedniego rehabilitacji obejmujący ćwiczenia mające doprowadzić do odzyskania koordynacji w obrębie głębokich zginaczy szyi oraz wyhamowania napięcia mięśniowego przednich zginaczy powierzchownych szyi. Zapewnia to odbudowę neurofizjologicznego działania systemu stabilizacyjnego. W celu poprawy stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa stosuje się urządzenie o nazwie stabilizer, jako formę biofeedbacku poprzez trening głębokich stabilizatorów (4, 7, 9). Terapię rozpoczyna się od aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha; bardzo dobrym narzędziem do tego celu jest aparat do USG (SonoFeedBack) (fot. 4), który daje możliwość wspólnego z pacjentem śledzenia pożądanych zmian aktywizacji mięśni. Aktywność tego mięśnia, a wraz z nim synergistyczne napięcie mięśni wielodzielnych, powoduje kontrolę i stabilizację segmentów odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz wspomaga korekcję klatki piersiowej. Kolejnym elementem terapii jest aktywacja mięśni międzyżebrowych zewnętrznych oraz mięśnia poprzecznego klatki piersiowej, których toniczna praca powoduje uniesienie klatki piersiowej, dając tym samym możliwość prawidłowej stabilizacji obręczy kończyny górnej (głównie łopatek). Ostatnim z elementów stabilizacji okolicy górnego otworu klatki piersiowej jest aktywacja mięśnia zębatego przedniego (dolnych zębów 6-9), którego zadaniem jest prawidłowe ustawienie łopatki, przyciągając kąt dolny do klatki piersiowej, niwelując tym samym kompensacyjną nadmierną aktywność mięśni: równoległobocznych oraz piersiowego mniejszego. Głównym sposobem pobudzenia tych mięśni, a hamowania nadaktywnych jest praca w zamkniętym łańcuchu kinetycznym (wykonywanie tzw. pompek) pozwalająca na współdziałanie grup mięśniowych działających w rejonie stawu łopatkowo-piersiowego i ramienno-łopatkowego (fot. 6). Środki terapeutyczne, takie jak: piłki rehabilitacyjne, poduszki sensomotoryczne, BOSU, kształtki, jak również profesjonalne platformy, służą do szybszej aktywizacji neurofizjologicznej systemów stabilizacyjnych (1, 2, 10). W celu zmniejszenia nadmiernie napiętych mięśni stosuje się również techniki terapii tkanek miękkich. Do technik miękkich terapii manualnej zalicza się m.in.: techniki energii mięśniowej, kompresję ischemiczną w leczeniu tzw. punktów spustowych (fot. 7a), rozluźnianie pozycyjne, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe oraz 70
// 3/2015 DIAGNOSTYKA masaż tkanek głębokich. Nadmiernemu napięciu bardzo często towarzyszy skrócenie długości mięśnia, czemu również można przeciwdziałać, stosując techniki rozciągania mięśniowego. Lekkie, izometryczne napięcie skróconych mięśni przez ok. 10-30 sekund wywołuje specyficzny efekt poizometrycznej relaksacji (PIR) (fot. 7a-b). Daje to większe możliwości rozciągnięcia mięśnia. Lekkie, izometryczne napięcie antagonistów skróconych mięśni nazywane jest reciprokalną inhibicją (RI). Na drodze hamowania również daje większe możliwości rozciągnięcia mięśni skróconych. Oznacza to, że mięsień będzie można rozciągać z mniejszym wysiłkiem niż bez wcześniejszego napięcia izometrycznego, ponieważ zmiany neurologiczne wprowadzone w trakcie tego napięcia doprowadzają do obniżenia ich pobudliwości (1, 3). Do obowiązków fizjoterapeuty w trakcie leczenia należy też edukacja pacjenta w zakresie ergonomii pracy, zarówno podczas wykonywania obowiązków zawodowych, jak i domowych. U pacjentów, u których w zespole TOS występują objawy neurologiczne nieustępujące nawet w czasie intensywnie prowadzonego postępowania zachowawczego lub u pacjentów z zaburzeniami naczyniowymi czy też z tworzeniem skrzepu, należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną, gdyż konieczne u nich może okazać się wykonanie zabiegu operacyjnego. W przypadku powikłań tętniczych podczas zabiegu operacyjnego wykonuje się także rekonstrukcję naczyniową. Zamknięcie światła tętnicy spowodowane uciskiem przez w pełni wykształcone żebro szyjne likwiduje się zazwyczaj przez usunięcie pierwszego żebra (1, 2, 8, 11). Podsumowanie Właściwy wybór leczenia TOS jest bardzo często uzależniony od prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki i rozróżnienia postaci w zależności od struktur uciskanych: neurologicznej, naczyniowej i mieszanej. W przypadku powikłań neurologicznych bardziej preferowane jest leczenie zachowawcze w postaci zabiegów fizykoterapii oraz kinezytera- 6a 6b 6c Fot. 6. Przykładowa progresja ćwiczeń nakierowanych na kontrolę prawidłowego ustawienia łopatki w łańcuchu zamkniętym: (a) pozycja wyjściowa: pozycja stojąca, pacjent oparty rękami o ścianę, stawy łokciowe wyprostowane, ruch: zgięcie kończyn górnych w stawach łokciowych do 90, uwagi: pacjent skorygowane ustawienie łopatki (terapeuta kontroluje, czy dolny kąt łopatki przylega do klatki piersiowej oraz czy nadmierne napięcie mięśni równoległobocznych nie przyciąga łopatki w kierunku wyrostków kolczystych odcinka piersiowego kręgosłupa) podczas wykonywanego ruchu, modyfikacje: ćwiczenie może zostać wykonane na niestabilnym podłożu, np. na piłce rehabilitacyjnej (b) lub w klęku podpartym na poduszkach sensomotorycznych (c) z otwartymi i zamkniętymi oczami, terapeuta może dodatkowo delikatnymi ruchami starać się wytrącić pacjenta z pozycji skorygowanej 71
DIAGNOSTYKA rehabilitacja // 7a 7b 7c Fot. 7. Techniki terapii tkanek miękkich w zespole górnego otworu klatki piersiowej: a) terapia punktów spustowych mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, b) technika PIR mięśnia piersiowego mniejszego, c) technika PIR mięśni pochyłych pii. Leczenie operacyjne stosowane jest u chorych, u których rehabilitacja nie przyniosła żadnych efektów i dochodzi do dużych zaników mięśni i silnych dolegliwości bólowych oraz w przypadku postaci naczyniowych dających objawy (1, 11). q Piśmiennictwo 1. Brukner P., Khan K.: Kliniczna medycyna sportowa. DB Publishing, Warszawa 2011. 2. Coselli J.S., Thompson R.W.: Challenges in Treating Thoracic Outlet Syndrome. Texan Heart Institute Journal, 2012; 39 (6): 842-843. 3. Chaitow L., Fritz S.: A massage therapists guide to understanding, locating and treating myofascial trigger points. Churchill Livingstone, Edinburgh 2006. 4. Falla D.: Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Manual Therapy, 2004; 9 (3): 125-133. 5. Freischlag J., Orion K.: Understanding Thoracic Outlet Syndrome, Scientifica, 2014. 10 (6). 6. Gliedt J.A., Daniels C.J., Enix D.E.: Clinical Brief: Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Integrative Health Care, 2013; 4 (3). 7. Hooper T.L., Denton J., McGalliard M.K.: Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. Journal Manual Manipulative Therapy, 2010; 18 (2): 74-83. 8. Klisowska I., Dąbek A., Zborowska I., Nowakowska M.: Problemy chorych, u których w czasie oczekiwania na leczenie stwierdzono obecność żeber szyjnych Pielęgnacja Zdrowia Publicznego, 2013, 3 (2): 189-194. 9. Lo C.N., AdliBukry S., Alsuleman S.: Systematic review: the effectiveness of physical treatments on thoracic outlet syndrome in reducing clinical symptoms. Hong Kong Physiotherapy Journal, 2011; 29 (2): 53-63. 10. Richardson C., Hodges P., Hides J.: Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization. 2 nd ed., London Churchil Livingstone, 2004. 11. Szarnecka-Sojda A.: Zespół górnego otworu klatki piersiowej. Acta Angiologica, 2004, 10 (3). 72