WNIOSEK O UZYSKANIE PATRONATU HONOROWEGO PREZYDENTA MIASTA RZESZOWA LUB CZŁONKOSTWO W KOMITECIE HONOROWYM Miejscowość:. Data: ADRESAT Prezydent Miasta Rzeszowa Rynek 1, 35-064 Rzeszów NADAWCA OSOBA FIZYCZNA (wybierz właściwe) Imię: Nazwisko: Adres Miejscowość: Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Kontakt Nr telefonu: Adres e-mail: Nr fax: Inne: INSTYTUCJA (wybierz właściwe) Nazwa instytucji: KRS REGON strona 1 z 6
Siedziba Miejscowość: Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Adres do korespondencji Miejscowość: Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Dane osoby odpowiedzialnej za organizację wydarzenia Imię: Nazwisko: Kontakt Nr telefonu: Adres e-mail: Nr fax: Inne: 1. WNIOSEK o honorowy patronat Prezydenta Miasta Rzeszowa nad wydarzeniem o udział Prezydenta Miasta Rzeszowa w komitecie honorowym o przewodniczenie przez Prezydenta Miasta Rzeszowa komitetowi honorowemu wybierz właściwe strona 2 z 6
2. Nazwa wydarzenia 3. Miejsce wydarzenia 4. Termin przedsięwzięcia Wydarzenie jednodniowe; W dniu: Wydarzenie wielodniowe; data od do wybierz właściwe 5. Czy wydarzenie jest organizowane cyklicznie? NIE TAK wybierz właściwe Jak często odbywa się wydarzenia i która to edycja? Czy poprzednie edycje zostały objęte patronatem Prezydenta Miasta Rzeszowa? TAK / NIE 6. Zasięg wydarzenia międzynarodowy ogólnopolski regionalny lokalny 7. Opis wydarzenia strona 3 z 6
8. Cel wydarzenia 9. Uzasadnienie 10. Do kogo kierowane jest wydarzenie? 11. Jaka jest planowana liczba uczestników? 12. Źródła finansowania wydarzenia 13. Czy udział w wydarzeniu jest płatny? NIE TAK Udział jest płatny dla Koszt uczestnictwa w wydarzeniu: strona 4 z 6
14. Czy Wnioskodawca planuje osiągniecie zysku finansowego z wydarzenia? NIE TAK 15. Inni partnerzy i/lub współorganizatorzy wydarzenia (patroni, członkowie komitetów honorowych lub organizacyjnych), osoby prawne lub fizyczne oraz marki, których nazwy (nazwiska) lub znaki graficzne będą publikowane w związku z wydarzeniem 16. Dodatkowe oczekiwania Wnioskodawcy wobec Prezydenta Miasta Rzeszowa (czy Wnioskodawca ubiega się dodatkowo o dofinansowanie wydarzenia, nagrody rzeczowe lub materiały promocyjne itp.) strona 5 z 6
17. Załączniki Program przedsięwzięcia, rekomendacje, projekt plakatu itp. PODPIS WNIOSKODAWCY: czytelny podpis wnioskodawcy, funkcja, pieczęć Uwagi: 1) Prezydent Miasta Rzeszowa nie obejmuje patronatu nad całokształtem działalności osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej, firm, stowarzyszeń i fundacji. 2) W przypadku przedsięwzięć cyklicznych o honorowy patronat lub udział w komitecie honorowym należy występować każdorazowo. 3) Przyjęcie honorowego patronatu lub uczestnictwo w komitecie honorowym nie oznacza deklaracji wsparcia finansowego lub organizacyjnego. 4) Z wnioskiem o honorowy patronat lub udział w komitecie honorowym występuje organizator przedsięwzięcia. 5) Organizator może posługiwać się informacją o przyznanym wyróżnieniu w postaci patronatu honorowego lub uczestnictwa w komitecie honorowym dopiero po otrzymaniu pozytywnej decyzji Prezydenta Miasta Rzeszowa. 6) W szczególnych przypadkach Prezydent Miasta Rzeszowa może cofnąć decyzję przyznającą dane wyróżnienie w postaci patronatu honorowego lub uczestnictwa w komitecie honorowym, o czym organizator jest informowany niezwłocznie w formie pisemnej. strona 6 z 6