Pewna droga do pracy POWR.01.02.01-24-0341/15 FORMULARZ REKRUTACYJNY DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię (imiona) i nazwisko Data i miejsce urodzenia Nr PESEL Płeć Kobieta Mężczyzna DANE ADRESOWE KANDYDATA (Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar miejski wiejski Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo DANE DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż powyżej) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo DANE KONTAKTOWE Numer telefonu Adres poczty elektronicznej (e-mail) STATUS NA RYNKU PRACY* (zgodny z 1 pkt 4 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie) Jestem osobą bierną zawodowo (tj. osobą, która pracuje i aktyw poszukuje pracy) Jestem osobą długotrwale bezrobotną Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy (tj. osobą która pracuje, gotową do podjęcia pracy i aktyw poszukującą zatrudnia) Jestem osobą zatrudnioną i/lub prowadzącą działalność gospodarczą i/lub realizująca umowę cywilnoprawną Jestem osobą należącą do mjszości narodowej lub etnicznej 1 Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
Jestem migrantem 1 Jestem osobą obcego pochodzenia 1 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczem z dostępu do mieszkań 1 Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS posiadającym 2 lub więcej hektary przeliczeniowe gruntu Jestem osobą w innej korzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 1 POZIOM WYKSZTAŁCENIA *Według Międzynarodowej Standardowej Klasyfikacji Kształcenia ISCED (International Standard Classification of Education) Brak formalnego wykształcenia Ponadgimnazjalne (ISCED 3)* (ukończone na poziomie szkoły średj - śred lub zasadnicze zawodowe) NAUKA I KSZTAŁCENIE Orzecze o stopniu pełnosprawności: Proszę określić swoje doświadcze Podstawowe (ISCED 1)* gimnazjalne (ISCED 2)* Policealne (ISCED 4)* (ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średj, które jednocześ jest wykształcem wyższym) Wyższe (ISCED 5-6)* Czy uczestniczy/uczestniczył Pan/Pani w pozaszkolnych zajęciach finansowanych ze środków publicznych mających na celu uzyska, uzupeł lub doskonale umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy w okresie ostatnich 4 tygodni? Czy uczestniczy Pan/Pani w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym (dziennym)? Czy uczestniczy Pan/Pani w kształceniu w trybie stacjonarnym (wieczorowym, zaocznym)? Jeśli, proszę podać rodzaj i stopień pełnosprawności 2...... brak doświadczenia zawodowego do 6 miesięcy doświadczenia zawodowego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
zawodowe Proszę określić swoje zainteresowa wsparciem oferowanym w projekcie od 6 do 12 miesięcy doświadczenia powyżej 12 miesięcy doświadczenia brak zainteresowania jakąkolwiek formą oraz branżą zainteresowa branż TSL, oraz zainteresowa innymi formami wsparcia chęć udziału we wszystkich proponowanych formach. Czy jest Pani/Pan w posiadaniu środków na pokrycie kosztów szkoleń z branży TSL Jaki czas minął od ostatj pracy lub zakończenia edukacji (w miesiącach) Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem w ogóle mam środków na kształce częściowo mógłbym/mogłabym pokryć koszty szkoleń do posiadam środki na kształce we własnym zakresie miesięcy Pouczony o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą, nijszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Oświadczam, że wyrażam zgodę/ wyrażam zgody* na przetwarza danych osobowych, zgod z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez POLCOM JANUSZ MARKIEWICZ w związku z przeprowadzem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu Pewna droga do pracy WND - POWR.01.02.01-22-0341/15 Miejscowość i data Czytelny podpis Kandydat *Niewłaściwe skreślić. Poda danych jest dobrowolne, jednak ich poda skutkować będzie brakiem możliwości udzielenia wsparcia w Projekcie. Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIKI Oświadcze lub orzecze o stopniu pełnosprawności (jeżeli dotyczy) Zaświadcze z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna (jeśli dotyczy) 1 Istje możliwość odmowy podania danych odnoś migranta, osoby obcego pochodzenia i mjszości; bezdomności, czy osoby z innych grup w korzystnej sytuacji społecznej 2 Osoby pełnosprawne zobowiązane są dostarczyć kserokopie orzeczeń o stopniu pełnosprawności w świetle przepisów z ust. z dn. 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społ. oraz o zatrudniu osób pełnosprawnych lub orzeczeń albo innych dokumentów, o którym mowa w ustawie z 19.08.1994r. o ochr. zdrowia psychicznego 3 W przypadku osoby małoletj oświadcze powinno zostać podpisane przez opiekuna prawnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIA Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję zapisy tego dokumentu, zostałem/am poinformowany/a, że projekt Pewna droga do pracy POWR.01.02.01-24- 0341/15 jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Pouczony/a o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą, nijszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. miejscowość i data czytelny podpis Kandydata/ki Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: należę do grupy wyłączonej z objęcia wsparciem określonej dla trybu konkursowego w Poddziałaniu 1.2.1 POWER, tj.: młodzież z pieczy zastępczej opuszczająca pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy) ze szczególnym uwzględm: - wychowanków pieczy zastępczej powyżej 15 roku życia, którzy po zakończeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej powrócili do rodzin naturalnych, - wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy założyli własne gospodarstwo domowe, - wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy usamodzielniają się i mają trudności ze znaleziem zatrudnia po zakończeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej, matki opuszczające pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy), absolwenci młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych ośrodków socjoterapii (do roku po opuszczeniu), absolwenci specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych ośrodków wychowawczych (do roku po opuszczeniu), matki przebywające w domach samotnej matki, osoby młode opuszczające zakłady karne lub areszty śledcze (do roku po opuszczeniu). Pouczony o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą, nijszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. miejscowość i data czytelny podpis Kandydata Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpiem do projektu pn. Pewna droga do pracy POWR.01.02.01-24-0341/15 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są zbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odsieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
2) w odsieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020, d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odsieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu realizacji projektu Pewna droga do pracy POWR.01.02.01-24-0341/15 w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 3. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy w Katowicach, beneficjentowi realizującemu projekt - POLCOM Janusz Markiewicz z siedzibą w 41-800 Zabrze, ul. de Gaulle'a 65 oraz podmiotom, które na zlece beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
4. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlece Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać rówż powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlece Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W termi 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość i data czytelny podpis Uczestnika/czki Projektu Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy, Działa 1.2 Wsparcie dla osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Podziała 1.2.1. Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego