lecenie jednorazowe/stałe* na rok... nr... z dnia... 1. leceniodawca:... Adres... NIP:... Telefon... Fax... 2. Temat zlecenia: woda uzdatniona / woda surowa / woda podziemna / woda powierzchniowa / woda poprocesowa / ściek surowy / ściek podczyszczony / ściek oczyszczony / ściek opadowy / ściek technologiczny / osad czynny / osad ściekowy 1) * 3. Data wykonania zlecenia:... 4. Częstotliwość badań: 2)... 5. akres analiz zleconych przez klienta 3) : a) analizy biologiczne osadów: 1. Analiza makro i mikroskopowa osadu czynnego 2. Aktywność enzymatyczna osadu czynnego 3. Analiza parazytologiczna (liczba Ŝywych jaj pasoŝytów) skala oceny liczebności 0-5 lub 0-3 µg ocena jakościowa obecne / nieobecne jaja pasoŝytów PBL11 wyd. 02 z dnia 29.02.2012 PBL18wyd.02 z dnia 29.02.2012 PN--19000-4 : 2001 * - niepotrzebne skreślić 1) uwzględnić rodzaj próbki: woda, ściek, osad ściekowy 2) wpisać tylko w przypadku zlecenia stałego 3) zaznaczyć właściwy wiersz 4) zaznaczyć wybraną metodę wpisując w kolumnę znak X 5) zaznaczyć wpisując w kolumnę znak R F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 1 z 9
b) analizy fizyko-chemiczne: 1. ph - Metoda elektrometryczna PN-EN ISO 10523 :2012; akres: ph (2-12 ) 2. ph A - Metoda elektrometryczna PN-90-C-04540/01 akres: ph (2-12 ) 3. Azot ogólny A PBL01-PBL02-PBL03 wyd.02 z 27.02.2012. Metoda spektrofotometryczna Na podstawie testów Hach Lange LCK 138; LCK 238; LCK 338 akres: (1-100) mg/l 4. Azot amonowy A PBL07 wyd.02 z 27.02.2012. Metoda spektrofotometryczna. Na podstawie testu Hach Lange LCK 304; akres: (0,015 2,0) mg/l 5. PBL21 wyd.01 z dn.05.07.2012 Azot amonowy Na podstawie testu Hach LangeLCK 303 akres: (2-47) mg/l 6. PBL 22 wyd.01 z dn.05.07.2012 Azot amonowy N A Na podstawie testu Hach Lange 302. akres: (47-130) mg/l 7. StęŜenie azotu amonowego PN-ISO 7150-1 Azot amonowy N A akres: ( 0,05-100) mg/l. 8. Azot azotynowy PBL12 wyd.03 z dnia 31.05.2013 Na podstawie testów Hach Lange LCK 541/LCK 342/ LCK 341 9. Azot azotynowy 10 Azot azotanowy akres: (0,0015-6,00)mg/l PN-EN 26777:1999. Oznaczanie azotynów -Metoda absorpcyjnej spektrometrii cząsteczkowej. PBL13 wyd.03 z dnia 21.05.2013 Na podstawie testów Hach Lange LCK 339/LCK 340 akres: (0,3-35,0)mg/l 11 Azot azotanowy Oznaczanie azotu azotanowego PN-82/C04576.08 12 Fosfor ogólny A PBL04-PBL05-PBL06 wyd.02 z 27.02.2012 Na podstawie testów Hach Lange LCK 349/LCK348/LCK350 akres: (0,2 20,0) mg/l F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 2 z 9
13 Ortofosforany, Fosfor ogólny 14 awiesina ogólna PN-EN ISO 6878:2006 (pkt.4; pkt.7) Metoda Spektrofotometryczna. akres : (0,04-40)mg/l A akres:(2-2000) mg/l M. grawimetryczna PN-EN 872:2007/Ap1:2007 15 ChT (Cr) A akres: (5 10000) mg/l O 2 PN-ISO 15705:2005 16 BT 5 A akres: (3,0 6000) mg/l O2 Metoda elektrochemiczna (z czujnikiem elektrochemicznym) PN-EN 1899-1:2002 17 BT 5 A akres: (0,5 6,0) mg/l O2 Metoda elektrochemiczna (z czujnikiem elektrochemicznym) PN-EN 1899-2:2002 18 Indeks osadu PBL09 wyd.02 z dnia 29.02.2012 na podstawie PN-75/C-04616/03 19 Opadalność osadu PBL 08 wyd.02 z dnia 29.02.2012 na podstawie PN-72/C-04559/03 20 Pozostałość po praŝeniu i strata przy praŝeniu suchej masy osadu 21 awiesina ogólna w komorach osadu czynnego 22 Sucha pozostałość i zawartość wody 23 Substancje rozpuszczone 24 Sucha pozostałość 25 Chrom (III, VI) % PN-EN 12879:2004 akres: (5 95) % PBL 08 wyd.02 z dnia 29.02.2012 na podstawie PN-72/C-04559/03 % PN-EN 12880:2004 Metoda grawimetryczna akres: (0,2 99,8) % PBL 08 wyd.02 z dnia 29.02.2012 na podstawie PN-72/C-04559/02 PBL 08 wyd.02 z dnia 29.02.2012 na podstawie PN-72/C-04559/02 PBL15 wyd.02 z dnia 29.02.2012 Metoda spektrometryczna. Na podstawie testu Hach Lange LCK 313. akres: 0,03-1,00 mg/l F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 3 z 9
26 Detergenty anionowe (MBA) 27 Detergenty niejonowe ( TRITON x 100) 28 Substancje ekstrahujące się eterem naftowym 29 Kwasy organiczne PBL14 wyd.02 z dnia 29.02.2012 Metoda spektrometryczna. Na podstawie testu HACH Lange LCK 332. akres: 0,2-2,0 mg/l PBL 17 wyd.02 z dnia 29.02.2012 Metoda spektrometryczna. Na podstawie testu Hach Lange LCK 333. akres: 0,2-6,0mg/l Metoda ekstrakcyjno-wagowa. PBL 20 wyd.03 z dnia 21.05.2013 akres: (10-1000) mg/l spektrometryczna. Na podstawie testu Hach Lange LCK 365 PBL 19 wyd.02z dnia 29.02.2012 Metoda akres: (50-2500) mg/l 30 PBL16 wyd.02 z dnia 29.02.2012 Metoda Ołów spektrometryczna. Na podstawie testu Hach Lange LCK 306. akres: (0,12-2,0) mg/l Pb 31 Barwa mg/l Pt 32 Barwa mg/l Pt 33 Przewodność elektryczna właściwa 34 Twardość ogólna 35 Twardość ogólna 36 Indeks nadmanganian owi; Utlenialność 37 Mętność PN-EN ISO 7887:2002 rozdz.3 Metoda spektrofotometryczna akres: (5 110) mg/l Pt PBL26 wyd.01. z dn.10.07.2012 Metoda spektrofotometryczna akres: (5 500) mg/l Pt µs/cm Metoda konduktometryczna PN-EN 27888:1999 akres: (5,0 2000) µs/cm mg/l CaCO 3 o dh mg/l O 2 NTU Metoda miareczkowa PN-ISO 6059:1999 akres: (10 4000) mg/l CaCO 3 PBL25 wyd.01. z dn.09.07.2012 Na podstawie testu Hach Lange LCK 327.akres : (1-20 o dh) Metoda miareczkowa PN-EN ISO 8467:2001 akres: (1,0 30,0) mg/l O 2 Metoda nefelometryczna PN-EN ISO 7027:2003 pkt. 6.3 akres: (0,2 15) NTU F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 4 z 9
38 Chlor wolny i ogólny PN-EN ISO 7393-1. Cz.1:Metoda miareczkowa z N,Ndietylo-1,4-fenylenodiaminą. 39 PN-ISO 9297:1994 Metoda miareczkowa (met. Mohra). Chlorki (Cl) akres: (5-400) mg/l 40 PBL 24 wyd.01 z dn.05.07.2012 Mangan (Mn) Metoda spektrometryczna akres: (0,02-1,00)mg/l 41 PN-ISO 9280:2002 Metoda grawimetryczna. Siarczany akres: (50-2000) mg/l. 42 PN-EN 1622 : 2003 apach/smak Metoda sensoryczna 43 asadowość 3 mg/dm PN EN ISO 9963-1:2001/ Apl:2004 44 StęŜenie Ŝelaza ogólnego 45 StęŜenie Ŝelaza ogólnego 46 47 48 49 50 Metoda spektrometryczna z 1,10- fenantroliną PN-ISO 6332 : 2001 PBL23 wyd.01 z dn.05.07.2012 Metoda spektrometryczna. Na podstawie testu Hach Lange LCK 320. akres; (0,2-6,0)mg/l F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 5 z 9
b) Badania mikrobiologiczne 1. Ogólna liczba bakterii na agarze w 22ºC 2. Ogólna liczba bakterii na agarze w 36ºC 3. Liczba kolonii paciorkowców kałowych 4. Liczba bakterii grupy coli 5. Liczba bakterii Escherichia coli 6. Liczba przetrwalników beztlenowców redukujących siarczyny - clostridia w temp. 37 0 C 7. Pseudomonas aeruginosa Granica wykrywalności: 8. Liczba bakterii z rodzaju Legionella jtk/1ml jtk/1ml 4) zaznaczyć wybraną metodę wpisując w kolumnę znak X 5) zaznaczyć wpisując w kolumnę znak R A - parametry akredytowane przez Polskie Centrum Akredytacji oznaczono parametry nieakredytowane Metoda posiewu wgłębnego PN-ISO 6222:2004 Metoda posiewu wgłębnego PN-ISO 6222:2004 Metoda filtracji membranowej PN-EN ISO 7899-2:2004 Metoda filtracji membranowej PN-EN ISO 9308-1:2004 Metoda filtracji membranowej PN-EN ISO 9308-1:2004 Metoda filtracji membranowej PN-EN 26461-2:2001 Metoda filtracji membranowej PN-EN ISO 16266:2009 Metoda filtrów membranowych PN-EN ISO 11731-2:2008 Parametry zlecane Podwykonawcy Podwykonawca Nazwa Akredytowanego Laboratorium przyjmującego zlecenie... Numer akredytacji. WaŜność akredytacji Klient wyraŝa zgodę na podzlecenie badań do innego Laboratorium akredytowanego (Data).. (Podpis) F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 6 z 9
Wykaz podzlecanych metodyk: prawnej 5) 1. Cyjanki * mg/l 2. Fluorki * mg/l 3. Antymon * mg/l 4. Arsen * mg/l 5. Bor * mg/l 6. Chrom * mg/l 7. Glin * mg/l 8. Kadm * mg/l 9. Miedź * mg/l 10 Nikiel * mg/l 11 Ołów * mg/l 12 Sód * mg/l 13 Srebro * mg/l 14 Rtęć * mg/l 15 Selen * mg/l 16 Trichlorometan * µg/l 17 Bromodichlorometan * µg/l 18 Dibromochlorometan * µg/l 19 Tribromometan * µg/l 20 Suma THM * µg/l 21 Benzo(a)piren * µg/l 22 Suma WWA * µg/l 23 Aldryna * µg/l 24 Dieldryna * µg/l 25 Endryna * µg/l 26 Epoksy heptachlor * µg/l 27 Heptachlor * µg/l F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 7 z 9
prawnej 5) 28 Ogólna liczba bakterii na agarze w 22ºC jtk/1ml 29 Ogólna liczba bakterii na agarze w 36ºC jtk/1ml 30 Liczba kolonii paciorkowców kałowych 31 Liczba bakterii grupy coli 32 Liczba bakterii Escherichia coli 33 Liczba przetrwalników beztlenowców redukujących siarczyny - clostridiaw temp. 37 0 C 34 Pseudomonas aeruginosa Granica wykrywalności: 35 Liczba bakterii z rodzaju Legionella 6. Pozostałe ustalenia: a) Transport próbek: zorganizowany przez Laboratorium / zorganizowany przez leceniodawcę* b) Pobór próbek : zorganizowany przez Laboratorium / zorganizowany przez leceniodawcę* c) Udział klienta w badaniach: tak / nie* d) Klient wyraŝa zgodę na wykonanie badań nie objętych zakresem akredytacji: tak / nie* e) Postępowanie z próbkami po badaniach: zwrot do klienta / przechowywanie / likwidacja* f) Klient wymaga / nie wymaga zamieszczenia w Sprawozdaniu z badań niepewności metody badawczej : tak / nie * g) Klient wyraŝa zgodę na wykonanie badań metodykami poza obszarem regulowanym prawnie: tak/ nie* h) czas realizacji zlecenia: - do 14 dni od daty dostarczenia próbki (w przypadku, gdy cały zakres badań będzie wykonany przez Laboratorium Analiz Wody i Ścieków Moczydłów 86), tak/ nie* - do 30 dni od daty dostarczenia próbki (w przypadku, gdy całość lub część badań zostanie podzlecona innemu Laboratorium akredytowanemu), tak/ nie* i) Odbiór wyników: pocztą / osobiście/pocztą elektroniczną* j) Sposób zapłaty: przelewem /osobiście w kasie GK Sp.zo.o/ nie dotyczy zlecenie wewnętrzne* k) Uwagi dot. zlecenia... 7. Akceptacja zlecenia: tak / nie * Podpis leceniodawcy:... F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 8 z 9
Przegląd zlecenia nr... 1. Miejsce pobrania próbki (dokładny adres):.... 2.Data pobrania próbki:... 3.Próbka pobrana przez (właściwe zakreślić): pracownik Laboratorium zleceniodawca pracownik GK 4.Termin realizacji zlecenia:.. 5.lecenie przyjęto do realizacji: tak/nie* 6.UWAGI....... Przeglądu dokonał:...(kierownik Laboratorium/Kierownik ds.technicznych*) imię i nazwisko...... data podpis * niepotrzebne skreślić Wyniki odebrał....** (leceniodawca) imię i nazwisko data. podpis **(wypełnić tylko w przypadku osobistego odbioru wyników analiz) F 04/POL 13 Nr wydania: 08 Data wydania: 07.01.2014 Strona 9 z 9