FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu karty do Biura Projektu... podpis... Data rozpoczęcia udziału w projekcie : _ / _ / _ Data zakończenia udziału w projekcie : _ / _ / _ Zakończenie udziału w projekcie zgodnie z planowaną ścieżką uczestnictwa: TAK NIE (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, należy podać powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia) (WYPEŁNIA PROJEKTODAWCA) Tytuł projektu E-kompetencje Nazwa Programu Operacyjnego Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 Numer i nazwa Osi Priorytetowej w ramach Programu Operacyjnego Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej 05. Zatrudnienie 05.05 Kształcenie ustawiczne FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X INFORMACJE PODSTAWOWE Imię (imiona) i nazwisko Płed K M Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL Miejsce urodzenia Opieka nad dzieckiem do lat 1 TAK NIE 7? MIEJSCE ZAMIESZKANIA 2 Miejscowośd Nr domu Kod pocztowy Gmina Ulica Nr lokalu Poczta Powiat Województwo Obszar zamieszkania Miejski Wiejski 3 1 Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez Uczestnika Projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004). 2 W rozumienia przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowośd, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 3 Obszar wiejski obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz częśd wiejska *leżąca poza miastem+ gminy wiejsko-miejskiej. Realizator projektu: EDUFIN Sp. z o.o. ul. M. Reja 2/2, 63-300 Pleszew, NIP 608 010 98 24,www.edufin.eu Strona 1
Telefon komórkowy prywatny Telefon stacjonarny Telefon komórkowy służbowy Adres e-mail prywatny Adres e-mail służbowy ADRES DO KORESPONDENCJI (inny niż zamieszkania) Miejscowośd Nr domu Kod pocztowy Województwo Ulica Nr lokalu Poczta Powiat WYKSZTAŁCENIE brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły gimnazjalnej) zasadnicze zawodowe (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły zawodowej) średnie (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły średniej) Wyższe (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły wyższej) STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU osoba bezrobotna nie zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy (osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) Osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy osoba długotrwale bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy (w przypadku osób poniżej 25 roku życia są osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, a w przypadku osób powyżej 25 roku życia nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) osoba bierna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, ale nie zaliczająca się do osób bezrobotnych) Osoba bierna zawodowo ucząca się lub kształcąca się Rolnik samozatrudniony/a zatrudniony/a w administracji publicznej zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 250 pracowników, a jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro) zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 50 pracowników, a jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro) zatrudniony/a w mikro przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro) zatrudniony/a w organizacji pozarządowej Zatrudniony/a w administracji rządowej Zatrudniony/a w administracji samorządowej Zatrudniony/a w podmiotach ekonomii społecznej (np. spółdzielnia socjalna, Centrum Realizator projektu: EDUFIN Sp. z o.o. ul. M. Reja 2/2, 63-300 Pleszew, NIP 608 010 98 24,www.edufin.eu Strona 2
Integracji Społecznej, Klub Integracji Społecznej, zakład Aktywności Zawodowej, Towarzystwo Ubezpieczeo Wzajemnych), przedsiębiorstwach społecznych inne WYKONYWANY ZAWÓD:. Nazw firmy / instytucji STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU nie odmowa podania informacji tak nie tak nie odmowa podania informacji tak nie tak nie tak nie tak nie odmowa podania informacji tak Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 1 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkao 2 Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: w tym: gospodarstwie domowym z dziedmi pozostającymi na utrzymaniu 3 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji (inne niż wymienione powyżej) 4 TAK NIE w stopniu: (jeśli dotyczy) lekkim umiarkowanym znacznym SZKOLENIA ZGŁASZAM CHĘĆ UDZIALU W SZKOLENIACH : POZIOM A Szkolenie TIK w obszarze Informacja, Komunikacja i tworzenie treści- POZIOM PODSTAWOWY POZIOM B - Szkolenie TIK w obszarze Informacja, Komunikacja i tworzenie treści POZIOM ŚREDNIOZAAWANSOWANY INNE Plakaty, ulotki strona www Źródła informacji o projekcie: Prasa Radio Facebook Znajomi Realizator projektu: EDUFIN Sp. z o.o. ul. M. Reja 2/2, 63-300 Pleszew, NIP 608 010 98 24,www.edufin.eu Strona 3
Inne (jakie) Oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 ze zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej RPO WP 2014-2020 wynikających z zawartej umowy dofinansowania projektu nr: RPPM.05.05.00-22-0070/16. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. - Oświadczam, że posiadam pełną zdolnośd do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. - Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą. Zawarte w niniejszym formularzu informacje są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. Ponadto nie byłem/-am karany/-a za przestępstwa popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne. Załączniki: - Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy (w przypadku osób zarejestrowanych w PUP) - Zaświadczenie o zatrudnieniu (w przypadku osób pracujących) - Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy) 1 Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie (tzn. cudzoziemiec na stale mieszkający w danym paostwie, obywatelobcego pochodzenia lub obywatel należący do mniejszości. Mniejszości narodowe: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiaoska, rosyjska, słowacka, ukraioska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoba obcego pochodzenia to cudzoziemiec - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski). 2 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) Wersja 1.1 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Osoby dorosłe mieszkające z rodzicami nie powinny być wykazywane we wskaźniku, chyba że wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w nieodpowiednich i niebezpiecznych warunkach. 3 Gospodarstwo domowe bez osób pracujących - gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Realizator projektu: EDUFIN Sp. z o.o. ul. M. Reja 2/2, 63-300 Pleszew, NIP 608 010 98 24,www.edufin.eu Strona 4
Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): - posiadająca wspólne zobowiązania - dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby - wspólnie zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom np. mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym nie jest: - gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieostwo prywatnych); przede wszystkim szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem, pensjonaty, hotele robotnicze itp. Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie. Wskaźnik jest podkategorią wskaźnika dot. osób żyjących w gospodarstwach domowych bez osób pracujących. Oznacza to, że osoba wykazana w kategorii dot. gospodarstw domowych bez osób pracujących, z dziedmi pozostającymi na utrzymaniu powinna byd również wykazana we wskaźniku dot. gospodarstw domowych bez osób pracujących. Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie. 4 Kategoria odnosi się do wszystkich grup uczestników w niekorzystnej sytuacji, takich jak osoby zagrożone wykluczeniem społecznym. Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, z wyłączeniem cech wykazanych we wskaźnikami dotyczących: osób z niepełnosprawnościami, migrantów, gospodarstw domowych bez osób pracujących, gospodarstw domowych bez osób pracujących z dziedmi na utrzymaniu, gospodarstwach domowych składających się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu. Ponadto nie należy wykazywad niekorzystnej sytuacji dot. płci, statusu na rynku pracy (np. długotrwałe bezrobocie), wieku lub osiągnięcia wykształcenia co najmniej na poziomie ISCED 1. Do kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej należy zawsze uwzględniad wskazane poniżej grupy: - osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumied brak ukooczenia poziomu ISCED 1) będąca poza wiekiem typowym dla ukooczenia poziomu ISCED 1, - byli więźniowie, - narkomani, - osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkao, - osoby z obszarów wiejskich. W przypadku, kiedy dana osoba zostaje uznana za znajdującą się w niekorzystnej sytuacji (np. z ww. powodu wykształcenia) jest jednocześnie np. osobą niepełnosprawną, należy ją wykazad w obu wskaźnikach (dot. niepełnosprawności oraz niekorzystnej sytuacji). Katalog cech włączających uczestnika do grupy znajdującej się w niekorzystnej sytuacji jest otwarty i przy zachowaniu powyższych wytycznych, w uzasadnionych przypadkach może zostad rozszerzony przez projektodawcę. Realizator projektu: EDUFIN Sp. z o.o. ul. M. Reja 2/2, 63-300 Pleszew, NIP 608 010 98 24,www.edufin.eu Strona 5