WZÓR- Załącznik nr 3 do SWKO U M O W A... /2014 zawarta w dniu... roku w Mińsku Mazowieckim pomiędzy: 1/ Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej w Mińsku Mazowieckim z siedzibą przy ul. Szpitalnej 37, 05-300 Mińsk Mazowiecki, NIP 822-18-41-618, Regon 712351100, reprezentowanym przez: Pana Mieczysława Romejko - Dyrektora SPZOZ zwanego dalej Zamawiającym, a 2/... zarejestrowanym i prowadzonym przez... pod nr.. NIP., Regon, reprezentowanym przez:. zwanym dalej Wykonawcą. w wyniku udzielenia zamówienia publicznego po przeprowadzonym konkursie ofert na podstawie przepisów : art. 26 i art. 27 Ustawy o działalności leczniczej ( tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) - art. 146 ust. 1, art. 147-150, 151 ust. 1-5, art. 152, 153 i art. 154 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. 1 PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA 1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie i dostawa prac protetycznych do gabinetów stomatologicznych, znajdujących się w Przychodni Lekarskiej przy ul. Kościuszki 9 w Mińsku Mazowieckim, Gminnym Ośrodku Zdrowia w Poświętnem, ul. Szkolna 4, Gminnym Ośrodku Zdrowia w Strachówce ul. Cypriana Kamila Norwida 6 w rodzaju, po cenach określonych w formularzu cenowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do : - wykonania i dostawy ( odbioru materiału, wykonania i zwrotu ) prac protetycznych, - realizowania przedmiotu zamówienia sukcesywnie, w zależności od potrzeb Zamawiającego własnym transportem i na swój koszt, - dokończenia prac protetycznych poprzedniego wykonawcy, - wykonywania poprawek.
2 SPOSÓB REALIZACJI 1. Prace protetyczne wykonywane będą każdorazowo na podstawie zleceń wystawionych przez stomatologów Zamawiającego wyłącznie na drukach, których wzór stanowi załącznik nr 2 do niniejszej umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do : 1) odbioru etapów prac z gabinetów stomatologicznych, po telefonicznej informacji Zamawiającego, w czasie do 20 godz. od zgłoszenia, bądź w innym terminie ustalonym przez Strony - w uzasadnionych przypadkach. 2) dostarczania gotowych prac protetycznych do gabinetów stomatologicznych w czasie: a. w przypadku drobnych prac typu naprawa, dostawienie zęba, podścielenie itp. maksymalny czas realizacji pracy 3 dni od daty odebrania materiału, b. w przypadku prac złożonych wymagających kilkakrotnych wizyt czas na wykonanie pracy nie przekroczy 4 tygodni od daty odebrania wycisku, chyba że Strony ustalą inny czas ich wykonania. 3) do wykonywania przedmiotu niniejszego zamówienia z zachowaniem należytej staranności, przy pomocy własnego sprzętu medycznego i personelu medycznego o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych z min. wykształceniem technicznym, zgodnie z zapisami siws oraz zgodnie z posiadaną wiedzą techniczną i obowiązującymi standardami. 4) prowadzenia dokumentacji medycznej związanej z realizacją zamówienia oraz rejestracji pacjentów, na rzecz których wykonano pracę, 5) przechowywania dokumentacji określonej w pkt.4 przez okres 10 lat, 6) poddania się kontroli Zamawiającego w zakresie wykonywania postanowień niniejszej umowy w sytuacjach tego wymagających, w sposób i na zasadach każdorazowo, odrębnie uzgodnionych przez Strony, 7) poddania się kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) 8) do sporządzania na koniec każdego miesiąca kalendarzowego specyfikacji wykonanych prac wg wzoru specyfikacji stanowiącej załączniki nr 3 do niniejszej umowy. 3. Potwierdzenie odbioru materiału i dostawy gotowej pracy nastąpi na formularzu zlecenia, o którym mowa w ust. 1. 4. Prace protetyczne wykonywane będą w jednostkach organizacyjnych Wykonawcy tj. w....., ul..., (tel..., fax.:... ).
3 Termin obowiązywania umowy 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy tj. od 01.01.2015 r. do 31.12.2015 r. 1. Imię i nazwisko osoby nadzorującej realizację umowy ze strony Wykonawcy. 4... tel. 2. Imię i nazwisko osoby nadzorującej realizację umowy ze strony Zamawiającego.... tel... 5 WARUNKI PŁATNOŚCI 1. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania i dostawy prac protetycznych po cenach jednostkowych określonych w formularzu cenowym. 2. Cena jednostkowa określona w formularzu cenowym w okresie trwania umowy nie może ulec podwyższeniu. 3. Z tytułu wykonywania przedmiotu zamówienia objętego niniejszą umową Wykonawcy przysługuje miesięczne wynagrodzenie za faktycznie wykonane prace ustalone jako iloczyn ilości wykonanych prac i cen jednostkowych wynikających z formularza cenowego stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 4. Szacunkowa łączna wartość umowy wynosi... zł brutto ( słownie:... zł), zgodnie z formularzem cenowym ( zał. nr 1 do umowy). 5. Należność przekazywana będzie na konto Wykonawcy na podstawie faktury wystawionej za okres jednego miesiąca kalendarzowego i załączonej do niej specyfikacji, o której mowa w 2 ust. 2 pkt. 8 w ciągu 7 dni od zakończenia miesiąca rozliczeniowego. 6. Płatność nastąpi w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego. 6 Wykonawca zobowiązuje się do prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej.
7 ROZWIĄZANIE UMOWY ZE SKUTKIEM NATYCHMIASTOWYM 1. Umowa może być rozwiązana przez Zamawiającego ze skutkiem natychmiastowym w przypadku: a) powtarzającego się nieterminowego oraz nienależytego wykonania umowy, b) jeżeli Wykonawca przeniesie obowiązki wynikających z umowy podmiotom trzecim, c) jeżeli Wykonawca odmówi poddania się kontroli, bądź w terminie określonym przez Zamawiającego nie doprowadzi do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości, d) jeżeli Wykonawca w inny sposób naruszy istotne postanowienia umowy, e) jeżeli Wykonawca nie posiada ważnej umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, o której mowa 11 umowy. 2. W przypadku rozwiązania umowy z powodów, o których mowa w ust. 1, Wykonawcy przysługiwać będzie wynagrodzenie jedynie za faktycznie i prawidłowo wykonane świadczenia do czasu rozwiązania umowy. 8 K ARY UMOWNE 1. Strony ustalają odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy w formie kar umownych. 2. W przypadku niedotrzymania terminu ustalonego w zamówieniu z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, Zamawiający ma prawo obciążyć Wykonawcę karą umowną w wysokości 2% wartości opóźnionego zadania za każdy dzień opóźnienia. Wysokość kary umownej w poszczególnych okresach rozliczeniowych nie może przekroczyć 10% zamówienia w danym okresie rozliczeniowym. 3. Wykonawca wyraża niniejszym zgodę na potrącenie kwot kar umownych należnych Zamawiającemu z kwoty przysługującego mu wynagrodzenia. 4. Postanowienia umowy dotyczące prawa do żądania zapłaty kary umownej zachowują swoją moc w przypadku rozwiązania umowy przez Zamawiającego. 5. Zapłata kary umownej nie wyłącza prawa Zamawiającego do dochodzenia odszkodowania w pełnej wysokości na zasadach ogólnych przewidzianych w Kodeksie cywilnym. 9 Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy oraz wprowadzania nowych postanowień do umowy niekorzystnych dla Zamawiającego, jeżeli przy ich uwzględnieniu zachodziłaby konieczność zmiany treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy.
10 UMOWA UBEZPIECZENIA W okresie trwania umowy Wykonawca zobowiązuje się posiadać ważną umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z ich udzielaniem. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 11 Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 12 W sprawach nieuregulowanych niniejszej umowy mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz przepisy aktów prawnych, mających zastosowanie w realizacji umowy. 13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron umowy. Załączniki: 1) Formularz cenowy. 2) Wzór zlecenia świadczenia protetycznego. 3) Wzór specyfikacji wykonanych usług protetycznych.
Załącznik nr 1 do umowy Formularz cenowy (OFERTA NA WYKONANIE ZLECONCH PRAC PROTETYCZNYCH) Lp. Rodzaj pracy protetycznej Wartość punktowa pojedynczej procedury Wartość wykonania 1 protezy całkowitej* górnej 528 Wartość wykonania 1 protezy całkowitej* dolnej 528 Wartość protezy akrylowej częściowej w zakresie 5-8 zębów* 340 1. Wartość protezy akrylowej częściowej w zakresie powyżej 8 zębów* 470 Wartość naprawy protezy akrylowej * 60 Wartość całkowitego podścielenia 1 protezy* górnej 110 Wartość całkowitego podścielenia 1 protezy* dolnej 120 Razem wartość 2. Deklarowany czas wykonania protezy akrylowej częściowej w zakresie 5-8 zębów*... dni 3. Czas kontaktu z gabinetem lekarskim... godz. * - dotyczy wykonania prac protetycznych protez i aparatów zakontraktowanych umowami z NFZ Oferowana cena za pojedynczą procedurę Podpis wykonawcy
Załącznik nr 2 do umowy (Załącznik nr 5 do zarządzenia Nr 77/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r.) (pieczątka świadczeniodawcy) (miejscowość i data) ZLECENIE ŚWIADCZENIA PROTETYCZNEGO*/ ŚWIADCZENIA ORTODONTYCZNEGO* NR.../... Nr umowy z NFZ Pełna nazwa i adres świadczeniodawcy oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) Nazwa podwykonawcy Imię i nazwisko świadczeniobiorcy PESEL świadczeniobiorcy Opis udzielonego świadczenia: Kod świadczenia Warto ść punktowa Stan jamy ustnej i projekt pracy projekt projekt 18 17 16 15 55 14 54 13 53 12 52 11 51 21 61 22 62 23 63 24 64 25 65 26 27 28 stan stan stan stan 48 47 46 85 45 84 44 83 43 82 42 81 41 71 31 72 32 73 33 74 34 75 35 36 37 38 projekt projekt (pieczątka i podpis lekarza) Potwierdzam odbiór wykonanego świadczenia (data wykonania, czytelny podpis podwykonawcy) (data odbioru, podpis świadczeniobiorcy) (data odbioru, pieczątka i podpis lekarza)
Załącznik nr 3 do umowy Załącznik do rachunku/faktury* nr.. z dnia SPECYFIKACJA wykonanych usług protetycznych w miesiącu rok. w nr.., zleconych przez lekarza. (imię i nazwisko lekarza) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Lp. Imię i nazwisko pacjenta Nr PESEL Rodzaj pracy protetycznej Cena pracy protetycznej (wg umowy nr.. z dnia..) Data zlecenia na wykonanie pracy protetycznej Podpis lekarza lub pielęgniarki potwierdzający wykonanie pracy protetycznej 1 2 3 4 5 6 7 RAZEM: */ specyfikacja dotyczy każdego lekarza oddzielnie Łącznie pozycji szt. dostaw, za kwotę. zł brutto. (podpis i pieczęć protetyka) (podpis i pieczęć stomatologa)