Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy RODEO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska 119 34-322 GIOWICE NIP 553-25-27-325 Tel. + 48 33 865 10 59 www.galioinnovation.pl ZAAWIAJĄCY Firma lub Imię i Nazwisko zamawiającego DANE DO FAKTURY Ulica Kod iejscowość NIP Telefon E-mail DANE PACJENTA Imię i Nazwisko Rodzaj Niepełnosprawności ADRE DOTAWY : Firmy / Zamawiającego / Pacjenta Ulica Kod iejscowość Telefon E-mail Osoba dokonująca pomiaru Imię i Nazwisko Telefon E-mail Cena wersji TANDARD Wózek RODEO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model RD 10 : ( słownie..) Cena brutto model RD 12 : ( słownie..) Cena brutto model RD 14 : ( słownie..) Cena brutto model RD 16 : ( słownie..) Cena wersji według poniższej KONFIGURACJI Wózek RODEO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model :..... ( słownie...) Konfiguracja wersji TANDARD - Wózek RODEO trona 1 z 12
odel Rozmiar > Regulacja pozycji siedziska 5 0-45 0 Rama stalowa, malowana proszkowo > iedzisko - zerokość siedziska - mierzona po zewnętrznych krawędziach ramy siedziska > iedzisko - Głębokość siedziska - regulowana - mierzona od krawędziach ramy oparcia do zgięcia pod kolanami > Oparcie - Wysokość oparcia - oparcie z prowadnicą pelot stabilizujacych ciało > Regulacja wysokości pasów 5-punktowych w oparciu > Odległość od siedziska do podnóżka - regulowana > Wysokość siedziska od podłoża > Całkowita szerokość wózka > Całkowita długość wózka > Całkowita wysokość wózka > Wymiary wózka - po ożeniu w cm A > Rączka jednoczęściowa do prowadzenia wózka RD 10 25,5 cm RD 12 30,5 cm RD 14 35,5 cm RD 16 40,5 cm RD 10 18-30 cm RD 12 23-36 cm RD 14 28-40 cm RD 16 33-46 cm RD 10 53 cm RD 12 56 cm RD 14 61 cm RD 16 63 cm RD 10 33-48 cm RD 12 38-53 cm RD 14 41-56 cm RD 16 46-61 cm RD 10 23-35 cm RD 12 23-35 cm RD 14 28-40 cm RD 16 30-46 cm RD 10 51 cm RD 12 53 cm RD 14 56 cm RD 16 56 cm RD 10 53 cm RD 12 58 cm RD 14 63 cm RD 16 68 cm RD 10 77 cm RD 12 89 cm RD 14 89 cm RD 16 91 cm RD 10 109 cm RD 12 109 cm RD 14 112 cm RD 16 114 cm RD 10 85/53/44 RD 12 86/58/44 RD 14 86/64/46 RD 16 102/67/46 J > Podnóżek jednoczęściowy - z regulacją wysokości stopnia pochyłu G > Regulator podnoszenia podnóżka do pozycji poziomej > Pas biodrowy - dwu-punktowy R > Podłokietniki odchylane z możliwością zamontowania stolika Elementy jezdne K > Koła przednie ( 190 mm x 50 mm ) Tapicerka Kolor Tapicerki ( zaznacz krzyżykiem żółte pole ) > Koła tylne ( 292 mm x 55 mm ) mocowane na szybkoączkach z Hamulcem > Tapicerka siedziska i oparcia z pasami dociągowo-regulacyjnymi Q > Kieszeń na zamek dla gąbek zawężających biodra trona 2 z 12
trona 3 z 12
POIARY PACJENTA Wymiary PACJENTA ( w cm ) Wymiary PACJENTA ( w cm ) Prawa ewa Prawa ewa X odległości od pachy do dołu biodra w pozycji siedzącej I długość stopy--------------------------------- szerokość stopy ( palce / pieta )------- A odległość od stopy do środka rzepki Prawa ewa J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem Prawa ewa B odległość od stopy do środka biodra Prawa ewa K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców Prawa ewa C odległość od stopy do pachy Prawa ewa odległość od siedziska do stawu ramiennego D odległość od stopy do stawu ramiennego Prawa ewa odległość od siedziska do szczytu głowy E odległość do stopy do szczytu głowy Prawa ewa PACJENT F szerokość kolana Prawe ewe Wzrost ------------------------------- G szerokość i obwód klatki piersiowej- szerokość i obwód biodra ------------- - Waga ------------------------------ H szerokość ramion Wiek ------------------------------- UWAGI!!!... trona 4 z 12
Konfiguracja Wózka RODEO Opcja Transportowa!!! Aby zachować Gwarancje Bezpieczeństwa przy systemie transportowym TRANIT, obowiązkowe są następujące elementy wózka ( warunek producenta): - uchwyty transportowe - przedłużenie zagłówka - pasy 5 punktowe lub kamizelka piersiowa - pasy stabilizujace stopy Tapicerka i dodatki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto G-RD-001A 1 Rama wózka pozycja leżąca z dostosowaniem kąta pochylenia oparcia i siedziska G-RD-001B 2 Wkład piankowy do ramy z pozycją leżącą z dostosowaniem materaca do kształtu ciała pacjenta 3 Tapicerka siedziska materiał CORDURA ( TANDARD ) RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 4 Tapicerka oparcia materiał CORDURA ( TANDARD ) RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 5 Osłony boczne materiał G-UNI-002-10 RD 10 G-UNI-002-12 RD 12 G-UNI-002-14 RD 14 G-UNI-002-16 RD 16 trona 5 z 12
RD 10 6 Osłony boczne siatka lub materiał RD 12 RD 14 RD 16 7 Daszek do wózka ZWYKŁY 8 Daszek do wózka WYDŁUŻONY bez okienka 9 Daszek do wózka WYDŁUŻONY z okienkiem Pasy i Kamizelki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 10 Pas 3 punktowy z klamrą 11 Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego 12 Pas 5 punktowy (Pas 3 punktowy + Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego) 13 Kamizelka piersiowa pełna zapinana na zamek i Klamry X 14 Nakładki Piankowe na Kamizelkę szelkową do pasa 3 punktowego G-UNI-003A 15 Nakładki Piankowe na Pasy 3 punktowe G-UNI-003B 16 Pasy miednicowe przywodzące biodra G-UNI-004 ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) G-UNI-004 G-UNI-004 G-UNI-004X 17 Pasy korygujące przywodzenie kolan G-UNI-005A 18 Pasy korygujące odwodzenie kolan G-UNI-005B 2 szt. 2 szt. X szer. iedz. szer. iedz. trona 6 z 12
19 Pasy korygujące przywodzenie i odwodzenie kolan G-UNI-005C ewe przywodzenie Prawe odwodzenie G-UNI-005CP Prawe przywodzenie ewe odwodzenie G-UNI-005C G-UNI-005CP 20 Pasy odwodzące / przywodzące szer. iedz. 21 Kamizelka piersiowa 4 punktowa 22 Pas na klatkę piersiową na rzep lub klamrę 23 Pas biodrowy na rzep lub klamrę 24 Pas biodrowy na rzep z regulacją obwodu bioder 25 Pas Piersiowy na rzep z regulacją obwodu klatki piersiowej G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006X G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007X G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008X G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009X G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010X 26 Pas pod łydki z regulacją szerokości G-UNI-011 27 Pas pod łydki z regulacją szerokości X X X X X 1 szt. 1 szt. Pasy stabilizujące stopy Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto G-UNI-012 28 Pasy stabilizujące stopy zapinane na klamry G-UNI-012 G-UNI-012 G-UNI-012X 29 Pasy stabilizujace stopy - krzyżowe X X trona 7 z 12
Peloty i Osłony boczne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 30 Osłony boczne ciała stabilizujące biodra, odchylane z obiciem piankowym oraz obszyciem tapicerskim G-RD-001 31 UWAGA!!! Dopłata przy zmianie głębokości, szerokości i wysokości peloty G-RD-002A EWA Wys. Głęb. Pelota boczna - regulowana prawa lub lewa z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD-002B PRAWA Wys. Głęb. 32 Osłony piankowe pelot bocznych z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD-003 RD 10 33 Peloty boczne regulowane na wysokość i szerokość z systemem składania na zewnątrz i do środka RD 12 RD 14 RD 16 Podnóżki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 34 Osłony regulacji podnóżka z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD-004 35 Wypełnienie piankowe podnóżka z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD-005 36 Amortyzacja podnóżka Dopłata do amortyzatorów podnóżków G-RD-006 37 Podnóżki prowadnice Dopłata za przedłużenie tapicerki i prowadnic podnóżka od 10 cm do 15 cm G-RD-007 38 Pasy stabilizujące stopy trona 8 z 12
Rama i Opcje konfiguracyjne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 39 Dopłata za usługę zmiany regulacji siedziska i oparcia na system Recline w przypadku zakupu wózka bez sytsemu Recline 40 Recline ysytem regulacja pozycji oparcia i siedziska 41 Dopłata za obniżenie prowadnicy pelot i zmianę systemu mocowania na śruby 42 Hamulec ręczny kół tylnych - dla prowadzącego 43 Podłokietniki z obiciem piankowym i funkcją montażu stolika terapeutycznego ( TANDARD ) 44 Dopłata do przedłużenia podłokietników o 10 15 cm G-RD-008 45 tolik terapeutyczny z tworzywa 45 Pałąk zapinany na klipsy G-RD-009 RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 Zagłówki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 46 Zagłówek stabilizujący głowę docinany indywidualnie 47 Zagłówek stabilizujący głowę PÓŁPEŁNY docinany indywidualnie 48 Zagłówek stabilizujący głowę PECJANY docinany indywidualnie z wydłużoną stabilizacją boczną G-UNI-013A G-UNI-013B G-UNI-014 49 Zagłówek stabilizujący głowę piankowy 50 Zagłówek stabilizujacy głowę profilowany OCCI trona 9 z 12
51 Przedłużenie zagłówka z regulacją wysokości 20 cm Ocieplacze i Folie przeciwdeszczowe Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 52 Ocieplacz na nogi G-RD-010 53 Folia przeciwdeszczowa G-RD-011 54 Folia przeciwdeszczowa nakładana na daszek i podnóżek Torby Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 55 Torba pod siedzisko miekka G-RD-012A 56 Torba pod siedzisko na REPIRATOR G-RD-012B 57 Platforma pod respirator G-RD-013 58 Torba pod siedzisko miekka 59 Torba medyczna pod siedzisko na REPIRATOR 60 Torba za oparcie G-RD-014 61 Torba za oparcie trona 10 z 12
topki i Koła anty-wywrotne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 62 topka PREZECIW-WAGA G-RD-015 63 topka wspomagająca podnoszenie przodu wózka 1 szt. 64 Koła ANTY-WYWROTNE 65 Blokada kół przednich 66 Koła przednie - 7,5 guma gładka ------------------- Koła tylne 11,5 - guma gładka ------------------- ( TANDARD ) 2 zt 2 zt 2 zt. 2 zt. 67 Koła przednie - 7,5 pneumatyczne z bieżnikiem -- Koła przednie 12,5 pneumatyczne z bieżnikiem - 2 zt. 2 zt. 4 zt. UWAGA! Przy zamianie elementów wchodzących w skład wersji TANDARD na elementy w wersji KONFIGURACYJNEJ, ( jeśli istnieje różnica cenowa ), klient dopłaca różnicę cenową pomiędzy tymi produktami. UWAGA! Ceny dodatków kupowanych osobno zawierają podatek VAT 23%. ( przy refundacji NFZ VAT 8% ) UWAGI DO KONFIGURACJI WÓZKA!!! trona 11 z 12
Zamówienie na Wózek RODEO Ja, niżej podpisany / a... ( IIĘ I NAZWIKO ) Zamieszkały / a... ( ADRE ZAIEZKANIA ) Pesel.... (NUER ) kładam zamówienie na Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* RODEO...według : wersji TANDARD / wersji KONFIGURACYJNEJ ( niepotrzebne skreślić ) ( ODE ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym FORUARZE ZAÓWIENIA wynosi....... ZŁ... ( ŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję Wniosek NFZ o wartości......zł i / lub ZAICZKĘ W KWOCIE... ZŁ... ( ŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* RODEO... produkowany / składany jest według indywidualnej specyfikacji ( pomiaru pacjenta / klienta ) i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb pacjenta / klientat. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Wózka inwalidzkiego specjalnego / specjalnego dziecięcego RODEO i uregulowania pozostałej należności w kwocie.. ZŁ.....ZŁ gotówką / przelewem ( za potwierdzeniem ) ( ŁOWNIE ) w dniu odbioru wózka lub w terminie do 30 dni od momentu wydania wózka jeśli płatnikiem jest PCPR, Fundacja, PEFRON, OP. IEJCOWOŚĆ, DATA PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA.. NINIEJZY POTWIERDZA, ŻE PODANE W ZAÓWIENIU DANE Ą PRAWDZIWE.... Niniejszym: - wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KR 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KR 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający/Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA. trona 12 z 12