FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT MINI

Formularz zamówienia Pionizatora GALIO STATIC P (elektryczny) (pionizacja przednia)

Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy VIVO

Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy RODEO

Formularz zamówienia wózka inwalidzkiego specjalnego GALIO CARBON

Cena bazowa: ,-PLN

Cena bazowa: ,- PLN

Podłokietnik długi - B02. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkęb07-wersja długa, B08- wersja krótsza.

JORDI fotelik rehabilitacyjny

ZEBRA fotelik rehabilitacyjny

ZEBRA fotelik rehabilitacyjny

KIDOO fotelik rehabilitacyjny

Zebra. fotelik rehabilitacyjny

KIDOO fotelik rehabilitacyjny

Podłokietnik długi -B02. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkęb07-wersja długa, B08- wersja krótsza.

JORDI fotelik rehabilitacyjny

KIDOO fotelik rehabilitacyjny

Załącznik nr 2a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 1, Obszar C Zadanie nr 1...

Racer. wózek specjalny

fotelik rehabilitacyjny

Kidoo Home. wózek specjalny

Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. ZEBRA. invento. fotelki rehabilitacyjny

Rączki do pchania z płynną regulacją wysokości-rh. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkę BZ8- wersja krótsza.

Katalog wózków 2016/2017

Wózki Comfort spełniają wymagania dla przedmiotów ortopedycznych o kodzie: P i P refundacja NFZ zł i dopłata z PCPR.

Nook. fotelik rehabilitacyjny

KOTEK I ZALECANY DLA DZIECI, MŁODZIEŻY U KTÓRYCH ROZPOZNANO: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator

LIFTER WSKAZANIA DO STOSOWANIA WYPOSAŻENIE STANDARDOWE. pionizator

SLONIK. fotelik rehabilitacyjny

Quark. fotelik rehabilitacyjny

Nook. fotelik rehabilitacyjny

NOOK. fotelik rehabilitacyjny

Breezy 250. Mocny i wytrzymały... Nowy wygląd... Duży wybór opcji... Niezawodna obsługa gwarancyjna i pogwarancyjna...

LIFTER SZCZEGÓLNIE ZALECANY W NASTĘPUJĄCYCH PRZYPADKACH: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator

SLONIK fotelik rehabilitacyjny

Pdpkt 13 Czy Zamawiający dopuści łóżko o wymiarach zewnętrznych długość: 218cm, szerokość: 105 cm Odpowiedź: Zamawiający dopuści.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Załącznik nr 18 do SIWZ

Ręczny wózek z funkcją pionizacji elektrycznej

Dotyczy wszystkich pakietów:zaoferowany sprzęt musi być fabrycznie nowy,wymagany rok produkcji 2010.

Czy Zamawiający wyrazi zgodę na zaoferowanie wózka o wymiarach zewnętrznych (dłxszerxwys) w mm: 690x700x985mm? Odpowiedź Zgodnie z SIWZ

HIPPO+ wózek specjalny

HIPPO+ wózek specjalny

RODZINA WÓZKÓW LIFE DANE TECHNICZNE. LIFE LIFE SA LIFE R LIFE R SA LIFE i

LIFTER. pionizator statyczny

Nook. fotelik rehabilitacyjny

Słonik. fotelik rehabilitacyjny

PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 17/2016

Aurora. wózek specjalny

ZAPYTANIE OFERTOWE. na zakup sprzętu rehabilitacyjnego

LIFTER SZCZEGÓLNIE ZALECANY W NASTĘPUJĄCYCH PRZYPADKACH: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator

Nook. fotelik rehabilitacyjny

Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. DALMATYNCZYK invento. urządzenie wielofunkcyjne

SZCZEGÓŁOWY OPIS ZAMÓWIENIA

ULISES EVO. wózek specjalny

HIPPO+ wózek specjalny

producent nowoczesnych

Fotel ginekologiczny 2088 z elektryczną regulacją wysokości, oparcia i pozycji trendelenburga

Krzesełka do karmienia. Wielofunkcyjne krzesełka. Rowerki. Foteliki samochodowe

REHASUV ZALECANY DLA OSÓB, U KTÓRYCH ROZPOZNANO: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator

NOOK fotelik rehabilitacyjny

NOOK fotelik rehabilitacyjny

Źródła zagrożeń oraz ergonomiczne czynniki ryzyka na stanowisku wyposażonym w monitor ekranowy

Projekt realizowany przez Human Body Damian Żuchowski w ramach RPO WŚ na podstawie umowy z UMWŚ. Human Body Damian Żuchowski

Numer sprawy: 35/2013-DZP/PNO Ełk, WYJAŚNIENIA TREŚCI SIWZ

Fundacja Salemander 04/2019 Konieczność jaki wózek wybrać

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. ZADANIE NR 1 PT PO WER / PT RPO WZ

Umowa Nr /2017 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

ZOZ/NZP / 170 /2016 Bolesławiec, dnia 9 czerwca 2016r.

HIPPO+ wózek specjalny

Opis przedmiotu zamówienia ilość Cena jednostkowa brutto

Instrukcja użytkowania pionizatora

RODZINA WÓZKÓW LIFE LIFE WSZECHSTRONNY. LIFE i REGULOWANY LIFE R SPORTOWY CHARAKTER

Instrukcja użytkowania leżaka stabilizacyjnego kąpielowego Manatee

Fotel do dializ

Umowa Nr /2018 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

FORMULARZ OFERTOWY. Dostawę wózków i mebli szpitalnych.... (nazwa Wykonawcy/ów)

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

PODŁOKIETNIKI REGULACJE. PODSTAWY OPCJE Slide przód/tył Podłokietnik PCB1D. Podłokietnik dostępny w kolorze. Slide 0-60

Koła napędowe: 12" i 14" Szerokość całkowita: 60 cm (koła 12"); 62 cm (koła 14")

Rehabilitacja dziecięca REHABILITACJA DZIECIĘCA

Wszyscy Wykonawcy. Ad. 1 Tak. Zamawiający dopuszcza stół operacyjny mobilny z napędem elektrohydraulicznym i mechaniczno-hydraulicznym.

Hippo. wózek specjalny

dot.: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę łóżek rehabilitacyjnych wraz z szafkami

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG. Postanowienia ogólne. 1. Regulamin określa rodzaje, zakres oraz warunki świadczenia usług szkoleniowych przez Synergit

Opis przedmiotu zamówienia:

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej. Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji we Wrocławiu. ul. Ołbińska 32, Wrocław

FUNKCJE. Wzmocniona stalowa konstrukcja. Zagłówek i poduszka ledzwiowa ze specjalnej wygodnej tkaniny. Wysokiej jakosci haftowane logo

Fotel do dializ

ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017

UMOWA NR /2018 NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Projekt realizowany przez Human Body Damian Żuchowski w ramach RPO WŚ na podstawie umowy z UMWŚ. Human Body Damian Żuchowski

ULISES EVO. wózek specjalny

JAK ZADBAĆ O STANOWISKO PRACY UCZNIA ODDZIAŁ EDUKACJI ZDROWOTNEJ I HIGIENY DZIECI I MŁODZIEŻY

Instrukcja obsługi Parapodium Gazelle PS

Odpowiedzi na pytania

Instrukcja użytkowania pionizatora dla dzieci i młodzieży Rabbit

ul. Medyczna 19, Płock

DALMATYNCZYK invento urządzenie wielofunkcyjne

ul. Krzywoustego GDYNIA - POLSKA / POLAND Tel.: Fax: info@vassilli.pl -

Transkrypt:

GALIO Innovation Sp. z o.o.. ul. Krakowska 119 34-322 GILOWICE tel./fax.:+48 33 865 10 59 + 48 504 257 617 biuro@galioinnovation.pl www.galioinnovation.pl FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT Nazwa Firmy :....... Imię i Nazwisko Pacjenta :....... Adres :.......... Telefon :.... E-mail :........ MODEL: GALIO SIT - Siedzisko Ortopedyczne ROZMIAR: 1 2 3 4 (na specjalne zamówienie) 1 / 6

UWAGA!!! WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: - Siedzisko z regulacją głębokości, wysokości i kąta pochylenia, Zapytaj o nietypową konfigurację lub indywidualne dostosowanie do potrzeb pacjenta pod kątem jego schorzeń i deformacji biuro@galioinnovation.pl - Oparcie z regulacją głębokości, wysokości i kąta pochylenia, - Peloty boczne stabilizujące ciało, regulowane na wysokość i głębokość 1 kpl., - Kamizelka piersiowa stabilizująca ciało w pozycji siedzącej, - Klin odwodzący kolana, - Podnóżek z regulacją głębokości i wysokości, - Wyścielenie piankowe siedziska, oparcia i podnóżka, - Podstawa jezdna wyposażona w koła z blokadą, - Podłokietniki z regulacją wysokości i kąta pochylenia, WYPOSAŻENIE Ponad standardowe!!! Pasy Odwodzące Uda Kamizelka pełna 6 punktowa Stolik LUX z blokadą klatki piersiowej Peloty boczne indywidualnie konfigurowane kpl. Podstawka korygująca koślawość lub szpotawość stóp z pasami Pasy stabilizujące stopy Piankowe obszycie podłokietników Piankowe obszycie stolika Głośniki w zagłówku do stymulacji słuchowej na MP3/MP4 - Stolik z regulacją głębokości, wysokości, kąta pochylenia, - Zagłówek z regulacją głębokości, wysokości, regulacją boczną oraz pelotami bocznymi stabilizującymi głowę, 2 / 6

Sym Nazwa Elementu Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Rozmiar Indywidualny w G / H Siedzisko - szerokość 35 40 45 30 55 K Siedzisko regulacja 18 45 23 45 30 50 30 50 głębokości Siedzisko regulacja wysokości od podłoża 50 60 50 60 50 60 50 70 Siedzisko regulacja kąta pochylenia 10 o 10 o 10 o 10 o Siedzisko regulacja szerokości pelot 14 31 19 36 25 41 14 51 Siedzisko regulacja klina 22 42 22 42 22 48 22 48 Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w G / H Oparcie szerokość 35 40 45 30 55 L Oparcie wysokość minimalna 35 40 50 35 65 Oparcie regulacja wysokości Oparcie regulacja głębokości Oparcie regulacja kąta pochylenia Oparcie regulacja szerokości pelot Oparcie regulacja wysokości pelot 10 10 10 10 11 11 13 16 90 o 120 o I Podnóżek głębokość 26 40 J M Podnóżek regulacja minimalnej wysokości od siedziska do podstawy podnóżka Podnóżek regulacja maksymalnej wysokości podnóżka 90 o 120 o 90 o 120 o 90 o 120 o 14 31 19 36 25 41 14 51 25 30 35 25 45 Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w 26 40 26 45 26 50 7 39 7 39 7 39 7 39 7 52 7 52 7 52 7 52 Podnóżek szerokość 35 40 45 30 55 Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Zagłówek regulacja wysokości 20 20 20 20 Zagłówek regulacja szerokości 16 46 16 46 16 46 16 46 Zagłówek regulacja głębokości 6 6 6 6 3 / 6

WYMIARY PACJENTA WYMIARY PACJENTA A odległość od stopy do środka rzepki I długość stopy szerokość stopy ( palce / pieta ) B odległość od stopy do środka biodra C odległość od stopy do pachy D - odległość od stopy do stawu ramiennego J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców L odległość od siedziska do stawu ramiennego E odległość do stopy do szczytu głowy M odległość od siedziska do szczytu głowy F szerokość kolana UWAGI!!! G szerokość i obwód klatki piersiowej,( szer. / obw. ) szerokość i obwód biodra ( szer. / obw. ) H szerokość ramion UWAGI DODATKOWE!!!....... 4 / 6

Zamówienie Ja, niżej podpisany / a... ( IMIĘ I NAZWISKO ) PESEL.. ( NUMER ) DOWÓD OSOBISTY.. ( NUMER ) Zamieszkały / a... ( ADRES ZAMIESZKANIA ) Telefon :... E-mail : Składam zamówienie na Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT ( MODEL ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym Formularzem Zamówienia wynosi... ZŁ... ( SŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję wniosek / zlecenie NFZ o wartości...zł i / lub zaliczkę w kwocie... ZŁ...ZŁ ( SŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT jest Produkowane / Składane według indywidualnej specyfikacji i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb Pacjenta (art. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT oraz uregulowania pozostałej należności w kwocie...zł... ( SŁOWNIE ) do 30 dni od momentu wydania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT. Data i Miejscowość. NINIEJSZYM POTWIERDZAM, ŻE PODANE W ZAMÓWIENIU DANE SĄ PRAWDZIWE. Podpis Zamawiającego / Pacjenta.. Podpis przyjmującego zamówienie.. 5 / 6

Niniejszym : - wyrażam zgodę nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o.o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KRS 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KRS 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający / Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO / PACJENTA. 6 / 6