GALIO Innovation Sp. z o.o.. ul. Krakowska 119 34-322 GILOWICE tel./fax.:+48 33 865 10 59 + 48 504 257 617 biuro@galioinnovation.pl www.galioinnovation.pl FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT Nazwa Firmy :....... Imię i Nazwisko Pacjenta :....... Adres :.......... Telefon :.... E-mail :........ MODEL: GALIO SIT - Siedzisko Ortopedyczne ROZMIAR: 1 2 3 4 (na specjalne zamówienie) 1 / 6
UWAGA!!! WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: - Siedzisko z regulacją głębokości, wysokości i kąta pochylenia, Zapytaj o nietypową konfigurację lub indywidualne dostosowanie do potrzeb pacjenta pod kątem jego schorzeń i deformacji biuro@galioinnovation.pl - Oparcie z regulacją głębokości, wysokości i kąta pochylenia, - Peloty boczne stabilizujące ciało, regulowane na wysokość i głębokość 1 kpl., - Kamizelka piersiowa stabilizująca ciało w pozycji siedzącej, - Klin odwodzący kolana, - Podnóżek z regulacją głębokości i wysokości, - Wyścielenie piankowe siedziska, oparcia i podnóżka, - Podstawa jezdna wyposażona w koła z blokadą, - Podłokietniki z regulacją wysokości i kąta pochylenia, WYPOSAŻENIE Ponad standardowe!!! Pasy Odwodzące Uda Kamizelka pełna 6 punktowa Stolik LUX z blokadą klatki piersiowej Peloty boczne indywidualnie konfigurowane kpl. Podstawka korygująca koślawość lub szpotawość stóp z pasami Pasy stabilizujące stopy Piankowe obszycie podłokietników Piankowe obszycie stolika Głośniki w zagłówku do stymulacji słuchowej na MP3/MP4 - Stolik z regulacją głębokości, wysokości, kąta pochylenia, - Zagłówek z regulacją głębokości, wysokości, regulacją boczną oraz pelotami bocznymi stabilizującymi głowę, 2 / 6
Sym Nazwa Elementu Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Rozmiar Indywidualny w G / H Siedzisko - szerokość 35 40 45 30 55 K Siedzisko regulacja 18 45 23 45 30 50 30 50 głębokości Siedzisko regulacja wysokości od podłoża 50 60 50 60 50 60 50 70 Siedzisko regulacja kąta pochylenia 10 o 10 o 10 o 10 o Siedzisko regulacja szerokości pelot 14 31 19 36 25 41 14 51 Siedzisko regulacja klina 22 42 22 42 22 48 22 48 Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w G / H Oparcie szerokość 35 40 45 30 55 L Oparcie wysokość minimalna 35 40 50 35 65 Oparcie regulacja wysokości Oparcie regulacja głębokości Oparcie regulacja kąta pochylenia Oparcie regulacja szerokości pelot Oparcie regulacja wysokości pelot 10 10 10 10 11 11 13 16 90 o 120 o I Podnóżek głębokość 26 40 J M Podnóżek regulacja minimalnej wysokości od siedziska do podstawy podnóżka Podnóżek regulacja maksymalnej wysokości podnóżka 90 o 120 o 90 o 120 o 90 o 120 o 14 31 19 36 25 41 14 51 25 30 35 25 45 Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w 26 40 26 45 26 50 7 39 7 39 7 39 7 39 7 52 7 52 7 52 7 52 Podnóżek szerokość 35 40 45 30 55 Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Zagłówek regulacja wysokości 20 20 20 20 Zagłówek regulacja szerokości 16 46 16 46 16 46 16 46 Zagłówek regulacja głębokości 6 6 6 6 3 / 6
WYMIARY PACJENTA WYMIARY PACJENTA A odległość od stopy do środka rzepki I długość stopy szerokość stopy ( palce / pieta ) B odległość od stopy do środka biodra C odległość od stopy do pachy D - odległość od stopy do stawu ramiennego J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców L odległość od siedziska do stawu ramiennego E odległość do stopy do szczytu głowy M odległość od siedziska do szczytu głowy F szerokość kolana UWAGI!!! G szerokość i obwód klatki piersiowej,( szer. / obw. ) szerokość i obwód biodra ( szer. / obw. ) H szerokość ramion UWAGI DODATKOWE!!!....... 4 / 6
Zamówienie Ja, niżej podpisany / a... ( IMIĘ I NAZWISKO ) PESEL.. ( NUMER ) DOWÓD OSOBISTY.. ( NUMER ) Zamieszkały / a... ( ADRES ZAMIESZKANIA ) Telefon :... E-mail : Składam zamówienie na Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT ( MODEL ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym Formularzem Zamówienia wynosi... ZŁ... ( SŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję wniosek / zlecenie NFZ o wartości...zł i / lub zaliczkę w kwocie... ZŁ...ZŁ ( SŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT jest Produkowane / Składane według indywidualnej specyfikacji i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb Pacjenta (art. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT oraz uregulowania pozostałej należności w kwocie...zł... ( SŁOWNIE ) do 30 dni od momentu wydania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT. Data i Miejscowość. NINIEJSZYM POTWIERDZAM, ŻE PODANE W ZAMÓWIENIU DANE SĄ PRAWDZIWE. Podpis Zamawiającego / Pacjenta.. Podpis przyjmującego zamówienie.. 5 / 6
Niniejszym : - wyrażam zgodę nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o.o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KRS 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KRS 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający / Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO / PACJENTA. 6 / 6