Załącznik Nr 1 do uchwały Nr VIII/46/15 Rady Gminy Kaźmierz z dnia 25 maja 2015 r. 1. Identyfikator podatkowy 1) 2. Nr dokumentu IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU: OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO (zaznaczyć właściwy kwadrat) Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: 3. Rok Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013r., poz. 1381 z późn. zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących: właścicielami nieruchomości, obiektów budowlanych lub gruntów, posiadaczami samoistnymi nieruchomości, obiektów budowlanych lub gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Kaźmierz ul. Szamotulska 20 64-530 Kaźmierz B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta informacji (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. współwłasność ustawowa małżeńska 2. właściciel 3. Współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości) 4. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo całości) 5. posiadacz samoistny 6. współposiadacz samoistny 7. użytkownik wieczysty 8. współużytkownik wieczysty 9. posiadacz 10. współposiadacz D. DANE PODATNIKA D.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Imię/Imiona Identyfikator podatkowy 1) 9. NIP 10. PESEL 11. Nazwa urzędu skarbowego podatnika 12. Data urodzenia 13. Imię ojca 14. Imię matki D.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lok. 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy 24. Poczta 25. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe) D.1.3 ADRES do KORESPONDENCJI / wypełnić w przypadku gdy adres ten jest inny niż adres zamieszkania 26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lok. 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta 36. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe) D.2.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 37. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. współwłasność ustawowa małżeńska 2. właściciel 3. współwłaściciel 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkownik wieczysty 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz 9. współposiadacz 38. Nazwisko 39. Imię/Imiona Identyfikator podatkowy 1) 40. NIP 41. PESEL 42. Nazwa urzędu skarbowego podatnika 43. Data urodzenia 44. Imię ojca 45. Imię matki D.2.2 ADRES ZAMIESZKANIA 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lok. 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe) 1
D.2.3 ADRES do KORESPONDENCJI / wypełnić w przypadku gdy adres ten jest inny niż adres zamieszkania 57. Kraj 58. Województwo 59. Powiat 60. Gmina 61. Ulica 62. Nr domu 63. Nr lok. 64. Miejscowość 65. Kod pocztowy 66. Poczta 67. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe) I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 68. Położenie nieruchomości (adres) 69. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 70. Nr księgi wieczystej 71. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr...... z dnia.. Zaświadczenie o użytkowaniu budynku nr..... z dnia.. Inne. z dnia.. E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW - bez zwolnień Podstawa opodatkowania w m2, (ha) 1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 2) 3. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI bez zwolnień. Do powierzchni budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię piwnic i suterenów niezajętych na prowadzenie działalności gospodarczej, należy wpisać w pozycję F pkt 86 informacji, z uwzględnieniem podanych poniżej wysokości kondygnacji 72. 73. 74. Podstawa opodatkowania w m 2 Kondygnacja o wysokości Od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) budynku. 1. Mieszkalnych ogółem 75. 76. Powyżej 2,20 m m 2 ha m 2 2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 77. 78. 79. 80. 81. 82. 5. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego. Pod pojęciem budynków pozostałych należy rozumieć budynki niemieszkalne, wolnostojące, trwale związane z gruntem (np. garaż wolnostojący, budynek gospodarczy). 83. 84. E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa opodatkowania w zł Budowle 85. F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW LUB UCHWAŁ RADY GMINY (należy podać powierzchnię przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie). 86. zł 2
II PODATEK ROLNY G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 87. Położenie nieruchomości (adres) 88. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 89. Nr księgi wieczystej 90. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr....... z dnia Inne..... z dnia...... Inne..... z dnia..... H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH(gruntów) 2) H.1 GRUNTY ORNE 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. H.2 ŁĄKI I PASTWISKA 99. 100. 101. 102. 103. 104. H.3 SADY I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb V VI 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. H.4 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty orne 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. H.5 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE łąki i pastwiska 121. 122. 123. 124. 125. 126. H.6 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty orne 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. H.7 GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI łąki i pastwiska 135. 136. 137. 138. 139. 140. H.8 ROWY grunty orne 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. H.9 ROWY łąki i pastwiska 149. 150. 151. 152. 153. 154. 3
H.10 GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE USTANIWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH 2) I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. H.11 UŻYTKI ROLNE BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ (2 165. Rowy powierzchnia 166. Grunty orne pod stawami niezarybionymi powierzchnia H.12 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem (2 167. H. 13 GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb (2 168. I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU - należy podać powierzchnię przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie 2) 169. J. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW Ulga 2) Z tytułu nabycia lub objęcia w trwałe zagospodarowanie gruntów 170. Inwestycyjne 171. Inne 172. III PODATEK LEŚNY K. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 173. Położenie nieruchomości (adres) 174. Identyfikatory geodezyjne działek, budynków, lokali 175. Nr księgi wieczystej 176. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: Akt notarialny nr..... z dnia I Inne.. z dnia...... I Inne.. z dnia..... L. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 2) Lasy 177. Lasy ochronne 178. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 179. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 180. 4
Ł. DANE DOTYCZĄCE LASÓW PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU - należy podać powierzchnię przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie 2) 181. M. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 182. Załącznik Z-1 składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie N. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 183. Imię 184. Nazwisko 185. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 186. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3) O. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 187. Uwagi organu podatkowego 188. Data (dzień - miesiąc - rok) 189. Podpis przyjmującego formularz 1) Identyfikatorem podatkowym jest: a) numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, b) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. 5