FUNDUSZ POŻYCZKOWY WSPIERANIA INNOWACJI

Podobne dokumenty
FUNDUSZ POŻYCZKOWY WSPIERANIA INNOWACJI

FUNDUSZ POŻYCZKOWY WSPIERANIA INNOWACJI

FUNDUSZ POŻYCZKOWY WSPIERANIA INNOWACJI

Zapytanie ofertowe dotyczące projektu realizowanego w ramach Poddziałania POIR Bony na innowacje dla MŚP

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017

CFI HOLDING S.A. Wrocław, 10 sierpnia 2017 r. ul. Teatralna 10-12, Wrocław. Zapytanie ofertowe nr 2

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 04/2017

Zapytanie ofertowe nr HBP/02/11/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAKUP USŁUG INFORMATYCZNYCH

Nr zapytania: 2/POIR/2016 Warszawa, 22 września 2016 ZAPYTANIE OFERTOWE NA DOSTAWĘ I MONTAŻ KONTENEROWEJ STACJI TRANSFORMATOROWEJ

Opis przedmiotu zamówienia Przedmiotem niniejszego zapytania ofertowego jest wyłonienie Wykonawcy prac badawczorozwojowych

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

Zapytanie ofertowe dot. zakupu modułu rozliczeń

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 24 / ING

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 5/4.4/2015 na doradztwo techniczne w zakresie wdrożenia systemów sterujących i mechanicznych

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 07/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016

Kod CPV Pełna nazwa: Usługi w zakresie organizacji targów i wystaw

ZAPYTANIE OFERTOWE. Poznań Anna Melewska Ul. Warpińska Poznań

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 05/R/2016

VERDENT sp. z o.o. ul. Częstochowska 38/ Łódź ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznych urządzeń medycznych - zestaw implantologiczny

Przedmiotem zamówienia jest SPAWARKA LASEROWA, przeznaczona do realizacji prac badawczo-rozwojowych w projekcie badawczo rozwojowym.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016 (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 7/4.4/2015 na dostawę i instalację oprogramowania do projektowania algorytmów sterowania maszynami

ZAPYTANIE OFERTOWE NA DOSTAWĘ PRÓŻNIOWEGO URZĄDZENIA ODLEWNICZEGO Z SYSTEMEM ODGAZOWANIAFORMY DO ODLEWANIA STOPÓW ZŁOTA, SREBRA I MIEDZI

ZAPYTANIE OFERTOWE Usługi transportu lotniczego Usługi dodatkowe i pomocnicze w zakresie transportu, usługi biur podróży

Art Dent Rafał Pawlak Gabinet Stomatologiczny i Lekarski ul. Diamentowa nr 3, Piekary Śląskie Piekary Śląskie, r.

Nr zapytania: 1/2016/POIR Szczecin, dnia ZAPYTANIE OFERTOWE. Zapytanie ofertowe na System zadruku cyfrowego na papierze zwojowym

ZAŁĄCZNIK NR 1. FORMULARZ OFERTY OFERTA

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

ZAŁĄCZNIK NR 1. FORMULARZ OFERTY. Nazwa i adres Oferenta OFERTA DATA SPORZĄDZENIA: WAŻNA DO:.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 02/2017

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Utworzenie Klastra Wspierania Rozwoju Usług w Dziedzinie Opomiarowanie Mediów Smart Metering

I. Nazwa, adres i dane teleadresowe Zamawiającego : Adres do korespondencji: Osoba do kontaktu: Oliwia Hajduk Tel: w godzinach 9:00 15:00

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NA ZAKUP USŁUGI BADANIA AKTYWNOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ OTRZYMANYCH TKANIN

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia na zakup: Paliwo l.

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 01/10/2017

Gotkowice ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4. z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2018/1.2

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nadarzyn, dnia r. Nr sprawy: ZO/1/M/2019. I. Zamawiający: Ediparts Automat Edyta Nowacka POSTANOWIENIA OGÓLNE

Zapytanie ofertowe nr 8 z Dotyczy: dostawa tarczy Boehmego

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/02/2018/3.2.1_POIR

2. Miejsce: zajęcia odbywać się będą w Kartuzach ul. Mściwoja II 28A, Kartuzy.

z dnia 16 listopada 2015r.

Bank Spółdzielczy w Dębicy Mielec, 18 lutego 2014 r. ul. Rzeszowska Dębica

REGAŁOWEGO 1/5. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/11/RPOWZ 1.6 /2018 na NA DOSTAWĘ I MONTAŻ SYSTEMU

ZAPYTANIE OFERTOWE (zasada konkurencyjności) Kod CPV: Usługi w zakresie organizacji targów i wystaw

Warszawa, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Miejscowość Stara Wieś

ZAPYTANIE OFERTOWE. Inwestycja będzie realizowana w zakładzie Zamawiającego: ul. Mickiewicza 9, Śrem.

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 1/4/2017

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

2. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu

ZAPYTANIE nr RPWP /16/2017/008

Zapytanie ofertowe dot. przygotowania funkcjonalności e-użytkownik

Utworzenie Klastra Energetyki Obywatelskiej Województwa Śląskiego

ZAPYTANIE OFERTOWE. II.4. Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia postępowania na każdym jego etapie, bez podania przyczyn.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Na usługę opracowania studium wykonalności dla projektu z zakresu niskoemisyjnego transportu

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie następujących zajęć:

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

Przedmiot zamówienia niniejszego zapytania ofertowego stanowi nabycie JEDNEGO NOWEGO PALETOWEGO WÓZKA WIDŁOWEGO.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Dotyczy

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

ZAPYTANIE OFERTOWE 3 / 2017

ZAPYTANIE OFERTOWE. Kod i nazwa CPV: Usługi badawcze i eksperymentalno-rozwojowe oraz pokrewne usługi doradcze

ZAPYTANIE OFERTOWE. KOD CPV: Usługi transportu lotniczego KOD CPV: Usługi biur podróży i podobne

Ofertę należy wysłać w postaci skanu lub w odpowiednim formacie pliku uniemożliwiającym ingerencję w treść oferty.

Zapytanie ofertowe nr 2 z dnia

z dnia 08 września 2016r.

Szczegółowy opis techniczny przedmiotu zapytania zawarto w załączniku nr 1.

Wrocław, Wireless Instruments Sp. z o.o. ul. Polna Iwiny NIP: REGON:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/ZO/PRL/2015. z dnia

1. Zamawiający OMEGA LASMED Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka komandytowa Ul. Chorągwi Pancernej Warszawa

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

(kod CPV Maszyny przemysłowe).

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/ZO/PRL/2015. z dnia

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/09/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Zapytanie ofertowe dot. usługi promocji serwisu w wyszukiwarkach polskich i zagranicznych

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 17/Bioceltix/2018. Na dostawę sprzętu laboratoryjnego: WIRÓWKA LABORATORYJNA. KOD CPV: Sprzęt laboratoryjny

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/01/09/2015 r. z dnia 09 września 2015 r.

Suwałki III. Tryb zamówienia

ZAPYTANIE OFERTOWE. I. Zamawiający

Informacje o ogłoszeniu

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2017/EFRR

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 15/2017

Transkrypt:

Gdańsk, 19 lipca 2017 r. Zapytanie ofertowe dot. zlecenia usługi specjalistycznego doradztwa w zakresie procesu rejestracji produktu leczniczego terapii zaawansowanej (ATMP) w Europejskiej Agencji Leków (EMA) według schematu PRIME. W związku z realizacją umowy pożyczki z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości nr UUP.POIG.03.00.02.02 na realizację innowacyjnego przedsięwzięcia, której przedmiotem jest wykonanie prac niezbędnych do skalowania produkcji oraz upowszechnienia metody TREG służącej leczeniu cukrzycy typu 1 u dzieci, zapraszamy Państwa do złożenia oferty w postępowaniu, którego celem jest wyłonienie wykonawcy usług w ramach procedury konkurencyjności wymaganej przez Państwową Agencje Rozwoju Przedsiębiorczości. 1. Zamawiający PolTREG S.A. ul. Trzy Lipy 3 80-172 Gdańsk NIP 9571079577 Sposób uzyskania informacji dotyczących zamówienia: e-mail: office@poltreg.tech 2. Przedmiot zapytania Zlecenie usługi specjalistycznego, doświadczonego podmiotu doradczego w zakresie procesu rejestracji produktu leczniczego terapii zaawansowanej (ATMP) w Europejskiej Agencji Leków (EMA) według schematu PRIME. 3. Zakres rzeczowy zapytania: Przygotowanie dokumentacji w procesie rejestracji w EMA metody TREG w schemacie PRIME Przygotowywanie agendy spotkań z przedstawicielami EMA oraz obecność przedstawiciela (eksperta) w spotkaniach z EMA, Stałe wsparcie merytoryczne w zakresie m.in. prowadzenia korespondencji elektronicznej, organizowania konferencji telefonicznych. 4. Zamówienia uzupełniające Zamawiający przewiduje możliwość udzielenia wybranemu Wykonawcy, w okresie trzech lat od zawarcia umowy, zamówień uzupełniających o łącznej wartości nieprzekraczajacej 25% wynagrodzenia za wykonanie zamówienia podstawowego wynikajacego z zawartej umowy, polegających na wykonaniu usług doradczych zawierających się w zakresie rzeczowym niniejszego zapytania.

5. Termin wykonania przedmiotu zapytania Wykonawca będzie zobowiązany do wykonywania usług w ramach zawartej umowy do dnia przyznania statusu PRIME w EMA metodzie TREG, przy czym termin na sporządzenie dokumentacji do rejestracji metody TREG w EMA wyrażony w tygodniach, liczony od dnia zawarcia umowy, jest jednym z kryteriów wyboru ofert. 6. Warunki postępowania ofertowego Do składania ofert zapraszamy wszystkie podmioty spełniające przedstawione poniżej kryteria w zakresie realizacji przedmiotu niniejszego zapytania. Kryteria dostępu: podmiot musi posiadać w swoich zasobach przynajmniej jednego eksperta, który posiada doświadczenie w zakresie procedur regulacyjnych dot. rejestracji produktu leczniczego według schematu PRIME, poświadczone dopuszczeniem do obrotu przynajmniej jednego produktu leczniczego terapii zaawansowanej ATMP podlegających centralnej autoryzacji przez Europejską Agencję Leków (EMA) Spełnienie kryterium zweryfikowane zostanie na podstawie oświadczenia przedstawionego przez Oferenta. doświadczenie w prowadzeniu projektów wdrożeniowych w ramach programów sektora life science i przemyśle biofarmaceutycznym (min. 10 projektów zrealizowanych w przeciągu 2 ostatnich lat, liczonych od dnia złożenia oferty), Spełnienie kryterium zweryfikowane zostanie na podstawie oświadczenia przedstawionego przez Oferenta. 7. Wymóg bezstronności. Konflikt interesów jest jednoznaczny z wykluczeniem oferenta z postępowania Zamawiający nie może udzielać zamówienia podmiotom powiązanym z nim osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym a wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu udziałów lub co najmniej 5% akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Ofertę podmiotu spełniającego definicję podmiotu powiązanego z Zamawiającym uznaje się za odrzuconą.

8. Kryterium wyboru ofert: Do zdobycia w postępowaniu jest maksymalnie 100 pkt., zgodnie z niżej opisanymi warunkami oceny. cena netto za wykonanie całości przedmiotu zamówienia (75%) Sposób przyznania punktacji: oferta z najniższą ceną netto otrzymuje 75 punktów, pozostałe oferty są punktowane liniowo wedle następującej formuły arytmetycznej 50x(X Y), gdzie: X = najniższa cena netto, Y = cena netto ocenianej oferty. Termin sporządzenia dokumentacji do rejestracji metody TREG w EMA wyrażony w tygodniach, liczony od dnia zawarcia umowy (25%) Sposób przyznania punktacji: oferent, który zobowiązał się do najkrótszego terminu sporządzenia dokumentacji otrzymuje najwyższą liczbę 25 punktów pozostałe oferty są punktowane liniowo wedle następującej formuły arytmetycznej 25x(X Y), gdzie: X = najkrótszy termin spośród ofert, Y = termin ocenianej oferty W wyniku analizy otrzymanych ofert zostanie wybrany ostateczny wykonawca zamówienia, którym zostanie podmiot, którego oferta zdobędzie największą liczbę punktów, obliczonych w sposób wskazany powyżej. W trakcie analizy ofert Zamawiający może zwrócić się do oferentów o dodatkowe informacje lub spotkanie w siedzibie firmy w celu wyjaśnienia ewentualnych niejasności dotyczących złożonych ofert. Ocena ofert zostanie dokonana do dnia 31 lipca 2017 r., a wyniki i wybór najkorzystniejszej oferty zostanie ogłoszony do godziny 16:00 na stronie internetowej pod adresem https://www.poltreg.tech pod niniejszym zapytaniem ofertowym oraz pod adresem http://www.parp.gov.pl/zamowieniapozyczkobiorcow-fpwi pod niniejszym zapytaniem ofertowym. 9. Kryteria formalne ofert 1. Oferta musi zostać złożona na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego zapytania, zawierającym oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych, do formularza dołączyć należy oświadczenie o spełnieniu kryteriów dostępu, wskazanych w pkt 5 (posiadanie eksperta o odpowiednich kwalifikacjach oraz posiadanie doświadczenia), które oferent będzie w stanie potwierdzić stosownymi dokumentami przed ewentualnym podpisaniem umowy. Oferent może przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać swoją ofertę. 2. Oferta musi być przygotowana w języku polskim lub angielskim. 3. Oferta powinna być ważna przez okres 90 dni od terminu składania ofert. 4. Cena musi być podana w złotych polskich (netto i brutto) lub w walucie obcej wyliczonej na podstawie średniego kursu NBP z dnia złożenia oferty i musi być ceną ostateczną, sumaryczną, obejmującą wszystkie koszty wykonania usługi. Jeśli cena zostanie podana w walucie obcej, zamawiający, zwłaszcza do celów oceny oferty, przeliczy ją na polskie złote po średnim kursie NBP z dnia złożenia oferty i taką wartość przyjmie do celów oceny oferty. 5. Nie dopuszcza się wariantowości oferty.

6. Nie dopuszcza się składania ofert częściowych. 7. Oferta musi być podpisana przez upoważnionego/-ych do reprezentacji przedstawicieli oferenta. 10. Termin i forma składania ofert Termin składania ofert: 30 lipca 2017 r. Oferty złożone po terminie, o którym mowa powyżej nie będą rozpatrywane. W toku badania i oceny ofert Zamawiający może żądać od Oferentów wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. Forma składania ofert do wyboru przez oferenta: Wersja elektroniczna (w formie podpisanego skanu) przesłana na adres office@poltreg.tech. Przesłanie oferty drogą elektroniczną nie zwalnia oferenta z obowiązku przesłania podpisanej wersji papierowej oferty na adres Zamawiającego, przy czym w tym przypadku o zachowaniu terminu decyduje data wpływu elektronicznej wersji oferty na wskazaną powyżej skrzynkę poczty elektronicznej Zamawiającego, lub Wersja papierowa dostarczona osobiście lub pocztą na adres siedziby Zamawiającego, przy czym o zachowaniu terminu złożenia oferty decyduje data jej wpływu do siedziby Zamawiającego. Tryb składania ofert oraz wyboru najkorzystniejszej oferty nie odbywa się na podstawie Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.). Postępowanie prowadzone jest zgodnie z zasadami konkurencyjności. Zamówienie zostanie udzielone na podstawie obiektywnych kryteriów, zapewniając zgodność z zasadami przejrzystości, niedyskryminacji, równego traktowania oraz gwarantujących, iż oferty zostaną rozpatrzone z zachowaniem zasady konkurencyjności. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zamknięcia naboru ofert bez dokonania wyboru żadnej oferty, na każdym etapie postępowania, bez podania przyczyny. Z tytułu powyższych działań Zamawiającego Oferentom nie przysługuje żadne roszczenie w stosunku do Zamawiającego.

Załącznik nr 1.miejscowość, dnia..data.. r. Oferta w odpowiedzi na Zapytanie ofertowe dot. zlecenia usługi specjalistycznego doradztwa w zakresie procesu rejestracji produktu leczniczego terapii zaawansowanej (ATMP) w Europejskiej Agencji Leków (EMA) według schematu PRIME W odpowiedzi na zapytanie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz zdobyliśmy informacje niezbędne do właściwego wykonania zamówienia. 1. Wykonawca dane teleadresowe Wykonawca:... Adres:... NIP 1... tel.... e-mail:... 2. Kopia KRS/wpisu do ewidencji działalności gospodarczej 2 Kopia aktualnego dokumentu rejestrowego jako załącznik (dotyczy wyłącznie podmiotu, którego danych rejestrowych nie można ustalić na podstawie wydruku aktualnych informacji o podmiotach wpisanych do Rejestru udostępnionych przez Centralną Informację Krajowego Rejestru Sądowego na stronie internetowej https://ems.ms.gov.pl lub na podstawie zaświadczenia o wpisie w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej), 3. Propozycja całkowitej ceny za realizację usługi: Łączna cena netto wynosi zł/inna waluta 3 (Słownie: ). Cena brutto wynosi: zł/inna waluta 4 1 Jeśli dotyczy 2 Jeśli dotyczy 3 Usunąć odpowiednią opcję. Jeśli wybrano pozycję inna waluta, proszę wskazać jaka waluta została wybrana przez oferenta 4 Usunąć odpowiednią opcję. Jeśli wybrano pozycję inna waluta, proszę wskazać jaka waluta została wybrana przez oferenta

4. Propozycja terminu sporządzenia dokumentacji do rejestracji metody TREG w EMA wyrażonego w tygodniach Oferujemy, że termin sporządzenia dokumentacji do rejestracji metody TREG w EMA, liczony od dnia zawarcia umowy, wyniesie.. tygodni (słownie:.)...., dnia...... występowania w imieniu Wykonawcy 5 5. Oświadczenie dot. eksperta posiadającego doświadczenie w zakresie procedur regulacyjnych dot. rejestracji produktu leczniczego według schematu PRIME, poświadczone dopuszczeniem do obrotu przynajmniej jednego produktu leczniczego terapii zaawansowanej ATMP podlegających centralnej autoryzacji przez Europejską Agencję Leków (EMA) Składając ofertę oświadczam, że posiadamy w zasobach kadrowych eksperta legitymującego się doświadczeniem w zakresie procedur regulacyjnych dot. rejestracji produktu leczniczego według schematu PRIME, poświadczone dopuszczeniem do obrotu przynajmniej jednego produktu leczniczego terapii zaawansowanej ATMP podlegającej centralnej autoryzacji przez Europejską Agencję Leków (EMA)...., dnia...... występowania w imieniu Wykonawcy 6 6. Oświadczenie dot. doświadczenia w prowadzeniu projektów wdrożeniowych w ramach programów sektora life science i przemyśle biofarmaceutycznym Składając ofertę oświadczamy, że posiadamy doświadczenie w prowadzeniu projektów wdrożeniowych w ramach programów sektora life science i przemyśle biofarmaceutycznym, które wyraża się w przeprowadzeniu co najmniej 10 projektów w ww. zakresie, zrealizowanych w przeciągu 2 ostatnich lat, liczonych od dnia złożenia oferty...., dnia...... występowania w imieniu Wykonawcy 7 5 6 7

7. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Oświadczamy, że nie występują powiązania kapitałowe lub osobowe rozumiane jako wzajemne powiązania między Zamawiającym a wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu udziałów lub co najmniej 5% akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli...., dnia...... występowania w imieniu Wykonawcy 8 8