Bank Spółdzielczy w Kłomnicach Załącznik nr 1C Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego.... WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH Imię/imiona i nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki Stan cywilny (zamężna/żonaty, panna/kawaler, wdowa/wdowiec, rozwiedziona/y, separacja) Wspólnota majątkowa małżeńska (tak, nie, nie dotyczy) Adres zamieszkania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości (nazwa, seria i nr dokumentu, organ wydający dokument ) PESEL Zawód wykonywany Nr telefonu (stacjonarny lub komórkowy) Rachunek ROR nie posiadam posiadam podać nazwę Banku nie posiadam posiadam podać nazwę Banku II. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres kredytowania: miesięcy, w tym okres karencji w spłacie kapitału kredytu: miesięcy Zapłata opłaty przygotowawczej i prowizji za udzielenie kredytu w formie: wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku pobrania przez Bank ze środków kredytowych 1/3
Spłata kredytu w ratach: Spłata kredytu poprzez: malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe) równych (równe raty kapitałowo-odsetkowe) płatnych w. dniu miesiąca wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na wskazany rachunek Banku potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku Cel kredytowania..... Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: Termin 1)... 2)... 3)... kwota (PLN) Wartość nieruchomości będącej zabezpieczeniem kredytu:.. PLN Adres nieruchomości będącej zabezpieczeniem kredytu: Słownie:...... złotych... hipoteka na nieruchomości cesja praw na rzecz Banku z polisy ubezpieczeniowej nieruchomości od ognia i zdarzeń losowych* Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: oraz inne:. brak II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy*/czas prowadzenia obecnej dział. gospodarczej* /rolniczej*, wykonywania wolnego zawodu*/ uzyskiwania dochodu w umowy najmu/o dzieło* Informacja o pracodawcy nazwa, adres Stanowisko (właściciel firmy,właściciel gospodarstwa rolnego/specjalnego działu prod.rolnej, wyższa kadra zarządzająca, średnia kadra zarządzająca, urzędnik, specjalista, pracownik, inne) Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy), w tym: ze stosunku pracy: - umowa o pracę na czas nieokreślony*: - umowa o pracę na czas określony* do... z emerytury z renty PLN 2/3
z zasiłku przedemerytalnego z prowadzonej działalności gospodarczej z prowadzonej działalności rolniczej z wykonywania wolnego zawodu z umowy najmu /o dzieło inne(podać źródła) Ilość osób w gospodarstwie domowym Jak obok Ilość osób w gospodarstwie domowym poza Wnioskodawcami uzyskujących.. os. tj Jak obok (np. rodzice) udokumentowany dochód **.. os. tj kwota.. (np. rodzice) Wydatki stałe gosp. domowego** **kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego oraz ilość osób w przypadku, gdy jest współmałżonkiem podaje kwota.. IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH (Z TYTUŁU KREDYTÓW I POŻYCZEK) Zobowiązania Kwota zobowiązania w PLN Kwota pozostała do spłaty w PLN Rata miesięczna W PLN Bank lub inny podmiot udzielający kredytów/pożyczek I II limit ROR limit ROR limit karty kredytowej Limit karty kredytowej Kredyt Kredyt Kredyt*/Pożyczka*. Kredyt*/Pożyczka*. Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze ) - Ubiegam się o kredyt/pożyczkę* w innym banku/w podmiocie niebędącym bankiem a prowadzącym działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek*: Tak : Nie Tak : Nie...... (nazwa i adres banku / podmiotu niebędącego bankiem a prowadzącego działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek, cel kredytu/pożyczki, wnioskowana kwota kredytu/pożyczki i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu/pożyczki ) 3/3
V. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ ÓW Nazwa Banku Rodzaj rachunku (ROR, bieżący na firmę itp.) Okres prowadzenia rachunku (np. od 3 miesięcy, od ok. 2 lat) VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ ÓW Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:... właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:... Papiery wartościowe (ilość, wartość) Inne: VII. INFORMACJE POZOSTAŁE Informuję, że: 1) jestem/ nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Kłomnicach 2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie są członkami Rady Nadzorczej*/Zarządu*/sprawują kierownicze stanowiska* w Banku Spółdzielczym w Kłomnicach VIII. OŚWIADCZENIA Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Kłomnicach, że : Bank Spółdzielczy w Kłomnicach będzie administratorem danych osobowych wnioskodawcy/-ów w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm) Dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku o kredyt oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych. Bank Spółdzielczy w Kłomnicach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. Przysługuje mi prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. 4/3
Ponadto: 1. Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz.530 z późn. zm. ) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłomnicach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 2. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłomnicach do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 3. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U 2002, nr 101, poz. 926 z póź.zm. ), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku. TAK NIE TAK NIE 4. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe. 5. Toczy/Nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie 6. Oświadczam, że wskazane w niniejszym wniosku w pkt IV dane obrazują stan całkowitego zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów i pożyczek. 7. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie we wniosku oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe (zgodne ze stanem faktycznym) i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji. 8. Oświadczam, że wszystkie powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: Zaświadczenie o osiąganych dochodach Oświadczenie (Informacja) o osiąganych dochodach z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej/ działalności rolniczej/ Inne:........ (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy I)... (podpis pracownika Banku potwierdzającego (podpis Wnioskodawcy II ) autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) * niepotrzebne skreślić 5/3