Załącznik Nr 1 do zaproszenia z dnia 12 05 2017r.. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty cenowej w postępowaniu o udzielenia zamówienia publicznego na realizowanie: Dostawy Produktów jednorazowego użytku Oznaczenie sprawy: 04/ZO/2017 dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni 32 700 Bochnia, ul. Floris 16 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1
L.p. Nazwa towaru J.m. Plan. ilość Cena jednostkowa zł NETTO VAT BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 1. BEZIGŁOWA ZASTAWKA DO INFUZJI szt 5 2. CEWNIK DO ODSYS. CH 06 szt 3 3. CEWNIK DO ODSYS. CH 10 szt 5 4. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-08 szt 20 5. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-14 szt 2 6. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-16 szt 2 7. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-18 szt 2 8. CEWNIK DO POD. TLENU DLA NOWORODK szt 1 9. CEWNIK DO PODAW. TLENU dla dorosłych szt 2 10. CEWNIK FOLEY CH-16 szt 5 11. CEWNIK FOLEY CH-18 szt 5 12. CEWNIK FOLEY CH-20 szt 10 13. CZYŚCIWO MIĘKKIE op 120 14. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 4 x 1 op 2 15. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 6 x 1 op 8 16. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 8 x 1 op 1 17. FARTUCH 1 x użytku op 1 18. GAZA JAŁOWA 0,5m op 15 19. GAZA JAŁOWA 1m op 10 20. GAZIKI DO DEZYFEKCJI SKÓRY a 100 op 8 21. IGŁA 0,6 MOTYLEK (nieb) szt 30 22. IGŁY 0,7 x 30 BD op 5 23. IGŁY 0,45 x 16 BD op 12 24. IGŁY 0,6 x 30 BD op 10 25. IGŁY 0,7 x 40 BD op 80 26. IGŁY 0,8 x 40 BD op 40 27. IGŁY 0,9 x 40 BD op 50 28. IGŁY 1,1 x 40 a 100 BD op 50 29. IGŁY 1,2 x 40 a 100 BD op 5 30. IIGŁY 0,5 x 25 a 100 BD op 48 31. KIELISZKI DO LEKÓW PLASTIKOWE op 500 32. KOC RATUNK. 160x210 srebrno-złoty niejał szt 2 33. KOMPRES N.J. 7,5 x 7,5 a 100 op 40 34. KOMPRES 5 x 5 a 100 NJ 13-nitk. 8 w-w op 900 35. KOMPRES ŻELOWY 16 x 26 cm op 1 36. KOMPRESY 5 x 5 ster. a 3szt MATOCOMP op 2000 37. KOMPRESY 10 x 10 a 3szt jał. MATOCOMP op 2 38. KOMPRESY 7 x 7 ster a 3szt MATOCOMP op 300 2
39. KOMPRESY 9 x 9 ster. a 3 szt MATOCOMP op 500 40. KOMPRESY GAZ. NIEJAŁ. 5 x 5 17 nitk 8 w-w op 100 41. KORECZKI DO KANIUL szt 20 42. KOREK DO CEWNIKA szt 10 43. LIGNINA ROLKA rol 160 44. LIGNINA W ARKUSZACH a 5kg op 5 45. LÓD SZTUCZNY op 2 46. MASKA ANESTEZJOLOGICZMA Nr 4 szt 1 47. MASKA ANESTEZJOLOGICZMA Nr 5 szt 1 48. MASECZKA RATOWNICZA szt 2 49. MASKA jednorazowa szt 200 50. MASKA TLENOWA dla DZIECI I DOROSŁYCH szt 6 51. MISKA NERKOWATA z PCW rozm. 28cm szt 6 52. MISKA NERKOWATA jednorazowa 0,7 L szt 60 53. NAKŁUWACZ Medlance 1,8mm op 1 54. NAKŁADKI DO USTNIKÓW PNEUMOTACHOGRAF dpp szt 800 55. OLIWKA 500ml szt 19 56. OPASKA DZIANA 5cm x 4m szt 230 57. OPASKA DZIANA 10cm x 4 szt 350 58. OPASKA DZIANA 15cm x 4 szt 20 59. OPASKA DZIANA 15cm x 4m szt 10 60. OPASKA elastyczna 4 x 10 szt 15 61. OPASKA elastyczna 5 x 10 szt 20 62. OPASKA elastyczna 4 x 12 szt 4 63. OPASKA elastyczna 5 x 12 szt 25 64. OPASKA elastyczna 5 x 15 szt 2 65. OPASKA elastyczna 5 x 8 szt 4 66. OSŁONKI jednorazowe na zęby op 5 67. OSTRZA jednorazowe op 3 68. PAPIER DO EKG ASCARD B56 A4 rol 150 69. PAPIER DO USG MITSUBISHI K65 HM rol 40 70. PATYCZKI HIGIENICZNE op 3 71. PINSETA j.u szt 100 72. PLASTER TKANINA Z OPATR. 8x1 op 20 73. PLASTER 5cm x 10m szt 10 74. PLASTER CHIR. 10m x 10cm szt 2 75. PLASTER COSMOPOR 10m x 6cm op 2 76. PLASTER COSMOPOR 10m x 8cm op 2 77. PLASTER COSMOPOR 15 x 8 cm 1op=25szt op 5 78. PLASTER COSMOPOR 25 x 10 cm 1op=25szt op 3 79. PLASTER COSMOPOR 7,2 x 5 cm 1op=25szt op 7 80. PLASTER foliowy Plastofilm 2,5cm x 5m szt 4 81. PLASTER DO VENFLONU szt 100 3
82. PLASTER MEDIPORE 10x10 cm 1op=25szt op 4 83. PLASTER MEDIPORE 5x10 cm 1op=25szt op 1 84. PLASTER NOVIPLAST 6cm x 5 m op 20 85. PLASTER POLO-POR 5 x 2,5 rol 8 86. PLASTER POLO-POR 5 x 1,25 rol 40 87. PLASTER POLO-VIS 1,25 x 5 rol 400 88. PLASTER POLO-VIS 2,5 x 5 rol 6 89. PLASTER POLO-VIS 5 x 5 rol 1 90. PLASTER POLO-VIS jedw. 2,5 x 5 szt 5 91. PLASTER PRESTOVIS 1x6 szt 20 92. PLASTER PRESTOVIS 1x8 szt 110 93. PLASTER STERIL 10x 25 szt 3 94. PLASTER STERIL 6x 10 szt 5 95. PLASTER TKANINA z opatr. 6 x 1 szt 5 96. PLASTER TKANINA 2,5 x 5 szt 8 97. PODKŁAD OCHRONNY 51 x 80 szt 8 98. PODKŁAD ochronny foliow. 51x50 szt 4 99. POJEMNIK NA ODPADY 0,7L ( zużyte igły ) szt 70 100. POJEMNIK NA ODPADY 10 BENE szt 100 101. POJEMNIK NA ODPADY 10L szt 110 102. POJEMNIK NA ODPADY 1L szt 300 103. POJEMNIK NA ODPADY 2L szt 230 104. POJEMNIK NA ODPADY 3,5L szt 65 105. POJEMNIK NA ODPADY 4L BENE szt 90 106. POJEMNIK NA ODPADY 5L szt 300 107. POŚCIEL jednorazowa komplet op 1 108. PRZEŚCIERADŁO 1 x użytku szt 25 109. PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 50cm rol 300 110. PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 60cm rol 70 111. PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 15 op 2 112. PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 10 op 1 113. PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 5 op 1 114. PRZYLEPIEC PLSTOFIX 10 x 10 op 1 115. PRZYLEPIEC PLAST. NA ROLCE szer.1.25cm szt 3 116. PRZYLEPIEC PLAST. NA ROLCE szer. 2,5cm szt 7 117. PRZYRZĄD DO INFUZJI szt 230 118. RĘKAWICE LATEX L pudrowe 1op=100szt op 15 119. RĘKAWICE LATEX M pudrowe 1op=100szt op 150 120. RĘKAWICE LATEX S pudrowe 1op=100szt op 150 121. RĘKAWICE LATEX L bezpudrowe 1op=100szt op 5 122. RĘKAWICE LATEX M bezpudrowe 1op=100szt op 100 123. RĘKAWICE LATEX S bezpudrowe 1op=100szt op 20 124. RĘKAWICE nitrylowe M a200 lub (a 150 ) op 200 4
125. RĘKAWICE nitrylowe S a200 op 4 126. RĘKAWICE nitrylowe XS a100 op 10 127. RĘKAWICE STERYLNE - 1 para pr 200 128. RĘKAWICE VINYL L a 100 bezpudrowe op 10 129. RĘKAWICE VINYL M a 100 bezpudrowe op 100 130. RĘKAWICE VINYL S a 100 bezpudrowe op 5 131. RĘKAWICE VINYL XS a 100 bezpudrowe op 6 132. RĘKAWICE VINYL L a 100 pudrowe op 50 133. RĘKAWICE VINYL M a 100 pudrowe op 400 134. RĘKAWICE VINYL S a 100 pudrowe op 14 135. RĘKAWICE VINYL XS a 100 pudrowe op 10 136. RURKA GUEDEL nr 0 szt 1 137. RURKA GUEDEL nr 00 szt 1 138. RURKA GUEDEL nr 1 szt 2 139. RURKA GUEDEL nr 2 szt 2 140. RURKA GUEDEL nr 3 szt 3 141. RURKA GUEDEL nr 4 szt 1 142. RURKA INTUBAC. Z MANK. 3 szt 2 143. RURKA INTUBAC. Z MANK. 4 szt 2 144. RURKA INTUBAC. Z MANK. 5,5 szt 2 145. RURKA INTUBAC. Z MANK. 7 szt 2 146. RURKA INTUBAC. Z MANK. 7,5 szt 1 147. RURKA INTUBAC. Z MANK. 8 szt 2 148. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 2 szt 1 149. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 3 szt 2 150. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 4 szt 2 151. STAZA wielokrotnego uzycia szt 7 152. STRZYKAWKA 10ml a 100 BD op 10 153. STRZYKAWKA 20ml a 100 BD op 6 154. STRZYKAWKA 2ml a 100 BD op 70 155. STRZYKAWKA 5ml a 100 BD op 100 156. STRZYKAWKA cewnikowa - 100ml szt 170 157. SZPATUŁKI DREWNIANE a 100 op 110 158. TERMOMETR BEZRTĘCIOWY szt 1 159. TOREBKA NA WYMIOCINY op 5 160. USTNIK PAPIEROWY szt 800 161. WĘŻYK GUMOWY DO SPIROMETRU PNEUM szt 2 162. WATA 500g op 3 163. WAZELINA 20g szt 6 WENFLON zastawka Safeflow koreczek niekapek 164. nieb. WENFLON zastawka Safeflow koreczek niekapek 165. róż. szt 10 szt 10 166. WENFLON PRO SAFETY NIEBIESKI szt 80 5
167. WENFLON PRO SAFETY RÓŻOWY szt 20 168. WENFLON NIEBIESKI 0,8 lub 0,9 szt 130 169. WENFLON RÓŻOWY 1,0 lub 1,1 szt 39 170. WENFLON ZIELONY 1,2 lub 1,2 szt 10 171. WENFLON ŻÓŁTY 0,7 szt 10 172. WOREK NA MOCZ szt 10 173. WZIERNIK DO OTOSKOPU 2,75mm szt 20 174. WZIERNIK DO OTOSKOPU 4,25mm szt 18 175. ZATYCZKA DO CEWNIKA szt 5 176. ZESTAW DO CEWNIKOWANIA op 5 177. ŻEL DO EKG 0,5L szt 2 178. ŻEL do fluoryzacji op 20 179. ŻEL DO USG a 5L szt 8 180. ŻEL DO USG AQUASONIC a 5L szt 10 181. ŻELOWY OKŁAD CIEPŁO-ZIMNY szt 3 RAZEM X X X X X Oświadczamy, że: 1. zamówione partie produktów będziemy dostarczać w terminie. dni licząc od dnia otrzymania zamówienia 2. dostarczane produkty będą wysokiej jakości i charakteryzują się trwałością oraz niezawodnością, posiadają wszelkie niezbędne dopuszczenia i certyfikaty oraz spełniają wszystkie określone obowiązującymi przepisami normy. 3. produkty nie oferowane wykreślić lub kolumny cenowe pozostawić nie zapisane. dnia 2017r. ( miejscowość )... podpis i pieczątka Wykonawcy 6