SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Podobne dokumenty
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem

SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁASZA PRZETARG NIEOGRANICZONY

OGŁASZA PRZETARG NIEOGRANICZONY

Pakiet nr 1. Załącznik nr 1 do siwz Formularz cenowy Znak postępowania: DA-ZP /15. Cena brutto w zł przeglądu sprzętu (ryczałt)

Załączenik do odpowiedzi z dnia r. - Wykaz sprzętu elektronicznego

Specjalistyczne Centrum Medyczne Spółka Akcyjna

Formularz cenowy. w przedmiocie: Liczba przeglądów w okresie 24 miesięcy. Metrax 1 2. Philips 1 2 Pracownia EKG. Philips 1 2

ZADANIE 1 Przegląd techniczny aparatu do znieczulenia Datex Ohmeda

Opis przedmiotu zamówienia

GRUPA 1 KARDIOMONITOR producent CONTEC. GRUPA 2 KARDIOMONITOR producent NIHON KOHDEN. GRUPA 3 APARAT USG producent ALOKA

Znak Sprawy: ZP/21/2013 Lipsko dnia r.

Rok produkcji. Rok produkcji

PAKIET NR 1. Wartość przeglądów brutto w okresie 36 miesięcy w zł (kolumna 8 + podatek VAT)

Wykaz Sprzętu Medycznego Objętego Obsługą Serwisową Formularz C Urządzenie

Dotyczy: Postępowania na przeglądy sprzętu medycznego z testami bezpieczeństwa elektrycznego; znak sprawy 40/ZA/17.

SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem

Sheet1. Wykaz Sprzętu Medycznego Objętego Obsługą Serwisową Formularz Cenowy Urządzenie

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:

HARMONOGRAM PRZEGLĄDÓW

Załączni nr 3 do SIWZ

WYJAŚNIENIA TREŚCI SIWZ

Pakiet 1. Część nr 1 producent:: EX GAZ - Planowany termin przeglądu. Cena jednostko wa netto. Wartość podatku VAT. Numer fabryczny Producent Rok

Część nr 1 Aparat do znieczulenia z kardiomonitorem

Polska-Zakopane: Urządzenia medyczne 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

29 767, /76 Serwer Siemens Primergy 03/ , /032/49 Zestaw komputerowy do tomografu SOCT 09/2010

Załącznik nr 2 Specyfikacja Techniczno-cenowa

FORMULARZE OFERTOWE /CENOWE Pakiet 1.

..., zwany dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

centrala ( 017 ) tel/fax ( 017 )

Wykaz aparatury i urządzeń medycznych w poszczególnych jednostkach Szpitala w ujęciu asortymentowym, ilościowym

Specjalistyczne Centrum Medyczne Spółka Akcyjna

Protokół z otwarcia ofert

Pakiet 1 - Mankiety do pomiaru ciśnienia. Załącznik nr 2 po zmianach z FORMULARZ OFERTY NAZWA WYKONAWCY: FORMA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI:

UMOWA USŁUGI / UU / NR... / 2011 SZPITALEM OGÓLNYM W WYSOKIEM MAZOWIECKIEM, WYSOKIE MAZOWIECKIE, UL.SZPITALNA

OGŁASZA PRZETARG NIEOGRANICZONY

SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem

OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA O PRZETRARGU NIEOGRANICZONYM I o wartości poniżej Euro (tablica ogłoszeń, strona internetowa)

WYJAŚNIENIE TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA WRAZ ZE ZMIANĄ JEJ TREŚCI

Polska-Zakopane: Urządzenia medyczne 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

usługę okresowych przeglądów technicznych aparatury medycznej

Polska-Zakopane: Urządzenia medyczne 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

BZP Jastrzębie-Zdrój, r. Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na

Umieszczono na tablicy ogłoszeń oraz na stronie r., zdjęto...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem

Wykaz Sprzętu Medycznego Objętego Obsługą Serwisową Formularz Cenowy Urządzenie. jednorazowego przeglądu netto x2 ilość przeglądów. Szt.

Czy w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone ogłoszenie o zmianie ogłoszenia: tak.

Poradnia Ginekologiczno - Położnicza WPT20D. Poradnia

DOTYCZY przedmiotu zamówienia, wzoru umowy

Oznaczenie sprawy: ZP/3/PN/PAM/2015

Ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na świadczenie usług przeglądów sprzętu i aparatury medycznej w Szpitalu Bielańskim w Warszawie ZP-26/2011

Załącznik nr 1 do SIWZ Oznaczenie postępowania: DA-ZP /17 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

Wykaz Sprzętu Medycznego Objętego Obsługą Serwisową Formularz Cenowy Urządzenie. jednorazowego przeglądu netto x2 ilość przeglądów. Szt.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

ODPOWIEDZI NA PYTANIA

Pakiet nr 1 Aparat do znieczulenia (przegląd co 12 miesięcy)

Poznań, r. Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Ul. B. Krysiewicza 7/ Poznań AZP /14

Zadanie nr 1 Nie wymaga przedstawienia upoważnienia wydanego przez wytwórcę lub autoryzowanego przedstawiciela

WYKAZ RUCHOMEGO MIENIA UŻYCZONEGO, NAJMOWANEGO LUB UŻYTKOWANEGO NA PODSTAWIE INNEJ PODOBNEJ FORMY KORZYSTANIA Z CUDZEJ RZECZY

Bydgoszcz: Przegląd aparatury medycznej OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - Usługi

Część nr 1 Aparat do znieczulenia z kardiomonitorem

Kraków, dnia 20 lutego 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/168/17 RADY POWIATU TATRZAŃSKIEGO. z dnia 9 lutego 2017 roku

BZP Jastrzębie-Zdrój, r.

Zamówienie dotyczy projektu lub programu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

Dział Zamówień Publicznych i Umów Grodzisk Mazowiecki, r. SPSSZ V / 253 / 2011 Wg rozdzielnika

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

SIWZ nr SPZOZ/PN/41/2017 strona 1 z 12

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

... miejscowość i data... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

BZP Jastrzębie-Zdrój, r.

medyczny Strona 1 Znak sprawy ZP 27/16 Nr inwentarzowy

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY Nr 2 ALEJA JANA PAWŁA II Jastrzębie - Zdrój, woj. śląskie

OFERTA. Zadanie nr 1: Aparaty EKG cena netto 1 roboczogodziny:... kwota VAT:... cena brutto 1 roboczogodziny:... słownie cena brutto:...

Aparatura medyczna do objęcia w obsługą serwisową w ramach umowy. Pakiet nr 1 autor. Aparaty USG

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4/42/12 Załącznik nr 5 do SIWZ

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74. BZP nr z dn r. ZOZ/ZP/PN/DOS/09/3/2015 8

awarii. - Legalizacji. - Kalibracjach oraz regulacje wymagane przez producenta i obowiązujące w tym zakresie

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

Aparatura medyczna FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Załącznik nr 2 Pakiet 1 ilość

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Nazwa firmy:.. 2. Adres: województwo:...powiat:... tel:. fax: Regon:.4. NIP:... 4.

UCHWAŁA NR XXX/251/13 RADY POWIATU CIESZYŃSKIEGO. z dnia 26 lutego 2013 r. w sprawie zmiany Statutu Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Cieszynie

Zadanie nr 23 Opis przedmiotu zamówienia: Zestaw do diagnostyki peryferyjnych segmentów drzewa oskrzelowego przy użyciu mini sond USG 1 kpl.

WYJAŚNIENIE TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA WRAZ ZE ZMIANĄ JEJ TREŚCI

INFORMACJA Z OTWARCIA OFERT na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz.

Załącznik nr 5 do SIWZ Wykaz sprzętu elektronicznego

I. 1) NAZWA I ADRES: Szpital Powiatowy w Radomsku, ul. Jagiellońska 36, Radomsko, woj. łódzkie, tel , faks

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Transkrypt:

SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane tel. (+48 18) 20 120 21, fax (+48 18) 20 153 51 e-mail: szpital_zakopane@wp.pl http://www.szpital-zakopane.pl SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA do postępowania przetargowego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej powyżej 30.000 EURO a mniejszej niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11, ust. 8 ustawy PZP na: Wykonywanie usług w zakresie przeglądów technicznych, konserwacji oraz naprawy sprzętu i aparatury medycznej Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem Zamawiający: SZPITAL POWIATOWY im. dr TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO W ZAKOPANEM ulica Kamieniec 10 34-500 Zakopane Zakopane 2016

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane WSTĘP Podstawa prawna niniejszego postępowania przetargowego to: Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z dnia 22 grudnia 2015 roku, poz. 2164) zwana dalej ustawą lub PZP oraz akty wykonawcze wydane na jej podstawie. Postępowanie o wartości szacunkowej powyżej 30.000 EURO a mniejszej niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11, ust. 8 ustawy. Niniejsza Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia zwana dalej SIWZ zawiera informacje i wytyczne dla Wykonawców ubiegających się o uzyskanie zamówienia publicznego na: Wykonywanie usług w zakresie przeglądów technicznych, konserwacji oraz naprawy sprzętu i aparatury medycznej Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem. Niniejsza SIWZ została opracowano na podstawie wyżej cytowanej ustawy Prawo zamówień publicznych oraz aktów wykonawczych wydanych na jej podstawie. W sprawach nieuregulowanych niniejszą SIWZ stosuje się przepisy ustawy. 1. Nazwa, adres Zamawiającego: Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem ulica Kamieniec 10 34-500 Zakopane tel. (+48 18) 20 120 21 NIP: 736 14 54 039 fax (+48 18) 20 153 51 REGON: 000311510 internet: www.szpital-zakopane.pl e-mail: szpital_zakopane@wp.pl 2. Tryb udzielenia zamówienia: 2.1. Zamawiający informuje, że niniejsze postępowanie przetargowe jest prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego. 2.2. Przedmiotowe postępowanie oznaczone jest znakiem: ZP / 06 / 16. 2.3. Wszelka korespondencja oraz dokumentacja w tej sprawie będzie powoływać się na powyższe oznaczenie. 3. Opis przedmiotu zamówienia: 3.1. Przedmiotem przetargu jest wybór Wykonawcy, który będzie świadczył na rzecz Zamawiającego usługi określone we Wspólnym Słowniku Zamówień (CPV) jako: główny przedmiot zamówienia: - 2 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 50.42.10.00-2 (Usługi w zakresie naprawy i konserwacji sprzętu medycznego) oraz przedmiot zamówienia uzupełniający: 50.42.12.00-4 (Usługi w zakresie naprawy i konserwacji sprzętu rentgenowskiego), 50.42.20.00-9 (Usługi w zakresie naprawy i konserwacji sprzętu chirurgicznego), polegające na przeprowadzaniu przeglądów technicznych, konserwacji i naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem z podziałem na 42 (czterdzieści dwa) Pakiety, wg szczegółowego zakresu i podziału przedstawionego pniżej w punkcie 3.3. niniejszej SIWZ. 3.2. Świadczenie usług będących przedmiotem niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o których mowa wyżej w szczególności obejmuje: 1) Wykonanie planowych czynności konserwacyjno-przeglądowych, z uwzględnieniem kontroli zużycia części mechanicznych, części zużywalnych i materiałów eksploatacyjnych, wykonanie bieżących napraw, a w przypadku endoskopów dodatkowo przeprowadzenie w serwisie testów MPE, 2) Nadzór techniczny nad powierzonym sprzętem, 3) Legalizację, kalibrację, walidację, sprawdzenie instalacji bezpieczeństwa mechanicznego, elektronicznego (z uwzględnieniem skuteczności uziemiania i zerowania), 4) Regulację wymaganych przez producenta parametrów, 5) Sporządzenie orzeczeń o stanie urządzeń nie nadających się do naprawy, 6) Zakres czynności wykonywanych w ramach przeglądów i terminy ich wykonania powinny być zgodne z zaleceniami producenta i obowiązującymi przepisami prawa, 7) Zakończenie usługi przeglądu powinno nastąpić w terminie maksymalnie 14 dni roboczych od terminu uzgodnionego z Zamawiającym, 8) Zamawiający każdorazowo uzgodni w formie pisemnej datę przeglądu urządzenia z Wykonawcą. W przypadku konieczności zmiany terminu przeglądu, Wykonawca powiadomi Zamawiającego o zaistniałeś konieczności z wyprzedzeniem co najmniej 2 dni roboczych, 9) Wykonawca zapewnia reakcję ze strony serwisu rozumianą jako podjęcie naprawy w ciągu maksymalnie 48 godzin od chwili zgłoszenia usterki, 10) Wykonawca zapewnia stałe szkolenie pracowników Zamawiającego w zakresie wprowadzonych zmian przez przedstawicieli Wykonawcy, przy czym koszty szkolenia ponosi Wykonawca, 11) W przypadku wyłączenia z eksploatacji urządzenia bądź aparatu, do Wykonawcy należy obowiązek umieszczenia na niesprawnym aparacie/urządzeniu informacji: URZĄDZENIE NIESPRAWNE NIE UŻYWAĆ, bądź URZĄDZENIE PRZEZNACZONE DO NAPRAWY NIE UŻYWAĆ, 12) W cenie za przegląd techniczny Wykonawca powinien uwzględnić wszystkie koszty związane z usługą, w tym koszty dojazdu czy koszty przesyłki, 13) Przedmiot zamówienia musi być realizowany zgodnie z obowiązującymi normami i przepisami prawa oraz zgodnie z wymogami producenta aparatury i sprzętu medycznego, a także zgodnie z zachowaniem przepisów BHP i P. Poż., 14) Wykonawca wykona usługę przy użyciu własnej aparatury kontrolno-pomiarowej, narzędzi i materiałów w siedzibie Zamawiającego, - 3 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 15) W przypadku zaistnienia konieczności wykonania usługi w siedzibie Wykonawcy, wszelkie koszty (m. in. transportu, przesyłki, itp.) powinny być wkalkulowane w cenę usługi a Zamawiający nie będzie obciążany tymi kosztami, 16) Ponadto Zamawiający zastrzega, że w przypadku gdy usługa będzie wykonywana w siedzibie Wykonawcy, to Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć Zamawiającemu na czas wykonywania usługi urządzenie zastępcze o zbliżonych parametrach technicznych, jakościowych i funkcjonalnych, 17) Usługi serwisowe Wykonawca będzie wykonywać zgodnie z pisemnym zleceniem Zamawiającego; zaleca się, aby Wykonawca zdobył wszelkie informacje, jakie mogą być konieczne do prawidłowego przygotowania oferty oraz prawidłowego wykonania przedmiotu umowy, 18) Wykonawca zobowiązany jest do wykonania czynności konserwacyjnych i przeglądowych zgodnie z przyjętym harmonogramem wynikającym z właściwości danego sprzętu czy aparatury, obowiązującymi instrukcjami, standardami i normami, 19) Konieczność przeprowadzenia napraw bądź wymiany części zamiennych na nowe Wykonawca będzie uzgadniał z Działem Techniczno-Eksploatacyjnym Szpitaal Powiatowego w Zakopanem z podaniem przewidywanych kosztów; wykonanie ich nastąpi po akceptacji kosztów przez Dyrektora Szpitala, 20) W przypadku braku akceptacji kosztów, Zamawiający zastrzega sobie prawo do naprawy urządzenia bądź usunięcia awarii we własnym zakresie, 21) Usługi powinny być wykonywane w czasie ustalonym z pracownikiem Działu Technicznego tak, aby nie spowodowały one zakłóceń w pracy Szpitala, 22) W terminie do końca obowiązywania umowy Zamawiający może odstąpić od umowy w części lub całości w przypadku dwukrotnego nienależytego wykonania umowy przez Wykonawcę, 23) Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany ilości urządzeń podlagających konserwacji i przeglądom technicznym w ramach przeprowadzanych postępowań kasacyjnych, lub zmiany związane ze zwiększeniem zakresu przedmiotu zamówienia w przypadku wygaśnięcia gwarancji w okresie trwania umowy, 24) Zamawiający zastrzega sobie prawo do ograniczenia zamówienia w zakresie rzeczowym i ilościowym, co nie stanowi odstąpienia od umowy nawet w części, 25) Wykonawca udziela gwarancji na wykonane naprawy sprzętu medycznego z zastrzeżeniem, że okres udzielonej gwarancji nie może być krótszy niż 6 miesięcy licząc od daty wykonania napraw, 26) Na dostarczone części zamienne i podzespoły, Zamawiający wymaga gwarancji minimum 6 miesięcy od daty wykonania wymiany, 27) Zamawiający zastrzega sobie możliwość żądania przedstawienia dokumentów potwierdzających koszty zakupu części zużytych przy wykonaniu usługi, 28) W przypadku konieczności wymian części, zaleca się oferowanie części oryginalnych, tj. produktów zgodnych pod względem parametrów technicznych, jakościowych, funkcjonalnych i użytkowych w stosunku do sprzętu posiadanego przez Zamawiającego; Zamawiający dopuszcza możliwość zaoferowania produktów równoważnych, posiadających te same lub lepsze parametry techniczne, jakościowe, funkcjonalne i użytkowe; jeżeli w wyniku stosowania zaoferowanych przez - 4 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Wykonawcę produktów równoważnych do oryginalnych, przedstawiciel autoryzowanego serwisu stwierdzi, że powodem powstania awarii bądź uszkodzenia sprzętu posiadanego przez Zamawiającego jest stosowanie materiałów eksploatacyjnych nie zalecanych przez producenta (zaoferowanych przez Wykonawcę produktów równoważnych) koszty naprawy oraz usunięcia awarii ponosi Wykonawca, 29) Zamawiający zastrzega, że w przypadku wymiany części urządzeń zepsutych, zurzytuch, zamiennych itp. na nowe Wykonawca jest zobowiązany do pozostawienia tych części Zamawiającemu, 30) Wykonawca zobowiązuje się do wykonania wszelkich czynności będących przedmiotem umowy, zgodnie z aktualnym poziomem wiedzy technicznej oraz z najwyższą starannością, 31) Wykonawca każdorazowo ma obowiązek wpisania do dokumentacji sprzętu ( technicznego lub zeszytu urządzenia) wykonanych czynności, 32) Wykonawca każdorazowo, po wykonaniu czynności objętych przedmiotem zamówienia, musi sporządzić raport serwisowy w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, podpisany przez upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy i zatwierdzony przez Zamawiającego, zawierającą następujące informacje: a) Rodzaj sprzętu, b) Rodzaj wykonanej usługi, c) Wyszczególnienie wymienionych podzespołów, d) Ilość roboczogodzin, e) Informacja o dopuszczeniu/niedopuszczeniu do eksploatacji, f) Data następnego przeglądu/kalibracji/walidacji/legalizacji, 33) W przypadku wystąpienia kosztów przewyższających 75% wartości nowego sprzętu, Wykonawca zobowiązany jest do poinformowania o tym fakcie Zamawiającego przed przystąpieniem do naprawy, 34) W przypadku urządzeń objętych nadzorem przez Urząd Dozoru Technicznego, Wykonawca odpowiada za właściwe przygotowanie urządzenia i uczestniczenie w rewizji; Zamawiający odpowiednio wcześniej informuje Wykonawcę o terminie i zakresie rewizji; Wykonawca pokrywa koszty związane z uczestnictwem w rewizji; w przypadku niedopuszczenia aparatu do eksploatacji przez UDT wskutek nieprawidłowego przygotowania aparatu do rewizji, Wykonawca ponosi koszty związane z ponownym przeprowadzeniem rewizji. 3.3. Świadczenie usług, o których mowa wyżej obejmuje następujący sprzęt i aparaturę medyczną Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem: PAKIET Nr 1 Analizator do oznaczania poziomu glukozy Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Analizator do oznaczania poziomu glukozy GL 201+HomeCu 739142394 4-43-73-45 2008 42 N O. Neonatologiczny HemoCue - 5 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane PAKIET Nr 2 Aparat do badania słuchu Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aparat do badania słuchu OTO READ 9119159 T-4-42-102-2 2009 43 N O. Neonatologiczny Oticon PAKIET Nr 3 Aparat do hemodializy Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aparat do hemodializy Multifiltrate 7MUG2986 T-4-42-65-1 2010 9 A O. AiIT Fresenius PAKIET Nr 4 Aparaty do podgrzewania płynów Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. 2. 3. 4. Aparat do podgrzewania płynów Animec Aparat do podgrzewania płynów Animec Podgrzewacz płynów infuzyjnych AM- 2S Podgrzewacz płynów infuzyjnych AM- 2S AM2S5A T-4-42-9a- 17 2001 40 R O. Ratunkowy Animec 11331253 T-4-42-68-3 2011 70 R O. Ratunkowy Animec 11331252 T-4-42-68-4 2011 44 BO Blok Operacyjny Animec 11331254 T-4-42-68-5 2010 45 BO Blok Operacyjny Animec PAKIET Nr 5 Aparaty do znieczulenia Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. TITUS ARLM 0026 T-4-42-2-15 1998 3 R O. Ratunkowy Dräger 2. Fabius 20412 T-4-42-2-17 2000 3 GP O. Położniczo- Ginekologiczny Dräger 3. Fabius Tiro ASBK 0253 T-4-42-2-19 2010 30 BO Blok Operacyjny Dräger 4. Fabius Tiro ASBK 0252 T-4-42-2-20 2010 29 BO Blok Operacyjny Dräger 5. Fabius Tiro ASBK 0251 T-4-42-2-21 2010 28 BO Blok Operacyjny Dräger - 6 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 6. EXCEL-210SE AMAB 00575 T-4-42-2-16 1998 37 GP O. Położniczo- Ginekologiczny Ohmeda 7. Prima SP101 SP 110753 T-4-42-2-18 2008 32 R O. Ratunkowy Penlon PAKIET Nr 6 Aparaty EKG, Rejestratory Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. AsCARD 2 RS 232/c 2. AsCARD 36 20/96 3. AsCARD III 597/97 4. AsCARD III 18/98 5. AsCARD B 56A 543/03 6. AsCARD A 4 D 222/02 7. AsCARD B5 EKO 236/04 8. AsCARD RS 232 + wózek WB 5 9. ECG 300 GT 10. ECG 300 GT 11. ECG 300 GT 379/07 +237/07 06AP00089 8 06AP00092 0 06AP00090 8 12. M-TRACE 3-6-12 392 13. M-TRACE 3-6-12 393 14. M-TRACE 3-6-12 2318 15. ECG 300 G Contec 16. ECG 300 G Contec 17. ECG 300 G Contec 18. ECG 300 G Contec 06AP00100 1 06AP00099 4 06AP00100 3 CL1505100 115 T-4-42-19-40 T-4-42-19-43 T-4-42-19-44 T-4-42-19-46 T-4-42-19-48 T-4-42-19-49 T-4-42-19-50 T-4-42-19-52 1996 1 PGZ 1997 4 W Gabinet Zabiegowy O. Chorób Wewnętrznych Aspel Aspel 1997 5 EKG Pracownia EKG Aspel 1998 1 D O. Pediatryczny Aspel 2002 43 R O. Ratunkowy Aspel 2002 8 R O. Ratunkowy Aspel 2004 42 R 2007 2 ChO 4-42-16-30 2013 1 ChU 4-42-16-31 2013 1 OCD 4-42-16-32 2013 2 OCD T-4-42-19-54 T-4-42-19-55 T-4-42-19-56 Karetka KTT 99PJ O. Chirurgii Ogólnej. O. Chirurgi Urazowo- Ortopedycznej Opieka Całodobowa Opieka Calodobowa Aspel Aspel CONTEC CONTEC CONTEC 2009 18 K O. Kardiologiczny M4Medical 2009 15 W O. Chorób Wewnętrznych M4Medical 2014 7 R O. Ratunkowy M4Medical 4-42-16-27 2013 5 A O. AiIT CONTEC 4-42-16-28 2013 84 R O. Ratunkowy CONTEC 4-42-16-29 2013 1 POZ POZ CONTEC 4-42-16-33 2015 4 RK O. Rehabilitacji Kardiologicznej CONTEC 19. Rejestrator ASP 702-27 102/04 T-4-42-38-2 2004 1 EKG Pracownia EKG Aspel 20. Rejestrator ASP 702-27 41805 T-4-42-38-4 2006 2 EKG Pracownia EKG Aspel - 7 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 21. Rejestrator ASP 702-27 103/06 T-4-42-38-6 2006 3 W O. Chorób Wewnętrznych Aspel 22. Rejestrator ASP 702-27 236/07 T-4-42-38-7 2007 2 K O. Kardiologiczny Aspel 23. Rejestrator ASP 702-27 240/07 T-4-42-38-8 2007 3 K O. Kardiologiczny Aspel 24. Rejestrator ASP 702-27 241/07 T-4-42-38-9 2007 4 K O. Kardiologiczny Aspel 25. Rejestrator ASP 702-27 242/07 26. Rejestrator BI 9800+3 27. Rejestrator BI 9800+3 28. Rejestrator BI 9800+3 29. Rejestrator BI 9800+12 30. Rejestrator BI 9800+12 31. Rejestrator BI 9800TL+12 EWA12720 9 EWA12762 4 EWA 127211 EBA 126260 EBA 126262 BI4A12111 88 T-4-42-38-10 T-4-42-76-4/4 T-4-42-76-4/3 T-4-42-76-4/5 T-4-42-76-4/1 T-4-42-76-4/2 T-4-42-38-12 2007 5 K O. Kardiologiczny Aspel 2013 36 K O. Kardiologiczny 2013 35 K O. Kardiologiczny 2013 37 K O. Kardiologiczny 2013 33 K O. Kardiologiczny 2013 34 K O. Kardiologiczny 2014 5 RK O. Rehabilitacji Kardiologicznej Biomedical Instruments Biomedical Instruments Biomedical Instruments Biomedical Instruments Biomedical Instruments Biomedical Instruments 32. HOLCARD CR07 213/04 T-4-42-38-3 2004 7 K O. Kardiologiczny Aspel 33. Rejestrator 24h HOL CARD 07 System 176/09 T-4-42-38-11 34. HOLCARD CR07 69 06 4-42-16-26 2006 5 W 35. HOLCARD CR07 354 36. HolCARD CR07 346 37. HOLCARD CR07 388 38. HolcARD CR07 450 T-4-41-6-2- 6 T-4-41-6-2- 7 T-4-41-6-2- 8 T-4-41-6-2- 9 2009 20 K O. Kardiologiczny Aspel 2013 1 RK/6 2013 1 RK/7 2013 1 RK/8 2013 1 RK/9 O. Chorób Wewnętrznych O.Rehabilitacji Kardiologicznej O.Rehabilitacji Kardiologicznej O.Rehabilitacji Kardiologicznej O.Rehabilitacji Kardiologicznej Aspel Aspel Aspel Aspel Aspel PAKIET Nr 7 Aparaty RTG Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Scenoskop 9000 Plus MD 6 2353 EG 1/2229154 T-4-40-1-34 1999 16 BO Blok Operacyjny GE Medical System 2. Przenośny Polomobil Plus 10399 T-4-40-1-35 2001 10 R O. Ratunkowy Siemens 3. Fluorostar ramię C 79-S10051 T-4-40-1-45 2013 1 BO Blok Operacyjny GE Medical Systems 4. AXIOM LUMINOS EXCEL EDITION 4177 T-4-40-1-41 2012 1 RTG Pracownia RTG Siemens - 8 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 5. SIT 5000 5410351 T-4-40-1-38 2005 7 RTG Pracownia RTG Suinsa PAKIET Nr 8 Tomograf Komputerowy Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Somatom Emotion 16 32208 T-4-42-8-3 2007 4 RTG Pracownia RTG Siemens PAKIET Nr 9 Ultrasonografy, Detektory tętna płodu, Kardiotokografy Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aparat USG ALOKA SSD 3500 M 15863 2. Aparat USG Flex Focus 1202 5000332 3. Aparat USG Mindray DP 9900 PLUS ME 760172 4. Aparat USG 220S 2471000 5. Aparat USG Mindray DP10 6N- 35001275 6. Aparat USG SonoScape A6 26268475 7. Aparat USG SonoScape A6 26268369 8. Aparat USG SonoScape A6 26268211 9. Aparat USG Toshiba Xario SSA 660 10. SONOS 100 LGA 07366433 3320G0050 7 T-4-42-49-32 T-4-42-49-33 T-4-42-49-30 T-4-42-49-31 T-4-42-49-37 T-4-42-49-34 T-4-42-49-35 T-4-42-49-36 T-4-42-49-29 2010 36 GP 2011 23 ChO 2007 6 ChU O. Położniczo- Ginekologiczny O. Chirurgii Ogólnej O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Aloka B & K Mindray 2009 29 R O. Ratunkowy TESON 2013 11 A O.AiIT Mindray 2013 3 ChO 2013 26 W 2012 3 PGP O. Chirurgii Ogólnej O.Chorób Wewnętrznych P. Położniczo- Ginekologiczna SonoScape SonoScape SonoScape 2007 51 R O.Ratunkowy Toshiba T-4-42-82-3 1994 2 CzD Przychodnia Czarny Dunajec Hewlet Packard 11. Acuson CV 70 HAE 0893 T-4-42-82-5 2007 3 PK P. Kardiologiczna Siemens 12. Echokardiograf Prosound F37 202M 5893 T-4-42-82-6 2013 30 K O. Kardiologiczny Aloka 13. Fedo 2006446 4-42-322-40 2006 5 GP O. Położniczo- Ginekologiczny Sonomed 14. Fedo 2009251 4-42-322-44 2009 9 GP O. Położniczo- Ginekologiczny Sonomed 15. Fedo 2009252 4-42-322-45 2009 10 GP O. Położniczo- Ginekologiczny Sonomed - 9 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 16. Fedo 2009253 17. Fedo 2009250 4-42-322-46 4-42-322-43 2009 11 GP 2009 4 PGP 18. Kardiotokograf 151 Corometrics 5500671 T-4-42-84-2 1995 16 GP 19. Kardiotokograf 151 Corometrics 5500658 T-4-42-84-1 1995 31 GP 20. Kardiotokograf F3 21. Kardiotokograf F6 22. Aparat KTG Cadence II Dual 23. Aparat KTG Cadence I Dual 330080- M12701670 002 112894- M12100250 001 CADII2020 9B7367DF CADA2020 963699DF T-4-42-28a- 7 T-4-42-28a- 6 T-4-42-28a- 5 T-4-42-28a- 4 2013 7 GP 2012 39 GP 2009 35 GP 2009 1 PGP O. Położniczo- Ginekologiczny P. Położniczo- Ginekologiczna O. Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny O.Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny P. Położniczo- Ginekologiczna Sonomed Sonomed Corometrics Corometrics EDAN EDAN EDAN EDAN PAKIET Nr 10 Aparaty urologiczne Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aparat urodynamiczny TRITON 2. Zestaw do endourologii TELE PACK X Endoskopowa medyczna jednostka wizyjna 3. Resektoskop monopolarny Optilus 26 TRL 08021521 KM/7890/0 1 500023883 9 T-4-42-61-1 2009 13 ChO T-4-42-61-8 2013 25 ChO T-4-42-61-6 2013 27 ChO O.Chirurgii Ogólnej/Urologia O.Chirurgii Ogólnej/Urologia O.Chirurgii Ogólnej/Urologia Laborie Medical Technologies Karl Storz Karl Storz 4. Resektoskop monopolarny Optilus 26 500023883 9 T-4-42-61-5 2013 27 ChO O.Chirurgii Ogólnej/Urologia Karl Storz 5. Uretrotom optyczny Optilus 21 Fr 500023883 9 T-4-42-61-7 2013 27 BO O.Chirurgii Ogólnej/Urologia Karl Storz PAKIET Nr 11 Defibrylatory Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. CardioAid 100 12113013 4-42-339-7 1993 1 K O. Kardiologiczny Artema 2. CardioAid 100 TM MC 10854980 T-4-42-9a-5 1994 3 CzD P.Czarny Dunajec Artema 3. CardioAid 100 + stacja baz TM 100 12115002 T-4-42-88-1 1996 27 R O. Ratunkowy Artema 4. LIFEPAK 12 35113460 T-4-42-9a- 26 2007 47 R Karetka KTT99LA Physio Control - 10 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 5. LIFEPAK 12 37616727 T-4-42-9a- 27 2008 46 R O. Ratunkowy 6. LIFEPAK 9 803711 T-4-42-88-2 1994 2 PK P. Kardiologiczna 7. LIFEPAK 15 40109591 T-4-42-88-6 2011 72 R 8. LIFEPAK 15 40109592 T-4-42-88-7 2011 71 R 9. LIFEPAK 9 10. BENEHEART D 3 11. HEARTSTART 0009987-8/160 EL- 28004675 US8130678 1 4-42-339-9 1991 1 W Karetka KTT 99PJ Karetka KTT99EM O. Chorób Wewnętrznych Physio Control Physio Control Physio Control Physio Control Physio Control T-4-42-88-8 2012 11 BO Blok Operacyjny Mindray T-4-42-88-10 2013 2 RK 12. LIFEPAK 15 40758462 T-4-42-88-9 2012 28 R 13. M-SERIES 14. M-SERIES 15. R-SERIES 16. ESeries ES/P/S/12/N/B T 00A08389 T 00A08518 AF 10G011398 AB 10C013720 17. LIFE Point Pro 14 LPP115 18. LIFE Point Pro 14LPP114 T-4-42-9a- 3/7 T-4-42-9a- 4/10 O. Rehabilitacji Kardiologicznej Karetka KTT 99VN PHILIPS Physio Control 2000 44 R O. Ratunkowy ZOLL 2000 6 R O. Ratunkowy ZOLL T-4-42-88-5 2010 103 A O. AiIT ZOLL 4-42-339-11 T-4-42-88-12 T-4-42-88-11 2010 61 R O. Ratunkowy ZOLL 2014 4 ChO 2014 4 GP O.Chirurgii Ogólnej/Urologia O.Położniczo- Ginekologiczny Metsisi Medical Technik Metsisi Medical Technik 19. DefiMax Biphasic 11090168 T-4-42-88-4 2009 19 K O. Kardiologiczny EMTEL PAKIET Nr 12 Aparaty do kompresji klatki piersiowej Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. LUCAS 2 30124866 T-4-42-9a- 32 2012 77 R Karetka KTT 99VN Physio Control 2. LUCAS 2 30148960 T-4-42-9a- 36 2014 45 R Karetka KTT 99PJ Physio Control 3. LUCAS 2 30148958 T-4-42-9a- 35 2014 55 R Karetka KTT 99LA Physio Control 4. LUCAS 2 30148959 T-4-42-9a- 34 2014 13 R Karetka KTT99EM Physio Control - 11 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane PAKIET Nr 13 Diatermie (aparat elektrochirurgiczny) Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aparat Elektrochirurgiczny ES 350 z modułem argon 36740 T-4-42-80-2 2006 9 BO Blok Operacyjny EMED 2. Diatermia ES 350 35430 T-4-42-87-2 2005 5 PGP P. Położniczo- Ginekologiczna. 3. VIO 300 S + APC2 11323810 T-4-42-87-3 2010 39 BO Blok Operacyjny ERBE EMED 4. VIO 300 S + APC2 11323815 T-4-42-87-4 2010 40 BO Blok Operacyjny ERBE 5. VIO 300 S + APC2 11323809 T-4-42-87-5 2010 41 BO Blok Operacyjny ERBE 6. ERBOTOM ICC 200 10128-002 7. Urządzenie do elektrochirurgii bipolarnej Waporyzator VAPR 3 1321504,13 1 T-4-42-118-1 8. VIO 50C 11379943 T-4-42-87-6 2014 1 PD 2007 2 END Pr. Endoskopii ERBE T-4-42-80-3 2013 10 BO Blok Operacyjny De Puy Mitek Poradnia Dermatologiczna ERBE PAKIET Nr 14 Inhalatory Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Inhalator 3060 Compact San Up 8904 2. 3. Inhalator Respironics InnoSpire Essence Inhalator Respironics InnoSpire Essence AEU 0403100 AEU 0403099 4. Nebulizator Elisir 148293/L4 5. Nebulizator Elisir 6. Nebulizator Elisir 7. Nebulizator Elisir 07A944A02 06 07A825064 9 08A262A01 87 8. Inhalator Thomex MB 40747 9. Inhalator Thomex 117 4-42-64a- 100 4-42-64a- 101 4-42-64a- 102 4-42-135-34 4-42-135-35 4-42-135-41 4-42-135-42 T-4-42-64a- 90 4-42-64a- 82 2013 26 ChO 2014 14 W 2014 28 W O. Chirurgii Ogólej O. Chorób Wewnętrznych O.Chorób Wewnętrznych San Up PHILIPS PHILIPS 1993 21 D O. Pediatryczny Flaem Nuova 1995 22 D O. Pediatryczny Flaem Nuova 2008 8 D O. Pediatryczny Flaem Nuova 2008 9 D O. Pediatryczny Flaem Nuova 2005 8 K O. Kardiologiczny Medbryt 1993 3 D O. Pediatryczny Medbryt 10. Inhalator Thomex L2 30403 T-4-42-74-3 1990 5 D O. Pediatryczny Medbryt 11. Inhalator Medel PRO SN 015198 12. Nebulizator Medel PRO 54443 4-42-64a- 92 4-42-135-40 2007 2 GP O. Położniczo- Ginekologiczny PHILIPS 2006 11 D O. Pediatryczny PHILIPS - 12 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 13. Inhalator Tech Med TM 14. Inhalator Tech Med TM 15. Inhalator Tech Med TM 16. Inhalator Tech Med TM 17. Inhalator Tech Med TM 11A734006 6 11A734006 3 11A734006 4 11A734006 1 11A734006 2 18. Nebulizator --- 4-42-64a- 95 4-42-64a- 96 4-42-64a- 97 4-42-64a- 98 4-42-64a- 99 4-42- 135/we 2013 2 D O. Pediatryczny Tech-Med 2013 4 D O. Pediatryczny Tech-Med 2013 6 D O. Pediatryczny Tech-Med 2013 10 D O. Pediatryczny Tech-Med 2013 15 D O. Pediatryczny Tech-Med 1995 --- O. Chorób Wewnętrznych --- PAKIET Nr 15 Inkubatory, Ogrzewacze Noworodkowe Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. ATOM V 85 7100407 T-4-42-11-38 1998 4 N O. Neonatologiczny ATOM 2. ATOM 2100G1 1628915 3. Ruchome stanowisko wspomagania oddechu - Inkubator ATOM V 2100G + SIPAP 19990309 + AJN 02497 4. Isolette C 450 TH 00276 T-4-42-11-42 T-4-42-11-45 T-4-42-11-37 2006 3 N 2009 41 N 1996 8 N O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny ATOM ATOM Dräger 5. Isolette C 450 RZ 05237 T-4-42-11-39 2000 7 N O. Neonatologiczny Dräger 6. Otwarty Babytherm 8000 AMRL 0046 T-4-42-11-40 2000 6 N O. Neonatologiczny Dräger 7. Inkubator zamknięty GIRAFFE HDHS 50440 T-4-42-11-46 2013 45 N O. Neonatologiczny GE Healthcare 8. Ogrzewacz noworodkowy promiennik podczerwieni IR10 15-202 T-4-42-11-43 2008 26 N O. Neonatologiczny Unimed 9. Ogrzewacz noworodkowy promiennik podczerwieni IR10 15-283 T-4-42-11-44 2009 1 PN P. Neonatologiczna Unimed PAKIET Nr 16 Kardiomonitory i Centrale Nadzoru Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. DIASCOP 4041 12099095 2. CMS 8000 CONTEC AX1309100 043 4-42-211-10 T-4-42-27-61 2007 6 GP 2014 2 ChU O. Położniczo- Ginekologiczny O. Chirurgii Urazowo- Oropedycznej ARTEMA CONTEC Medical Systems CO - 13 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 3. CMS 8000 CONTEC 4. CMS 8000 CONTEC 5. CMS 8000 CONTEC 6. CMS 8000 CONTEC 7. CMS 8000 CONTEC 8. CMS 8000 CONTEC 9. CMS 8000 CONTEC 10. CMS 8000 CONTEC 11. CMS 8000 CONTEC 12. COMEN STAR 8000 AX1308200 002 AX1309100 099 AX1309200 088 AX1309200 055 AX1309100 090 AX1211200 045 AX1211200 051 AX1211200 045 AX1211200 059 E71309210 16L 13. MMED6000 DP/P6 Transportowy 752008038 14. FX 2000 106 15. FX 2000 115 16. FX 2000 117 17. DASH 4000 AAB 04233685G A 18. ICARD M 58 5058018 19. ICARD M 58 5058015 20. ICARD M 58 5058020 21. ICARD M 58 5058017 22. ICARD M 68 5098002 23. ICARD M 68 50968010 24. ICARD M 68 50968011 25. ICARD M 68 A 5068013 26. ICARD M 98 5069004 T-4-42-27-59 T-4-42-27-60 T-4-42-27-56 T-4-42-27-58 T-4-42-27-57 T-4-42-27-54 T-4-42-27-53 T-4-42-27-52 T-4-42-27-51 T-4-42-27-55 T-4-42-27-36 T-4-42-27-19 T-4-42-27-20 T-4-42-27-22 T-4-42-27-23 T-4-42-27-24 T-4-42-27-25 T-4-42-27-26 T-4-42-27-27 T-4-42-27-28 T-4-42-27-29 T-4-42-27-30 T-4-42-27-31 T-4-42-27-32 2014 25 BO Blok Operacyjny 2014 26 BO Blok Operacyjny 2014 32 GP 2014 34 GP 2014 33 GP O. Położniczo Ginekologiczny O. Położniczo Ginekologiczny O. Położniczo Ginekologiczny 2013 80 R O. Ratunkowy 2013 81 R O. Ratunkowy 2013 82 R O. Ratunkowy 2013 83 R O. Ratunkowy 2013 47 N 2008 10 N 2000 1 ChO 2000 17 ChO 2000 24 ChO O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Chirurgii Ogólnej O. Chirurgii Ogólnej O. Chirurgii Ogólnej CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO Choice Emtel Emtel Emtel 2004 7 D O. Pediatryczny GE Medical 2005 23 W 2005 24 W 2005 25 W 2005 22 W O. Chorób Wewnętrznych O. Chorób Wewnętrznych O. Chorób Wewnętrznych O. Chorób Wewnętrznych IGEL IGEL IGEL IGEL 2005 64 R O. Ratunkowy IGEL 2005 42 K O. Kardiologiczny IGEL 2005 6 A O. AiIT IGEL 2005 5 R O. Ratunkowy IGEL 2005 90 R O. Ratunkowy IGEL - 14 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 27. ICARD M 98 5068012 28. ICARD M 59 7059007 29. ICARD M 59 7059008 30. 31. ICARD L 199A Wer 169 A + czujnik temperatury ICARD L 199A Wer 169 A + czujnik temperatury 9169005 9169004 32. ICARD L 169 A 9169003 33. ICARD L 169 A 9169002 T-4-42-27-33 T-4-42-27-34 T-4-42-27-35 T-4-42-27-37 T-4-42-27-38 T-4-42-27-39 T-4-42-27-40 2005 6 K O. Kardiologiczny IGEL 2007 9 K O. Kardiologiczny IGEL 2007 10 K O. Kardiologiczny IGEL 2009 57 R O. Ratunkowy IGEL 2009 58 R O. Ratunkowy IGEL 2009 21 K O. Kardiologiczny IGEL 2009 22 K O. Kardiologiczny IGEL 34. S&W Medical 4053 12026496 4-42-211-9 2007 14 R O. Ratunkowy Medical System 35. Centrala nadzoru ICARD M 327213 T-4-42-20-6 2005 11 K O. Kardiologiczny IGEL 36. Stanowisko centralne ICARD M 327007 T-4-42-20-7 2005 10 W O. Chorób Wewnętrznych IGEL PAKIET Nr 17 Monitor gazów anestetycznych Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Monitor gazów anestetycznych Poet 8500 IQ2 11250973 T-4-42-33-7 2011 69 R O. Ratunkowy Criticale PAKIET Nr 18 Monitor zwiotczenia mięśniowego Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Monitor zwiotczenia mięśniowego Ez Swimmer II OL 2850012 T-4-42-33-6 2011 68 R O. Ratunkowy LifeTech PAKIET Nr 19 Aparaty laryngologiczne Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Audiometr AUDIO 4002 3502-11 T-4-42-7-6 2011 1 PL P. Laryngologiczny Videomed - 15 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 2. Tympanometr MT 10 MTS 3000440 T-4-42-7-6/1 2011 1 PL P. Laryngologiczna Videomed PAKIET Nr 20 Lampy bezcieniowe, zabiegowe Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Lampa bezcieniowa HS5 --- 4-42-95-23 2012 --- P. Okulistyczna AREM 2. Lampa bezcieniowa operacyjnozabiegowa PH 121.2 jezdna 3. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 --- 4. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 --- 5. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 --- 100164 4-42-95-22 2010 --- T-4-42-31-26 T-4-42-31-27 T-4-42-31-28 6. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 --- brak 2008 --- 7. Lampa zabiegowo operacyjna Z 301 Surgilux 20111 T-4-42-31-21 P. Położniczo- Ginekologiczna Bakmed 2010 --- Blok Operacyjny Dräger 2010 --- Blok Operacyjny Dräger 2010 --- Blok Operacyjny Dräger 2003 --- O.Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny Dräger Famed 8. Lampa zabiegowa BHC 502P/175 302264 4-42-95-9 1995 --- O. Ratunkowy Famed 9. Lampa zabiegowa BH 132 --- 4-42-95-20 2009 --- O. Ratunkowy Famed 10. Lampa zabiegowa BH 132 --- 4-42-95-21 2009 --- O. Ratunkowy Famed 11. Lampa zabiegowa statywowa 12. Lampa zabiegowa na statywie BHS 175 5738050-030271 20030391 13. Lampa operacyjna BH 175a 20030672 14. Lampa zabiegowa ścienna BHW 175 20090462 T-4-42-31-24 T-4-42-31-22 T-4-42-31-23 T-4-42-31-25 2007 --- 2003 --- P. Chirurgii Ogólnej P. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Kendromed Medilux 2003 --- O. Ratunkowy Medilux 2009 --- O. Ratunkowy Medilux 15. Lampa zabiegowa FLH 2 41166 4-42-95-25 2014 --- O. Pediatryczny Novamed 16. Lampa zabiegowa FLH 2 41176 4-42-95-26 2014 --- 17. Lampa zabiegowa FLH 2 41178 4-42-95-27 2014 --- 18. Lampa zabiegowa FLH 2131 led przejezdna O. Położniczo Ginekologiczny O. Położniczo Ginekologiczny Novamed Novamed 39050 4-42-95-24 2014 --- P. Urologiczna Novamed - 16 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane PAKIET Nr 21 Lampy do fototerapii Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Lampa do fototerapii KLA132 DeMed 1592 T-4-42-85-1 1995 15 N 2. Lampa do fototerapii Narco S400 957 4-42-95a-1 1988 14 N 3. Lampa do fototerapii punktowa Natus Mini 60949 4-42-97-56 2005 13 N 4. Lampa do fototerapii Ogalux Blue 400 43384 4-42-95a-3 1988 12 N 5. Lampa do fototerapii LF01 Unimed 0206/02 T-4-42-85-2 2002 11 N O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny DEMED Narco Natus Ogarit Unimed PAKIET Nr 22 Kolumny anestezjologiczne, chirurgiczne, jednostki zasilające Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. 2. Jednostka zasilająca PONTA E/S 1 lóżkowa Jednostka zasilająca PONTA E/S 5 lóżkowa --- T-4-42-66-3 2009 --- O. AiIT Dräger Ponta --- T-4-42-66-4 2009 --- O. AiIT Dräger Ponta 3. Kolumna zasilająca AGILA TUBE II --- T-4-42-66-1 2009 --- O. AiIT 4. Kolumna zasilająca AGILA TUBE I --- T-4-42-66-2 2009 --- O. AiIT 5. 6. 7. Kolumna anestezjologiczna MOVITA (A2) Kolumna anestezjologiczna MOVITA (A2) Kolumna anestezjologiczna MOVITA (A2) --- T-4-42-66-10 Dräger AGILA Dräger AGILA 2009 --- Blok Operacyjny Dräger --- T-4-42-66-8 2009 --- Blok Operacyjny Dräger --- T-4-42-66-9 2009 --- Blok Operacyjny Dräger 8. Kolumna chirurgiczna AGILA LIFT --- T-4-42-66-5 2009 --- Blok Operacyjny 9. Kolumna chirurgiczna AGILA LIFT --- T-4-42-66-6 2009 --- Blok Operacyjny 10. Kolumna chirurgiczna AGILA LIFT --- T-4-42-66-7 2009 --- Blok Operacyjny 11. Kolumna medyczna INMED 12. Kolumna medyczna INMED 13. Kolumna medyczna INMED SZIN 04.0686.10 12 SZIN 04.0685.10 12 SZIN 04.0684.10 12 Dräger AGILA Dräger AGILA Dräger AGILA --- 2012 --- O. Kardiologiczny IMED --- 2012 --- O. Kardiologiczny IMED --- 2012 --- O. Kardiologiczny IMED - 17 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane PAKIET Nr 23 Sprzęt do artroskopii Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. 2. Artroskop FMS DUO + (pompa, shaver) Segment podplecowy do artroskopii barku 0637F3303 T-4-42-94-3 2006 47 BO Blok Operacyjny A 278586 T-4-42-58-6 2013 13 BO Blok Operacyjny ALLEN MEDICAL SYSTEMS FUTURE MEDICAL Systems PAKIET Nr 24 Pompy infuzyjne, objętościowe Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. AP 12 2. AP 12 3. AP 12 4. AP 12 5. AP 14 6. AP 14 7. AP 14 8. AP 14 9. AP 14 10. AP 14 11. AP 14 12. AP 14 AP12/4652/ 08 AP12/1965/ 04 AP12/1966/ 04 AP12/1967/ 04 1401/0221/ 06 1401/0223/ 06 1401/0222/ 06 AP14/3013/ 09 AP14/3015/ 09 AP14/3014/ 09 AP14/3011/ 09 AP14/3012/ 09 4-43-52-39 2008 8 ChO T-4-43-52-30 T-4-43-52-31 T-4-43-52-32 O. Chirurgii Ogólnej Ascor 2004 14 D O. Pediatryczny Ascor 2004 17 N 2004 48 N 4-43-52-34 2006 9 ChU 4-43-52-35 2006 18 GP 4-43-52-36 2006 29 N O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej O. Położniczo- Ginekologiczny O. Neonatologiczny Ascor Ascor Ascor Ascor Ascor 4-43-52-40 2009 17 D O. Pediatryczny Ascor 4-43-52-41 2009 12 W 4-43-52-43 2009 22 GP 4-43-52-44 2009 20 GP 4-43-52-45 2009 21 GP O. Chorób Wewnętrznych O. Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny Ascor Ascor Ascor Ascor 13. AP 14 1403885/10 4-43-52-46 2010 31 BO Blok Operacyjny Ascor 14. AP 14 1403886/10 4-43-52-47 2010 19 ChO 15. AP 14 1403887/10 4-43-52-48 2010 8 ChU 16. AP 14 1403888/10 4-43-52-49 2010 20 ChO O. Chirurgii Ogólnej O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej O. Chirurgii Ogólnej Ascor Ascor Ascor 17. AP 14 1403889/10 4-43-52-50 2010 26 A O. AiIT Ascor - 18 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 18. AP 14 1403890/10 4-43-52-51 2010 28 A O. AiIT Ascor 19. AP 14 1403891/10 4-43-52-52 2010 21 ChO O. Chirurgii Ogólnej Ascor 20. AP 14 1403892/10 4-43-52-53 2010 32 BO Blok Operacyjny Ascor 21. AP 14 1403893/10 4-43-52-54 2010 88 A O. AiIT Ascor 22. AP 14 1403894/10 4-43-52-55 2010 89 A O. AiIT Ascor 23. AP 14 1403895/10 4-43-52-56 2010 33 BO Blok Operacyjny Ascor 24. AP 14 1403896/10 4-43-52-57 2010 4 ChU O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Ascor 25. AP 14 1403897/10 4-43-52-58 2010 91 A O. AiIT Ascor 26. AP 14 1403898/10 4-43-52-59 2010 92 A O. AiIT Ascor 27. AP 14 1403899/10 4-43-52-60 2010 34 BO Blok Operacyjny Ascor 28. AP 14 1403900/10 4-43-52-61 2010 93 A O. AiIT Ascor 29. AP 14 1403901/10 4-43-52-62 2010 94 A O. AiIT Ascor 30. AP 14 1403902/10 4-43-52-63 2010 95 A O. AiIT Ascor 31. AP 14 1403903/10 4-43-52-64 2010 22 ChO O. Chirurgii Ogólnej Ascor 32. AP 14 1403904/10 4-43-52-65 2010 96 A O. AiIT Ascor 33. AP 14 1403905/10 4-43-52-66 2010 35 BO Blok Operacyjny Ascor 34. AP 14 1403906/10 4-43-52-67 2010 97 A O. AiIT Ascor 35. AP 14 1403907/10 4-43-52-68 2010 98 A O. AiIT Ascor 36. AP 14 1403908/10 4-43-52-69 2010 99 A O. AiIT Ascor 37. AP 14 1403909/10 4-43-52-70 2010 36 BO Blok Operacyjny Ascor 38. AP 14 1403910/10 4-43-52-71 2010 100 A O. AiIT Ascor 39. AP 14 1403911/10 4-43-52-72 2010 37 BO Blok Operacyjny Ascor 40. AP 14 1403912/10 4-43-52-73 2010 101A O. AiIT Ascor 41. AP 14 1403913/10 4-43-52-74 2010 102 A O. AiIT Ascor 42. AP 14 1403914/10 4-43-52-75 2010 38 BO Blok Operacyjny Ascor 43. AP 14 14-06968- 2014 4-43-52-82 2014 5 N O. Neonatologiczny Ascor - 19 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 44. AP 14 45. AP 14 14-07679- 2015 14-06969- 2014 46. AP 22 2755 07 47. AP 22 3738 08 48. AP 22 3739 08 49. AP 22 3740 08 50. AP 22 51. AP 23 52. AP 23 53. AP 23 54. AP 23 55. AP 23 56. AP 23 57. AP 23 58. AP 23 59. AP 23 60. AP 23 61. AP 23 62. AP 24 63. AP 24 64. AP 24 65. AP 24 66. AP 24 67. AP 24 68. AP 24 69. AP 24 22-06316- 2012 AP23/0731/ 09 AP23/0732/ 09 AP23/0726/ 09 AP23/0737/ 09 AP23/0738/ 09 AP23/0739/ 09 AP23/0727/ 09 AP23/0728/ 09 AP23/0729/ 09 AP23/0730/ 09 AP23/0740/ 09 24-01737- 2013 24-01739- 2013 24-01738- 2013 24-01734- 2014 24-01735- 2013 24-01736- 2013 24-01741- 2013 24-01740- 2013 4-43-52-84 2015 6 W O. Wewnętrzny Ascor 4-43-52-83 2014 9 N T-4-42-83-32 T-4-42-83-33 T-4-42-83-34 T-4-42-83-35 T-4-42-83-76 T-4-42-83-37 T-4-42-83-38 T-4-42-83-39 T-4-42-83-40 T-4-42-83-41 T-4-42-83-42 T-4-42-83-43 T-4-42-83-44 T-4-42-83-45 T-4-42-83-46 T-4-42-83-47 T-4-42-83-80 T-4-42-83-82 T-4-42-83-81 T-4-42-83-77 T-4-42-83-78 T-4-42-83-79 T-4-42-83-84 T-4-42-83-83 2007 11 W 2008 18 N 2008 19 N 2008 20 N O. Neonatologiczny O. Chorób Wewnętrzny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny Ascor Ascor Ascor Ascor Ascor 2012 22 R O. Ratunkowy Ascor 2009 27 A O. AiIT Ascor 2009 24 K O. Kardiologiczny Ascor 2009 17 W O. Chorób Wewnętrznych Ascor 2009 29 A O. AiIT Ascor 2009 30 A O. AiIT Ascor 2009 31 A O. AiIT Ascor 2009 23 K O. Kardiologiczny Ascor 2009 24 A O. AiIT Ascor 2009 25 A O. AiIT Ascor 2009 16 ChO O. Chirurgii Ogólnej Ascor 2009 32 A O. AiIT Ascor 2013 12 A O. AiIT Ascor 2013 14 A O. AiIT Ascor 2013 15 A O. AiIT Ascor 2013 87 R O. Ratunkowy Ascor 2013 86 R O. Ratunkowy Ascor 2013 85 R O. Ratunkowy Ascor 2013 32 K O. Kardiologiczny Ascor 2013 31 K O. Kardiologiczny Ascor - 20 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 70. AP 31 AP31/0423/ 08 T-4-42-83-36 2008 12 D O. Pediatryczny Ascor 71. AP 31 AP31/0617/ 09 T-4-42-83-48 2009 17 R O. Ratunkowy Ascor 72. AP 31 AP31/0618/ 09 T-4-42-83-49 2009 33 A O. AiIT Ascor 73. AP 31 AP31/0619/ 09 T-4-42-83-50 2009 18 R O. Ratunkowy Ascor 74. AP 31 AP31/0620/ 09 T-4-42-83-51 2009 34 A O. AiIT Ascor 75. AP 31 AP31/0621/ 09 T-4-42-83-52 2009 19 R O. Ratunkowy Ascor 76. AP 31 AP31/0622/ 09 T-4-42-83-53 2009 8 W O. Chorób Wewnętrznych Ascor 77. AP 31 AP31/0623/ 09 T-4-42-83-54 2009 36 A O. AiIT Ascor 78. AP 31 AP31/0624/ 09 T-4-42-83-55 2009 37 A O. AiIT Ascor 79. AP 31 AP31/0626/ 09 T-4-42-83-56 2009 38 A O. AiIT Ascor 80. AP 31 AP31/0627/ 09 T-4-42-83-57 2009 20 R O. Ratunkowy Ascor 81. AP 31 AP31/0809/ 10 T-4-42-83-58 2010 70 A O. AiIT Ascor 82. AP 31 AP31/0810/ 10 T-4-42-83-59 2010 71 A O. AiIT Ascor 83. AP 31 AP31/0811/ 10 T-4-42-83-60 2010 72 A O. AiIT Ascor 84. AP 31 AP31/0812/ 10 T-4-42-83-61 2010 73 A O. AiIT Ascor 85. AP 31 AP31/0814/ 10 T-4-42-83-62 2010 74 A O. AiIT Ascor 86. AP 31 AP31/0815/ 2010 T-4-42-83-63 2010 75 A O. AiIT Ascor 87. AP 31 AP31/0822/ 10 T-4-42-83-64 2010 76 A O. AiIT Ascor 88. AP 31 AP31/0823/ 10 T-4-42-83-65 2010 77 A O. AiIT Ascor 89. AP 31 AP31/0826/ 10 T-4-42-83-66 2010 78 A O. AiIT Ascor 90. AP 31 AP31/0827/ 10 T-4-42-83-67 2010 79 A O. AiIT Ascor 91. AP 31 AP31/0828/ 2010 T-4-42-83-68 2010 80 A O. AiIT Ascor 92. AP 31 AP31/0829/ 2010 T-4-42-83-69 2010 81 A O. AiIT Ascor 93. AP 31 AP31/0830/ 10 T-4-42-83-70 2010 82 A O. AiIT Ascor 94. AP 31 AP31/0831/ 10 T-4-42-83-71 2010 83 A O. AiIT Ascor 95. AP 31 AP31/0832/ 10 T-4-42-83-72 2010 19 W O. Chorób Wewnętrznych Ascor - 21 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 96. AP 31 97. AP 31 98. AP 31 AP31/0833/ 10 AP31/0834/ 2010 AP31/0835/ 2010 T-4-42-83-73 T-4-42-83-74 T-4-42-83-75 2010 85 A O. AiIT Ascor 2010 20 W 2010 21 W 99. SEP 11 S A/4331/01 4-43-52-18 2001 18 ChO 100. SEP 11 S 4039 01 101. SEP 21 S B/1818/99 102. SEP 21 S B/1893/99 103. SEP 21 S B/2000/99 104. SEP 21 S B/2450/00 105. SEP 11 S A/2618/98 106. SEP 21 S B/3322/02 107. SEP 21 S B/3339/02 108. SEP 11 S 6127 03 109. Braun Perfursor 33535 T-4-42-9a- 16 T-4-42-83-24 T-4-42-83-25 T-4-42-83-26 T-4-42-83-27 T-4-42-83-28 T-4-42-83-29 T-4-42-83-30 T-4-42-83-31 T-4-42-9a- 3/9 O. Chorób Wewnętrznych O. Chorób Wewnętrznych O. Chirurgii Ogólnej Ascor Ascor Ascor 2001 16 R O. Ratunkowy Ascor 1999 21 R O. Ratunkowy Ascor 1999 75 R O. Ratunkowy Ascor 1999 23 R O. Ratunkowy Ascor 2000 12 K O. Kardiologiczny Ascor 1998 24 N O. Neonatologiczny Ascor 2002 39 K O. Kardiologiczny Ascor 2002 40 K O. Kardiologiczny Ascor 2003 7 ChU O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Ascor 2000 50 R O. Ratunkowy Braun 110. FA 321 Syringe Pump M7403007 4-43-52-81 2014 12 R O. Ratunkowy 111. FA 321 Syringe Pump M7403005 4-43-52-80 2014 11 R O. Ratunkowy 112. FA 321 Syringe Pump M7403003 4-43-52-78 2014 43 K O. Kardiologiczny 113. FA 321 Syringe Pump M7403001 4-43-52-76 2014 44 K O. Kardiologiczny 114. FA 321 Syringe Pump M7403002 4-43-52-77 2014 45 K O. Kardiologiczny 115. FA 321 Syringe Pump M7403004 4-43-52-79 2014 46 K O. Kardiologiczny BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology 116. Pilot A2 18607745 4-43-52-37 2005 13 D O. Pediatryczny Dräger 117. Pilot A2 016093/186 07711 118. Agilia Volumat 22050522 4-43-52-38 2005 16 N T-4-42-83-85 O. Neonatologiczny Dräger 2014 24 D O. Pediatryczny Fresenius - 22 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane PAKIET Nr 25 Pulsoksymetry, Kapnografy Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Pulsoksymetr PC 66A 2. Pulsoksymetr PC 66A 3. Pulsoksymetr PC 66A 4. Pulsoksymetr PC 66A 5. Pulsoksymetr PC 66A XAM00KJ0 0108 XAM00KE0 0066 XAM00KJ0 0106 XAM00LA0 0002 XAM00KJ0 0105 4-42-236a- 9 4-42-236a- 8 4-42-236a- 10 4-42-236a- 12 4-42-236a- 11 2014 16 A O. AiIT 2014 15 R O. Ratunkowy 2014 31 R O. Ratunkowy 2014 6 RK 6. Pulsoksymetr NBP295 G00800424 T-4-42-63-7 2000 28 N O. Rehabilitacji Kardiologicznej 2014 12 RTG Pracownia RTG O. Neonatologiczny Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Nellcor 7. Pulsoksymetr OXYPLETH 520A 510 T-4-42-63-2 1994 16 D O. Pediatryczny Novometrix 8. Pulsoksymetr OXYPLETH 520A 511 T-4-42-63-3 1994 6 END Pr. Endoskopii Novometrix 9. Pulsoksymetr 520 Novametrix 776493LPR X 10. Pulsoksymetr VM2160 60800130 11. Kapnometr EMMA 200176 12. Kapnometr EMMA 200173 13. Kapnometr EMMA 118891 14. Kapnograf OXIMAX N85-1 97520732 15. Kapnograf OXIMAX N85-1 97520442 T-4-42-63-4 1995 27 N 4-42-236a- 6 T-4-42-124-5 T-4-42-124-4 T-4-42-124-3 T-4-42-124-1 T-4-42-124-2 O. Neonatologiczny Novometrix 2012 76 R O. Ratunkowy Viamed 2013 89 R O. Ratunkowy Phasein 2013 88 R O. Ratunkowy Phasein 2012 78 R O. Ratunkowy Phasein 2009 1R O. Ratunkowy 2009 48 R O. Ratunkowy Huiertai Electronic Huiertai Electronic PAKIET Nr 26 Endoskopy Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Rektoskop Precoptic 1380504 2. Bronchofiberoskop FB-15BS Pentax G112835 T-4-42-63a- 5 T-4-42-9A- 33 2004 14 ChO O. Chirurgii Ogólnej Precoptic 2013 10 A O.AiIT Pentax - 23 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 3. Laparoskop Rosmedica - zestaw 0605CE288 /PG080/S1 70 T-4-42-48-1 2006 17 BO Blok Operacyjny Aesculap 4. Videogastroskop GIF-Q 165 2904841 T-4-42-70-8 2005 8 END Pr. Endoskopii OLYMPUS 5. Videogastroskop EG-201FP RG229A04 5 T-4-42-70-12 2012 18 END Pr. Endoskopii FUJINON 6. Videogastroskop EG-201FP RG229A04 1 T-4-42-70-11 2012 17 END Pr. Endoskopii FUJINON 7. Videokolonoskop EC 250 WL 4C309A162 T-4-42-71-7 2007 10 END Pr. Endoskopii FUJINON 8. Videokolonoskop CFQ145L 2412639 T-4-42-71-6 2004 9 END Pr. Endoskopii OLYMPUS 9. Videokolonoskop EC-201WL 2B049A107 T-4-42-71-8 2012 19 END Pr. Endoskopii FUJINON 10. Amnioskop BOB R/OM 100x2/AM 10112 T-4-48-30-1 2012 38 GP O. Położniczo- Ginekologiczny BOB Technika 11. Choledochofiberoskop 11292 DE1 2013 T-4-42-61-9 2013 22 BO Blok Operacyjny Karl Storz 12. Laryngofiberoskop FNL-15RP3 G111741 T-4-42-9A- 29 2012 73 R O.Ratunkowy Pentax PAKIET Nr 27 Respiratory Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. OSIRIS 1 D01898 2. OSIRIS 1 D01885 3. OSIRIS 1 D01882 4. OSIRIS 1 D01884 5. OSIRIS 1 D01883 6. OSIRIS 3 F01110 7. Ambu Matic 22651761 8. Bennett 7200 SP 9780650 9. Bennett 7200 SPE 9780851 10. EVITA 50-8410614 11. CARINA SSAL 0002 12. CARINA SSAL 0003 T-4-42-41-28 T-4-42-41-27 T-4-42-41-24 T-4-42-41-26 T-4-42-41-25 T-4-42-41-29 T-4-42-41-13 T-4-42-41-14 T-4-42-41-15 T-4-42-41-11 T-4-42-41-23 T-4-42-41-22 - 24-2009 65 R O. Ratunkowy Air Liquide 2009 67 R O. Ratunkowy Air Liquide 2009 63 R O. Ratunkowy Air Liquide 2009 57 A O. AiIT Air Liquide 2009 56 A O. AiIT Air Liquide 2009 60 A O. AiIT Air Liquide 1996 38 R Karetka KTT99EM Ambu 1997 48 A O. AiIT Bennett 1998 47 A O. AiIT Bennett 1993 45 A O. AiIT Dräger 2009 23 BO Blok Operacyjny Dräger 2009 56 R O. Ratunkowy Dräger

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 13. ELVITA XL ASBK 0244 14. ELVITA XL ASBK 0243 15. ELVITA XL ASBK 0242 16. ParaPAC 200 01/02/082 17. ParaPAC 2D/CE 18. ParaPAC 2D/CE 500-A5/30 CE 500 A5130 CE 19. BEAR - 1000 177328 20. Pediatryczny Babylog 2000 ARJ 0020 21. Noworodkowy SLE 2000 FL2 0451 22. Medumat Standard A 9938 23. Medumat Standard A 15542 T-4-42-41-33 T-4-42-41-32 T-4-42-41-31 T-4-42-9a- 22 T-4-42-9a- 4/15 T-4-42-9a- 3/5 T-4-42-41-17 T-4-42-41-19 T-4-42-41-30 T-4-42-41-34 T-4-42-9a- 39 2010 63 A O. AiIT Dräger 2010 62 A O. AiIT Dräger 2010 61 A O. AiIT Dräger 2001 24 R 2000 52 R Karetka KTT 99LA Karetka KTT 99PJ Pneupac Pneupac 2000 53 R O. Ratunkowy Pneupac 1999 44 A O. AiIT VIASYS 2000 30 N 2009 40 N 2012 35 R O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny Karetka KTT99VN VIASYS Vicers Weinmann 2014 94 R KaretkaKTT5E99 Weinmann PAKIET Nr 28 Ssaki elektryczne Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aga Labor SU2 655 2. Hospivac 350 2878 3. Hospivac 350 RE 310356/01 4. New Askir 20 SN 5366 5. New Askir 20 SN 5950 6. New Askir 20 SN 5361 7. New Askir 20 SN 5357 8. New Askir 20 5951 9. New Askir 20 5949 10. New Askir 20 5359 11. New Askir 20 5386 4-42-168-79 4-42-168-68 T-4-42-168-67 4-42-168-69 4-42-168-70 4-42-168-71 4-42-168-72 4-42-168-73 4-42-168-74 4-42-168-75 4-42-168-76 - 25-2008 14 K O. Kardiologiczny Aga Labor 2005 7 END Pr. Endoskopii Askir 2005 13 W 2007 27 GP 2007 25 GP 2007 26 GP 2007 24 GP 2008 33 N 2008 32 N 2008 31 N 2008 28 GP O. Chorób Wewnętrznych O. Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny Askir CAMI CAMI CAMI CAMI CAMI CAMI CAMI CAMI

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 12. New Askir 20 5952 13. New Askir 30 13443 14. New Askir 30 15635-875 15. New Askir C 30 16. New Askir C 30 17. New Askir C 30 18. New Askir C 30 19. New Askir C 30 20. New Askir C 30 21. New Askir 30 1758-1504 SP/11/2010 1759-1504 SP/11/2010 1761-1504 SP/11/2010 1762-1504 SP/11/2010 1755-1504 SP/11/2010 1754-1504 SP/11/2010 041202-1190/SP/07 /2013 22. New Askir 30 42655 23. F 35 90002 24. F 35 90003 25. F 35 90004 26. Laerdal LSU 23605 4-42-168-77 4-42-168-78 4-42-168-80 4-42-168-89 4-42-168-90 4-42-168-91 4-42-168-92 4-42-168-93 4-42-168-94 4-42-160-95 4-42-168-98 4-42-168-81 4-42-168-82 4-42-168-83 4-42-168-85 2008 18 D O. Pediatryczny CAMI 2008 5 ChU 2008 26 R O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Karetka KTT99FE CAMI CAMI 2011 2 BO Blok Operacyjny CAMI 2011 3 BO Blok Operacyjny CAMI 2011 4 BO Blok Operacyjny CAMI 2011 5 BO Blok Operacyjny CAMI 2010 3 A O. AiIT CAMI 2010 4 A O. AiIT CAMI 2013 3 RK O. Rehabilitacji Kardiologicznej CAMI 2013 14 RTG Pracownia RTG CAMI 2009 66 R O. Ratunkowy Fazzini 2009 18 W 2009 10 ChO 27. Laerdal Unit 2605 T-4-42-48-2 2005 54 R 28. Accuvac Rescue 32439 29. Accuvac Rescue 37894 30. Accuvac Rescue 37893 T-4-42-168-68 T-4-42-9a- 41 T-4-42-9a- 38 O. Chorób Wewnętrznych O. Chirurgii Ogólnej Fazzini Fazzini 2003 59 R Karetka KTT99LA Unit 2012 30 R Karetka KTT99EM Karetka KTT99VN Unit Weinmann 2014 93 R Karetka KTT6E99 Weinmann 2014 92 R karetka KTT 5E99 Weinmann PAKIET Nr 29 Stanowiska do resuscytacji noworodka Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. NEOPUFF RD 900 803140007 58 T-4-42-120-1 2008 35 N O. Neonatologiczny Fisher & Paykel 2. NEOPUFF RD 900 803140007 51 T-4-42-102-2 2008 34 N O. Neonatologiczny Fisher & Paykel - 26 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 3. Zestaw do wspomagania oddechu noworodka CPAP K-4001 4. OHMEDA 241 T-4-42-97-1 1998 39 N HCCD 50128 T-4-42-97-7 2005 38 N 5. SRN 10 700/02 T-4-42-97-2 2002 37 N 6. RN 3M 68 T-4-42-40-1 1991 2 N 7. ON 3M 158 T-4-42-97-6 2005 36 N O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny O. Neonatologiczny Kwapisz Ohmeda Unimed ZTM ZTM PAKIET Nr 30 Stoły operacyjne, fotele urologiczno ginekologiczne Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Stół operacyjny AMBER 1199/00782 T-4-48-6-14 2008 1 GP 2. Stół operacyjny ONYX 3. Stół operacyjny ONYX 4. 5. Stół operacyjny MAQUET z wyp. 1420.02C0 Fotel ginekologiczno urologiczny GOLEM 6E ON2010/10 /049 ON2010/10 /050 O. Położniczo - Ginekologiczny Famed Żywiec T-4-48-6-15 2010 42 BO Blok Operacyjny KONKRET T-4-48-6-16 2010 43 BO Blok Operacyjny KONKRET 206 T-4-48-6-13 2003 24 BO Blok Operacyjny Maquet 005047/G T-4-44-2-46 2012 15 GP 6. Fotel ginekologiczny FG 01 T-4-44-2-44 2007 6 PGP O. Położniczo - Ginekologiczny P. Położniczo- Ginekologiczna RQL STOLTER 7. Fotel urologiczny MARS 0107-2014 T-4-44-2-47 2014 1 PU P. Urologiczna Meden Inmed PAKIET Nr 31 Wiertarki chirurgiczne Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Wiertarka ACCULAN 2800 2. Wiertarka piła ACCULAN 3TI 3447 3. Zestaw ortopedyczny wiertarka ELAN-E GA820 T-4-42-53-13 T-4-42-53-14 2006 8 BO Blok Operacyjny Aesculap 2011 6 BO Blok Operacyjny Aesculap 3702 T-4-42-58-3 1994 27 BO Blok Operacyjny Aesculap - 27 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane PAKIET Nr 32 Dermatom Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Dermatom elektryczny 8821-01 2013 2. Dermatom siatkujący Meshgraft II 2013 T-4-42-126-1 T-4-42-126-3 2013 7 BO Blok Operacyjny ZIMMER 2013 14 BO Blok Operacyjny ZIMMER PAKIET Nr 33 Strzykawka automatyczna Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Strzykawka automatyczna CT 9000 ADV CI0507B01 6 T-4-42-8-3/1 2007 4 RTG Pr. Tomografii Liebel Flarsheim PAKIET Nr 34 Aparat kriochirurgiczny Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aparat kriochirurgiczny CRYO-S CLASSIC CSC2282E F T-4-42-103-3 2009 2 PGP Por. Położniczo Ginekologiczna Liebel Flarsheim PAKIET Nr 35 Nóż harmoniczny Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Nóż harmoniczny GEW 11 111132320 2 T-4-42-126-2 2013 12 BO Blok Operacyjny Johnson&Joh nson PAKIET Nr 36 Sprzęt okulistyczny Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Autorefraktometr Accuref 8001 31AE4815 E T-4-42-15-1 2012 1 PO P. Okulistyczna Nippon 2. Keratometr Javal 17510 4-42-1-2 1994 2 PO P. Okulistyczna BON Optica - 28 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 3. Oftalmoskop Professional Prestige 1123 4. Oftalmoskop Professional Prestige 148 4-42-151-17 4-42-151-19 2008 8 PO P. Okulistyczna KEELER 2011 7 PO P. Okulistyczna KEELER 5. Perymetr 28340 4-42-17-18 1994 9 PO P. Okulistyczna Carl Zeiss 6. Perymetr komputerowy AP 100 MKCD 0094 T-4-42- 1221 2008 10 PO P. Okulistyczna FREY 7. Synoptofer Clement Clarke 20511716 4-42-129-3 1980 15 PO P. Okulistyczna OPTOPOL 8. Tonometr aplanacyjny Shin-Nippon 720208008 1 4-42-346-1 2008 13 PO P. Okulistyczna Nippon 9. Tonometr Scholtz --- T-4-42-86-1 1995 14 PO P. Okulistyczna Scholtz 10. Lampa szczelinowa S 350 A0106SLS P T-4-42-123-2 2013 3 PO P. Okulistyczna HAAG STREIT 11. Lampa szczelinowa SL 40x2 SHIN- NIPPON 890504 T-4-42-123-1 2008 4 PO P. Okulistyczna Zeiss PAKIET Nr 37 Sprzęt rehabilitacyjny Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Aparat do biostymulacji laserowej Terapus 2 micro 2. Magneto box Cosmogama 3154 06/BH 900327 T-4-42-106-2 magnetobo x - 29-2011 1 F Dział Fizjoterapii Accuro 2007 10 F Dział Fizjoterapii 3. Aparat do fizykoterapii Firing F 5677 4-41-4-16 2011 4 F Dział Fizjoterapii 4. Aparat do fizykoterapii Firing F 5681 4-41-4-17 2011 5 F Dział Fizjoterapii 5. Aparat do elektrostymulacji Firing EVO 6. Laser terapeutyczny 1106 MX 2398 7. Aplikator skanerowy ODYS CTL 2386 2362 8. Stymat Interdynamic ID 4c 1366 9. Stymat Interdynamic ID 4c 1355 F 7052 4-41-4-18 2011 2 F Dział Fizjoterapii T-4-42-106-1 T-4-42-107-1 4-42-332-11 4-42-332-12 10. Zestaw do magnetoterapii R 980 06/4T 4602 T-4-42-114-1 11. Aparat do elektroterapii Firing 12. 13. Aparat do fizykoterapii wielofunkcyjny BTL 5818 SML Combi Kolumna do ćwiczeń z oporem OMEGA 06/7 F002288 038-B- 02452 0103/2013 T-4-42-115-1 T-4-42-115-2 T-4-42-113-3 Cosmogamm a Cosmogamm a Cosmogamm a Cosmogamm a 2006 21 F Dział Fizjoterapii CTL 2006 17 F Dział Fizjoterapii CTL 1998 12 F Dział Fizjoterapii E&E 1998 22 F Dział Fizjoterapii E&E 2006 15 F Dział Fizjoterapii EMILDUE 2006 3 F Dział Fizjoterapii EMILDUE 2013 32 F Dział Fizjoterapii Famed 2013 26 F Dział Fizjoterapii Famed

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 14. Urządzenie do krioterapii FROOZER 261 C/1303/001 5 15. Aparat do krioterapii Cryo-T CT 1189IC 16. Sonicator 740 86XUB340 17. Fisiotek F 2000E 1928 18. Lampa Terapeutyczna 7024 19. 20. 21. Wanna do kąpieli kończyn dolnych i kręgosłupa 115E Wanna do kąpieli kończyn górnych 1114 Zestaw do ćwiczeń biernych k/górnych Fisiotek HP2 22. Diatermia Auto therm 390 23. 24. 25. Aparat do fizykoterapii Saunders Lumbar Traction Aparat do terapii ultradźwiękowej BTL 4710 Sono Topline Stół rehabilitacyjny elektryczny SR- EŁ3 1134/06 1108/06 564 1011XSW4 20 T-4-42-103-4 T-4-42-103-2 T-4-42-109-1 T-4-42-105-1 T-4-42-119-1 T-4-42-111-1 T-4-42-111-2 T-4-42-105-2 T-4-42-118-2 2013 27 F Dział Fizjoterapii Kettler 2006 6 F Dział Fizjoterapii Metrum Cryoflex 2006 11 F Dział Fizjoterapii Mettler 2006 9 F Dział Fizjoterapii RIMEC 2008 20 F Dział Fizjoterapii Sunlamp 2006 13 F Dział Fizjoterapii Technomex 2006 14 F Dział Fizjoterapii Technomex 2013 28 F Dział Fizjoterapii RIMEC 2011 7 F Dział Fizjoterapii Mettler Electronics 517719 4-41-2-8 2013 34 F Dział Fizjoterapii EMPI 028T- B02396 3/2013/SR- Eł3 26. Bieżnia B 612 model Cv.001 95/13 4-41-7-5 2013 33 F Dział Fizjoterapii BTL 4-41-42-13 2013 31 F Dział Fizjoterapii SUMER T-4-41-6-2- 2 2013 1 RK/2 O. Rehabilitacji Kardiologicznej Technomex 27. Lampa Sollux stołowa 41650 4-41-24-11 1980 19 F Dział Fizjoterapii ZALIMP 28. Cykloergometr rowerowy Medicore 40 43083 T-4-41-5-5 1988 17 K O. Kardiologiczny Medicore 29. Cykloergometr CRG-200V.001 145 T-4-41-6-2- 5 2013 1 RK/5 O. Rehabilitacji Kardiologicznej Aspel 30. Cykloergometr CRG-200V.001 144 T-4-41-6-2- 4 2013 1 RK/4 O. Rehabilitacji Kardiologicznej Aspel 31. Cykloergometr CRG-200V.001 143 T-4-41-6-2- 3 2013 1 RK/3 O. Rehabilitacji Kardiologicznej Aspel 32. Ergometr rowerowy GOLF P brak 4-41-20-4 2011 8 F Dział Fizjoterapii Kettler 33. Stół rehabilitacyjny elektryczny SRE- R 0200-0015- 03/13 4-421-42-12 2013 29 F Dział Fizjoterapii SUMER 34. Stół rehabilitacyjny SRE-R 0200-0016- 03/13 4-421-42-11 2013 30 F Dział Fizjoterapii SUMER PAKIET Nr 38 Myjnie Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Automatyczna myjnia endoskopowa CYW 100 N 07CB 024NP T-4-42-55-15 2007 2 CS Centralna Sterylizatornia FUJINON - 30 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 2. Myjnia do Endoskopów MINI ETD 2GA 6421610 T-4-42-55-14 2006 6 CS Centralna Sterylizatornia OLYMPUS 3. Myjka Ultradźwiękowa SONIC 6D 93319 4-43-58-5 2009 5 END Pr. Endoskopii Polsonic 4. 5. Automatyczna myjnia ultradźwiękowa SONIC Myjnia Dezynfektor do basenów BP 100 HAE 101070950 02/2010 1004040 6. Myjnia dezynfektor DS600/2 1061059 7. Myjnia dezynfektor DS600/2 1061058 8. Myjnia Dezynfektor BP 100 HAE 1004038 9. Myjnia Dezynfektor BP 100 HAE 1004043 10. Myjnia Dezynfektor CDD 1060 11. Myjnia Dezynfektor CDD 1060 106083030 1680 106083030 1681 12. Myjnia Dezynfektor Erlen1,45 51/14-4676 13. Myjnia dezynfektor Erlen1,45 51/14-4679 14. Myjnia dezynfektor Erlen1,45 51/14-4678 T-4-42-55-16 T-4-42-43-18 T-4-42-43-15 T-4-42-43-16 T-4-42-43-17 T-4-42-43-19 T-4-42-43-26 T-4-42-43-25 T-4-42-43-28 T-4-42-43-27 T-4-42-43-29 2010 1 CS Centralna Sterylizatornia Polsonic 2010 1 A O. AiIT Steelco 2010 7 CS 2010 8 CS 2010 10 ChU 2010 7 W 2012 11 ChO Centralna Sterylizatornia Centralna Sterylizatornia O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej O. Chorób Wewnętrznych O. Chirurgii Ogólnej Steelco Steelco Steelco Steelco LISCHKA 2012 29 K O. Kardiologiczny LISCHKA 2014 12 GP 2014 13 GP O.Położniczo- Ginekologiczny O.Położniczo- Ginekologiczny ERLEN ERLEN 2014 25 D O.Pediatryczny ERLEN PAKIET Nr 39 Sterylizatory Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Sterylizator niskotemperaturowy STERIMED 2p 20607 T-4-42-43-22 2010 3 CS Centralna Sterylizatornia Luvita 2. Sterylizator parowy AS 666 WPA 77 T-4-42-43-20 2010 5 CS Centralna Sterylizatornia SMS 3. Sterylizator parowy AS 666 WPA 78 T-4-42-43-21 2010 4 CS Centralna Sterylizatornia SMS PAKIET Nr 40 Mikroskopy Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Mikroskop dwuokularowy MF246 2843 4-43-37-44 2008 2 PDER P. Dermatologiczna EDUKO - 31 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 2. Mikroskop NIKON ECLIPSE E200 105266 T-4-43-8-1 2011 19 L Laboratorium Nikon 3. Mikroskop OPTEK BINO ADVANCED N180M 001345 4-43-37-43 2008 20 L Laboratorium Optek PAKIET Nr 41 Sprzęt laboratoryjny Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Wirówka laboratoryjna MPW 352 103520098 14 T-4-43-26-14 2014 4 L Laboratorium MPW 2. Wirówka laboratoryjna MPW 223 10223e049 604 T-4-43-26-11 2004 2 L Laboratorium MPW 3. Wirówka laboratoryjna MPW 223E 1022e1786 09 T-4-43-26-12 2009 3 L Laboratorium MPW 4. Wirówka laboratoryjna MPW 223E 10223e321 914 T-4-423-26-15 2014 22 L Laboratorium MPW 5. Wirówka laboratoryjna MPW 350 10350X150 109 T-4-43-26-13 2009 2 BK Bank Krwi MPW 6. Cieplarka laboratoryjna CL65 8586 4-43-6-9 1994 2 S Serologia ELKON 7. Cieplarka laboratoryjna CL65 23/99 T-4-43-29-2 1999 6 L Laboratorium ELKON 8. Cieplarka CLN 320 ECO CN32EA10 1125 4-43-6-12 2011 5 L Laboratorium ELKON 9. Sahara III 99121940 T-4-43-7-1 2009 1 BK Bank Krwi SARSTEDT PAKIET Nr 42 Urządzenia chłodnicze Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 1. Lodówka --- 2. Lodówka --- 3. Lodówka --- 4. Lodówka chłodziarka AC 1103 3,30307E+ 12 5. Lodówka --- 6. Lodówka chłodziarka FM126.4 --- 9-95-20-104 9-95-20-123 9-95-20-154 9-95-20-168 9-95-20-174 9-95-20-208 1994 --- O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej LG 1994 3 S Serologia ARDO 1997 --- Apteka HAIER 2007 --- 2008 --- 2011 --- O. Położniczo- Ginekologiczny O. Neonatologiczny O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej Amica Amica Amica - 32 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 7. Lodówka --- 8. Lodówka --- 9. Lodówka SSA 2900 7,50172E+ 18 10. Lodówka --- 11. Lodówka --- 12. Lodówka FR 063 TR077EA0 101305 13. Lodówka chłodziarka FN 063R --- 14. Lodówka ERC 1900 80630075 15. Lodówka --- 16. Lodówka 4145W 71730145 17. Lodówka --- 18. Lodówka 19. Lodówka 20. Lodówka LW58 801TRMF0 0027 JS63PS303 72 VB0118002 VJQFRME2 0338 9-95-20-139 9-95-20-192 9-95-20-196 9-95-20-201 9-95-20-202 9-95-20-173 9-95-20-212 9-95-20-172 9-95-20-203 9-95-20-183 9-95-20-160 9-95-20-170 9-95-20-171 9-95-20-194 1994 --- O. Pediatryczny Ardo 2009 --- O. Ratunkowy Beko 2010 --- Apteka Beko 2011 --- O. AiIT Beko 2011 --- O. AiIT Beko 2008 --- 2012 --- O. Położniczo- Ginekologiczny P. Czarny Dunajec Daewoo Daewoo 2008 6 S Serologia Elektrolux 2011 --- O. AiIT Elektrolux 2009 18 L Laboratorium Gorenje 1998 --- 2008 --- 2008 --- 2010 --- Gabinet zabiegowy P. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej O. Neonatologiczny O. Położniczo- Ginekologiczny Indesit LG Mastercook Mastercook 21. Lodówka --- 9-95-20-38 1994 --- Apteka Polar 22. Lodówka chłodziarka CP1126 --- 23. Lodówka --- 9-95-20-165 9-95-20-118 2005 --- O. Pediatryczny Polar 1994 --- O. Pediatryczny Snaige 24. Lodówka --- 9-95-20-37 1995 --- Apteka Whirlpool 25. Lodówka --- 26. Lodówka 15701 --- 27. Lodówka ARC 1570 8,50116E+ 11 28. Lodówka ARC 104 09L13102 29. Chłodziarka laboratoryjna 30. Chłodziarka laboratoryjna 31. Chłodziarko-zamrażarka DSA2500 80.985.492. 7 80.985.491. 0 7,50312E+ 19 32. Chłodziarko-zamrażarka --- 9-95-20-148 9-95-20-167 9-95-20-169 9-95-20-195 9-95-20-197 9-95-20-198 9-95-20-193 9-95-20-214 - 33-1995 10 L Laboratorium Whirlpool 2007 13 L Laboratorium Whirlpool 2008 --- POZ Whirlpool 2010 --- O. Położniczo- Ginekologiczny Whirlpool 2010 5 S Serologia Liebherr 2010 4 S Serologia Liebherr 2010 7 L Laboratorium Beko 2013 --- Dział Fizjoterapii Beko

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Lp. Nazwa sprzętu / Typ seryjny ident. prod. Użytkownik Producent 33. Chłodziarka 63 34. Chłodziarka RSC050WW8 --- 35. Chłodziarko-zamrażarka PCB261 --- 36. Szafa chłodnicza laboratoryjna 80.554.885. 1 9-95-20-166 9-95-20-215 9-95-20-213 2006 --- Blok Operacyjny Daewoo 2013 --- 2013 --- O. Rehabilitacji Kardiologicznej O. Rehabilitacji Kardiologicznej Hyundai Polar T-4-43-5-2 2010 14 L Laboratorium Liebherr 37. Szafa chłodnicza laboratoryjna --- T-4-43-5-3 2012 15 L Laboratorium Liebherr 38. Szafa chłodnicza laboratoryjna 39. Szafa chłodnicza laboratoryjne 80.369.242. 6 80.368.932. 7 40. Witryna chłodnicza ADN203 --- 41. Witryna chłodnicza ADN203 --- 42. Zamrażarka laboratoryjna GGU 1550 --- 43. Zamrażarka laboratoryjna ZLN 200 44. Szafa termostatyczna ST2BASIC ZN20D 09549 S02BF 140440 9-95-20-185 9-95-20-186 9-95-20-210 9-95-20-211 9-95-20-200 2009 3 BK Bank Krwi Liebherr 2009 4 BK Bank Krwi Liebherr 2012 16 L Laboratorium Whirlpool 2012 17 L Laboratorium Whirlpool 2010 11 L Laboratorium Liebherr T-4-43-5-1 2009 5 bk Bank Krwi POL-EKO T-4-43-5-4 2014 24 L Laboratorium POL-EKO 45. Szafa chłodnicza S-147- S 1035102 T-4-43-5-5 2014 23 L Laboratorium BOLARUS 46. Chłodziarka MPM CJ 01 --- 3-32-2-659 2015 --- O. Ratunkowy MPM 47. Chłodziarka MPM --- 48. Chłodziarko zamrażarka Candy 502 W 49. Chłodziarka BEKO BK 7725 --- 50. Chłodziarka BEKO BK 7725 --- 51. Chłodziarka BEKO BK 7725 --- 52. Lodówka BEKO 90320 --- 53. Lodówko zamrażarka BEKO 6126 --- --- 9-95-20-216 9-95-20-217 9-95-20-218 9-95-20-220 9-95-20-221 9-95-20-222 9-95-20-223 2014 --- Poradnia Urologiczna MPM 2014 --- O. Wewnętrzny CANDY 2015 --- 2015 --- O. Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej O. Położniczo- Ginekologiczny BEKO BEKO 2015 --- Blok Operacyjny BEKO 2015 --- O. Rehabilitacji Kardiologicznej BEKO 2015 --- O. Kardiologiczny BEKO 4. Opis części zamówienia: 4.1. Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych z podziałem na 42 (czterdzieści dwa) Pakiety, których podział został określony powyżej w punkcie 3.3 niniejszej SIWZ. - 34 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 4.2. Oferta częściowa musi być złożona na cały zakres przedmiotowy danego Pakietu (nie dopuszcza się składania ofert częściowych w ramach poszczególnych Pakietów). W przypadku złożenia oferty przetargowej na niepełny zakres przedmiotowy danego Pakietu oferta ta zostanie przez Zamawiającego z postępowania przetargowego odrzucona. 5. Informacja o przewidywanych zamówieniach uzupełniających: 5.1. Zamawiający informuje, że nie planuje w niniejszym postępowaniu przetargowym udzielać zamówień uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6) i 7) ustawy. 6. Opis sposobu przedstawienia oferty wariantowej: 6.1. Zamawiający informuje, że nie dopuszcza w niniejszym postępowaniu przetargowym do składania ofert wariantowych. 7. Termin wykonania zamówienia: 7.1. Zamawiający informuje, że usługi objęta niniejszym postępowaniem przetargowym mają być realizowane sukcesywnie w następującym wymaganym terminie: W terminie 12 miesięcy licząc od dnia zawarcia umowy. 8. Opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełnienia tych warunków: O udzielenie niniejszego zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają warunki dotyczące: 8.1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, ocena spełnienia powyższego warunku będzie dokonana na podstawie: 1) Składanego do oferty przetargowej przez Wykonawcę oświadczenia odpowiadającego wymaganiom określonym w punkcie 9.1.1) SIWZ, - na zasadzie spełnia / nie spełnia. 8.2. Posiadania wiedzy i doświadczenia, ocena spełnienia powyższego warunku będzie dokonana na podstawie: 1) Składanego do oferty przetargowej przez Wykonawcę wykazu wykonanych lub wykonywanych usług odpowiadającego wymaganiom określonym w punkcie 9.1.2) SIWZ, - 35 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane - na zasadzie spełnia / nie spełnia. 8.3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, ocena spełnienia powyższego warunku będzie dokonana na podstawie: 1) Składanego do oferty przetargowej przez Wykonawcę oświadczenia odpowiadającego wymaganiom określonym w punkcie 9.1.1) SIWZ, - na zasadzie spełnia / nie spełnia. 8.4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej, ocena spełnienia powyższego warunku będzie dokonana na podstawie: 1) Składanego do oferty przetargowej przez Wykonawcę oświadczenia odpowiadającego wymaganiom określonym w punkcie 9.1.1) SIWZ, - na zasadzie spełnia / nie spełnia. 8.5. Braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, ocena spełnienia powyższego warunku będzie dokonana na podstawie: 1) Składanego do oferty przetargowej przez Wykonawcę oświadczenia odpowiadającego wymaganiom określonym w punkcie 9.2.1) SIWZ, 2) Składanego do oferty przetargowej przez Wykonawcę aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, odpowiadającego wymaganiom określonym w punkcie 9.2.2) SIWZ, - na zasadzie spełnia / nie spełnia. Ponadto, mając na uwadze dyspozycję wynikającą z art. 24 ust. 1 pkt 2a) ustawy PZP, Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcę, który w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, w szczególności, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą dowolnych środków dowodowych, jeżeli zamawiający przewidział taką możliwość wykluczenia wykonawcy w ogłoszeniu o zamówieniu, w specyfikacji istotnych warunków zamówienia lub w zaproszeniu do negocjacji. Zamawiający nie wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcy, który udowodni, że podjął konkretne środki techniczne, organizacyjne i kadrowe, które mają zapobiec zawinionemu i poważnemu naruszaniu obowiązków zawodowych w przyszłości oraz naprawił szkody powstałe w wyniku naruszenia obowiązków zawodowych lub zobowiązał się do ich naprawienia. 9. Wykaz oświadczeń i dokumentów, jakie mają dostarczyć Wykonawcy w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu: 9.1. W celu wykazania spełnienia przez Wykonawcę warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy, Wykonawca zobowiązany jest do oferty przetargowej złożyć następujące dokumenty i oświadczenia: - 36 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 1) Oświadczenie Wykonawcy potwierdzającego spełnienie warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik numer 2 do SIWZ, 2) Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie sporządzony według wzoru stanowiącego Załącznik numer 3 do niniejszej SIWZ. Zamawiający uzna warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca w składanym wykazie, o którym mowa w niniejszym punkcie wykaże, że wykonał a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonuje, co najmniej dwie usługi serwisu aparatów i/lub urządzeń medycznych (zbliżonych do przedmiotu niniejszego zamówienia), które trwały nieprzerwanie przez okres minimum 6 miesięcy, wraz z załączeniem dowodów, że te usługi zostały wykonane lub są wykonywana należycie. Zamawiający, w przypadku gdy przedmiotem zamówienia są świadczenia okresowe lub ciągłe, dopuszcza nie tylko zamówienia wykonane (tj. zakończone), ale również wykonywane. W takim przypadku część zamówienia już faktycznie wykonana musi wypełniać wymóg określone przez Zamawiającego. Dowodami, o których mowa w niniejszym punkcie, są: a) Poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, b) Oświadczenie wykonawcy jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt a), W przypadku gdy zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego usługi, wskazane w wykazie, o którym mowa w niniejszym punkcie, zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej. 9.2. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia Wykonawcy w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust 1 ustawy, Wykonawca zobowiązany jest do oferty przetargowej złożyć następujące dokumenty i oświadczenia: 1) Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia, o którym mowa w art. 24 ust. 1 ustawy sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik numer 4 do SIWZ, 2) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 9.3. Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia, zdolnościach finansowych lub ekonomicznych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. - 37 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia. Podmiot, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów zgodnie z ust. 2b, odpowiada solidarnie z wykonawcą za szkodę zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy. Jeżeli Wykonawca, wykazując spełnianie warunków, o których mowa wyżej w punkcie 9.1. SIWZ, polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy, Zamawiający, w celu oceny, czy wykonawca będzie dysponował zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, żąda aby ze złożonego pisemnego zobowiązania (o którym mowa wyżej) lub innych dokumentów potwierdzających zobowiązanie podmiotu trzeciego do udostępnienia zasobów, w sposób jednoznaczny wynikało w szczególności: 1) zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, 3) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, 4) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. 9.4. Jeżeli Wykonawca, wykazując spełnienie warunków, o których mowa wyżej w punkcie 9.1. SIWZ, polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych powyżej w punkcie 9.3. SIWZ (zgodnie z art. 26 ust. 2b ustawy), a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia, Wykonawca jest zobowiązany przedstawić w odniesieniu do tych podmiotów dokumenty wymienione w punkcie 9.2. SIWZ. 9.5. Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, zamiast dokumentów, o których mowa w: 1) punkcie 9.2.2) SIWZ składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że: a) nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości. 9.6. Dokumenty, o których mowa w punkcie 9.5.1) lit. a), powinny być wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 9.7. Jeżeli w kraju miejsca zamieszkania osoby lub w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w punkcie 9.5. SIWZ, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie, w którym określa się także osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy, złożone przed właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, lub przed notariuszem. Przepis punktu 9.6. SIWZ stosuje się odpowiednio. - 38 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 10. Informacje o sposobie porozumiewania się zamawiającego z wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń i dokumentów, a także wskazanie osób upoważnionych do porozumiewania się z wykonawcami: 10.1. Zamawiający informuje, że w niniejszym postępowaniu przetargowym sposobem porozumiewania się pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcami oraz formą przekazywania dokumentów i oświadczeń jest sposób pisemny z zastrzeżeniem, że Zamawiający dopuszcza możliwość przekazywania oświadczeń, wniosków, zawiadomień i informacji (z wyjątkiem ofert przetargowych) faksem lub drogą elektroniczną przy czym każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania. 10.2. Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazuje oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje faksem lub pocztą elektroniczną, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania. 10.3. Domniemywa się, iż pismo wysłane przez Zamawiającego na numer faksu lub adres poczty elektronicznej podany przez Wykonawcę zostało mu doręczone w sposób umożliwiający zapoznanie się Wykonawcy z treścią pisma, chyba że Wykonawca wezwany przez Zamawiającego do potwierdzenia otrzymania oświadczenia, wnioski, zawiadomienia lub informacji w sposób określony w punkcie 10.2. SIWZ oświadczy, że wyżej wymienionej wiadomości nie otrzymał. 10.4. Pracownikami upoważnionym do bezpośredniego porozumiewania się z Wykonawcami w sprawie procedury przetargowej są: Jarosław Zając pracownik ds. zamówień publicznych w Szpitalu Powiatowym w Zakopanem. Kontaktować można się osobiście w budynku Szpitala pokój nr 38 w godzinach od 9:00 do 15:00 lub telefonicznie pod numer (0-18) 20-153-51. 11. Wymagania dotyczące wadium: 11.1. Z uwagi na fakt, iż wartość niniejszego postępowania jest mniejsza niż kwota określona w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8, przez co zostają spełnione przesłanki wynikające z art. 45 ust. 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych Zamawiający w niniejszym postępowaniu postanowił odstąpić od obowiązku wnoszenia wadium. 12. Termin związania ofertą: 12.1. Zamawiający informuje, że składający ofertę pozostaje nią związany przez okres 30 dni. Bieg terminu związania złożoną ofertą przetargową rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. - 39 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 13. Opis sposobu przygotowania oferty: 13.1. Każdy Wykonawca przedłoży tylko jedną ofertę. Oferta wraz z załącznikami musi być podpisania przez osobę uprawnioną do reprezentowania Wykonawcy. Upoważnienie do podpisania oferty musi być dołączone do składanej oferty, jeżeli nie wynika ono z innych dokumentów załączonych przez Wykonawcę. Oferta wraz z załącznikami musi być czytelna. 13.2. Oferta winna być napisana w języku polskim z zachowaniem formy pisemnej pod rygorem nieważności. W przypadku składania do oferty przetargowej dokumentów lub oświadczeń sporządzonych w innym języku Wykonawca jest zobowiązany dołączyć do nich tłumaczenie. Formularz oferty zostanie wypełniony ściśle według wzoru stanowiącego Załącznik Nr 1 do niniejszej SIWZ, bez dokonywania w nich jakichkolwiek zmian przez Wykonawcę. W przypadku, gdy jakakolwiek część dokumentów nie dotyczy Wykonawcy, wpisuje on nie dotyczy. W zakresie składanej oferty przetargowej (Załącznik Nr 1 do SIWZ) dopuszcza się złożenie tylko dla tych Pakietów, na które Wykonawca składa swoją ofertę przetargową. 13.3. Składana przez Wykonawców oferta przetargowa sporządzona wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 1 do niniejszej SIWZ powinna zawierać następujące dokumenty i oświadczenia, które są jej integralną częścią: 1) Dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnienie warunków podmiotowych w szczególności, o których mowa w punkcie 9 niniejszej SIWZ, tj.: a) Oświadczenie odpowiadające wymaganiom określonym w punkcie 9.1.1) SIWZ sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik numer 2 do SIWZ, b) Wykaz usług odpowiadający wymaganiom określonym w punkcie 9.1.2) SIWZ sporządzony według wzoru stanowiącego Załącznik numer 3 do SIWZ, c) Oświadczenie odpowiadające wymaganiom określonym w punkcie 9.2.1) SIWZ sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik numer 4 do SIWZ, d) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, odpowiadające wymaganiom określonym w punkcie 9.2.2) SIWZ, e) Informacja Wykonawcy dotycząca podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej zgodne z wymogami określonymi w punkcie 17 SIWZ sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik numer 5 do SIWZ. 2) Ewentualnie, gdy zachodzą okoliczności, o których mowa niżej Wykonawca zobowiązany jest ponadto do złożenia następujących dokumentów: a) Oświadczenie Wykonawcy o podwykonawcach zgodne z wymogami określonymi w punkcie 18 SIWZ sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik numer 6 do SIWZ, b) W przypadku wystąpienia okoliczności, o których mowa w punkcie 9.3. SIWZ, Wykonawca zobowiązany jest złożyć: Pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu - 40 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane zamówienia, zawierające w szczególności informacje wymagane punktem 9.3. SIWZ, c) W przypadku wystąpienia okoliczności, o których mowa w punkcie 9.4. SIWZ, jeżeli podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia, Wykonawca jest zobowiązany przedstawić w odniesieniu do tych podmiotów dokumenty: Oświadczenie odpowiadające wymaganiom określonym w punkcie 9.2.1) SIWZ sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik numer 4 do SIWZ, Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, odpowiadające wymaganiom określonym w punkcie 9.2.2) SIWZ, d) Pełnomocnictwa osoby/osób podpisujących ofertę do działania i zaciągania zobowiązań odpowiadających cenie ofertowej w imieniu Wykonawcy w sytuacji, gdy osoba podpisująca ofertę nie znajduje się w wykazie osób uprawomocnionych do reprezentacji Wykonawcy wynikającym z załączonego aktualnego rejestru. e) W przypadku składania oferty wspólnej (Konsorcjum) przez kilku Wykonawców: Pełnomocnictwo Wykonawców wnoszących wspólną ofertę w sprawie ustanowienia pełnomocnika, sporządzone według wymogów określonych poniżej w punkcie 13.6.5) SIWZ, oraz Oświadczenie i dokumenty zgodnie z wymogami szczegółowo określonymi poniżej w punkcie 13.6 SIWZ. UWAGA! Wszystkie wymienione wyżej dokumenty są składane w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy składającego ofertę (za wyjątkiem pełnomocnictwa do złożenia oferty, którego kopia powinna być poświadczona notarialnie). W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie niniejszego zamówienia oraz w przypadku innych podmiotów, na zasobach których Wykonawca polega na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy, o których mowa w punkcie 9.4. SIWZ, kopie dokumentów dotyczących odpowiednio wykonawcy lub tych podmiotów są poświadczane za zgodność z oryginałem przez wykonawcę lub te podmioty. 13.4. Zamawiający informuje, że zgodnie z postanowieniami art. 8 w związku z art. 96 ustawy PZP wszystkie oferty oraz wszelkie dokumenty, oświadczenia i zaświadczenia składane przez Wykonawców w trakcie postępowania są jawne. Nie ujawnia się informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, jeżeli wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł, że nie mogą być one udostępniane oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy PZP. - 41 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 1) Zgodnie z art. 11, ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 roku o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (j.t. Dz. U. z dnia 01 września 2003 roku Nr 153, poz. 1503 ze zm.) Przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, co do których przedsiębiorca podjął niezbędne działania w celu zachowania ich poufności, 2) Wykonawca, który chce skorzystać z tego upoważnienia winien złożyć na formularzu ofertowym stosowne zastrzeżenie informujące o tym, że w jego ofercie przetargowej w odrębnej nieprzejrzystej oprawie (opakowaniu, kopercie) znajdują się strony oferty, które podlegają klauzuli poufności z uwagi na tajemnicę przedsiębiorstwa. Brak takiego zastrzeżenia spowoduje, że cała oferta zostanie ujawniona na życzenie każdego uczestnika postępowania, 3) Wykonawca zastrzegając tajemnicę przedsiębiorstwa jest jednocześnie zobowiązany wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, 4) Zamawiający informuje, że w przypadku zastrzeżenia w składanej ofercie przetargowej informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, bez jednoczesnego wykazania Zamawiającemu, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, Zamawiający uzna, iż nie zostały dochowane przesłani ustawowe i dokona odtajnienia tych informacje oraz udostępni je wszystkim Wykonawcom. 13.5. Ofertę przetargową należy złożyć w kopercie lub opakowaniu, a to: 1) Koperta (opakowanie) powinna zawierać nazwę i dokładny adres Wykonawcy składającego ofertę oraz napis: Oferta przetargowa na: Wykonywanie usług w zakresie przeglądów technicznych, konserwacji oraz naprawy sprzętu i aparatury medycznej Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem, oraz napis: nie otwierać przed 23 marca 2016 roku. 2) Koperta (opakowanie) oferty powinno być zamknięte i zabezpieczone przed otwarciem bez uszkodzenia, gwarantujące zachowanie poufności jej treści do czasu otwarcia. 13.6. Zamawiający dopuszcza składanie jednej oferty przez dwóch lub więcej Wykonawców (tzw. Konsorcjum Firm) pod warunkiem, że taka oferta spełnia następujące warunki: 1) W zakresie złożenia oświadczenia potwierdzającego spełnienie warunków udziału w niniejszym postępowaniu, o którym mowa w punkcie 9.1.1) SIWZ Wykonawcy wspólnie ubiegających się o niniejsze zamówienie mogą łącznie spełnić postawiony warunek, 2) W zakresie złożenia dokumentów potwierdzających spełnienie warunków w zakresie posiadania doświadczenia zawodowego, o którym mowa w punktach 9.1.2) niniejszej SIWZ Wykonawcy wspólnie ubiegających się o niniejsze zamówienie mogą łącznie spełnić warunek określony w tym punkcie, 3) W odniesieniu do spełnienia warunków podmiotowych uczestnictwa w postępowaniu postawionych przez Zamawiającego, każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o niniejsze zamówienie oddzielnie musi udokumentować spełnienie warunków poprzez złożenie dokumentów i oświadczeń, o których mowa w punktach 9.2.1) i - 42 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 9.2.2) SIWZ oraz złożenia informacji dotyczącej podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o których mowa w punkcie 17 SIWZ, 4) W odniesieniu do spełnienia pozostałych warunków podmiotowych i przedmiotowych Wykonawcy wspólnie ubiegających się o niniejsze zamówienie mogą łącznie spełniają wymagane warunki, 5) Wykonawcy muszą ustanowić pełnomocnika (lidera konsorcjum) do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, a jego upoważnienie musi być udokumentowane pełnomocnictwem, dołączonym do oferty przetargowej, podpisanym przez upoważnionych przedstawicieli pozostałych Wykonawców. Z dołączonego pełnomocnictwa muszą wynikać dokładne dane wszystkich Wykonawców składających ofertę wspólną (dokładna nazwa oraz adres siedziby poszczególnych Wykonawców). 13.7. Wykonawca może wycofać lub zmienić (poprawić, zmodyfikować) złożoną ofertę bez żadnych konsekwencji przed upływem terminu do składania ofert poprzez złożenie pisemnego powiadomienia. W przypadku zmiany treści oferty lub jej całkowitego wycofania Wykonawca umieszcza na kopercie opisanej według wymogów określonych w punkcie 13.5. niniejszej SIWZ oraz napis ZMIANA lub WYCOFANIE. Koperty oznaczone WYCOFANIE zostaną otwarte i odczytane w pierwszej kolejności, natomiast wcześniej złożona oferta przetargowa, której dotyczy wycofanie nie będzie otwierana. 13.8. Zmiany lub wycofanie oferty może być dokonane w terminie ustalonym dla składania ofert. 13.9. Oferta złożona po terminie zostanie zwrucona Wykonawcy zgodnie z dyspozycją wynikającą z art. 84 ust. 2 ustawy PZP. 13.10. Oferta winna być podpisana przez Wykonawcę lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy do reprezentowania firmy na zewnątrz i zaciągania zobowiązań w wysokości odpowiadającej cenie oferty. 13.11. Wszelkie poprawki lub zmiany dokonywane w treści składanej oferty muszą być parafowane własnoręcznie przez Wykonawcę podpisującego ofertę. 13.12. Strony oferty ze wszystkimi załącznikami, z zastrzeżeniem postanowień punktu 11.3 SIWZ, winny być trwale ze sobą połączone oraz kolejno ponumerowane i parafowane przez Wykonawcę podpisującego ofertę. W treści oferty winna być umieszczona informacja o ilości stron, z których składa się cała oferta przetargowa wraz ze wszystkimi załącznikami. 13.13. Zamawiający informuje, że Wykonawcy ponoszą wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów związanych z udziałem w niniejszym postępowaniu. 13.14. Zamawiający informuje, że wymagania określone w punktach 13.4, 13.5 i 13.12 nie stanowią o treści oferty i ich niespełnienie nie będzie skutkować odrzuceniem oferty. Natomiast wszelkie negatywne konsekwencje mogące wyniknąć z niezachowania tych wymagań będą obciążały wyłącznie Wykonawcę. - 43 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 14. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert: 14.1. Miejsce składania ofert: 1) Ofertę należy składać w siedzibie Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem 34-500, ul. Kamieniec 10 Sekretariat Dyrektora Szpitala (Sekretariat mieści się w budynku głównym Szpitala II piętro), osobiście lub za pośrednictwem poczty na adres podany powyżej. 14.2. Termin składania ofert: 1) Ofert należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie: Do dnia 23 marca 2016 roku, do godziny 12:00. 2) Wszystkie oferty złożone przez Wykonawców po terminie podanym powyżej zostaną zwrócone bez otwarcia, po upływie terminu przewidzianego na wniesienie protestu. 14.3. Miejsce otwarcia ofert: 1) Zamawiający otworzy koperty z ofertami i zmianami w swojej siedzibie - w Sekretariacie Dyrektora Szpitala Sala Konferencyjna (Sekretariat mieści się w budynku głównym Szpitala II piętro). 14.4. Termin otwarcia ofert: 1) Zamawiający otworzy koperty z ofertami i zmianami w dniu 23 marca 2016 roku o godzinie 12:15. 14.5. Otwarcie ofert jest jawne. Bezpośrednio przed otwarciem ofert Zamawiający poda kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, która będzie realnie obciążała budżet Zamawiającego z tytułu realizacji przedmiotowego zamówienia publicznego. 14.6. Podczas otwarcia ofert podane zostaną nazwy oraz adresy Wykonawców, a także informacje dotyczące cen, terminów gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach. Informacje te zostaną przekazane Wykonawcom, którzy byli nieobecni przy otwarciu ofert na ich wniosek. 15. Opis sposobu obliczenia ceny: 15.1. Wykonawca uwzględniając wszystkie wymogi, o których mowa w niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, powinien w cenie ofertowej ująć wszelkie koszty niezbędne dla prawidłowego i pełnego wykonania przedmiotu zamówienia oraz uwzględnić inne opłaty i podatki (w przypadku osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej również należne zaliczki na podatek oraz składki, jakie zamawiający zobowiązany będzie odprowadzić, zgodnie z odrębnymi przepisami), a także ewentualne upusty i rabaty zastosowane przez Wykonawcę. 15.2. Zamawiający informuje, że cenę oferty należy podać w formie ryczałtu z osobna dla każdego z Pakietów, na który Wykonawca składa ofertę przetargową przy jednoczesnym określeniu cen jednostkowych świadczonych poszczególnych usług wchodzących w zakres danego Pakietu zgodne ze wzorem formularza oferty określonym w Załączniku Nr 1 do SIWZ. Wykonawca jest zobowiązany do podania ceny ryczałtowej. Wykonawca jest zobowiązany do podania łącznej ceny ryczałtowej poszczególnych Pakietów wraz z - 44 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane należnym na dzień składania oferty przetargowej podatkiem VAT za usługi objęte niniejszym zamówieniem, zgodne ze wzorem określonym w Załączniku Nr 1 do SIWZ. 15.3. Ponadto Zamawiający informuje, że zgodnie z postanowieniami art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych, cyt. Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. 15.4. Cenę oferty, o której mowa powyżej należy obliczyć metodą własną, opartą na rachunku ekonomicznym kalkulacji ceny i kalkulacji szczegółowej, przy zachowaniu następujących założeń: 1) zakres świadczonych usług oraz niezbędnych prac związanych z ich wykonaniem, który jest podstawą do określenia tej ceny, musi zawierać wszelkie koszty niezbędne do zrealizowania zamówienia, wynikające wprost z postanowień punktu 3 niniejszej SIWZ, jak również w nim nieujęte, a bez których nie można wykonać zamówienia. Będą to między innymi następujące koszty: wszelkich robót przygotowawczych, transportu, dojazdu, ubezpieczenia, szkolenia pracowników i innych czynności niezbędnych do wykonania przedmiotu zamówienia oraz koszty wynikające z umowy, która stanowi załącznik Nr 7 do niniejszej SIWZ. 15.5. Przed złożeniem oferty, Wykonawcy zobowiązani są do dokładnego zapoznania się z przedmiotem oraz zakresem zamówienia. Na Wykonawcy przystępującym do przetargu ciąży obowiązek dokonania niezbędnych sprawdzeń, wyliczeń, ekspertyz w celu zapewnienia jednoznaczności składanej oferty zarówno w zakresie cenowo przedmiotowym, jak również odnośnie terminu/terminów wykonania dostawy. 15.6. Skutki finansowe jakichkolwiek błędów w obliczeniu ceny ofertowej obciążają wyłącznie Wykonawcę niniejszego zamówienia. W związku z czym Wykonawca musi przewidzieć wszelkie okoliczności, które mogą wpłynąć na cenę, o której mowa w punkcie 15.1. SIWZ. 15.7. Cena musi być wyrażona w złotych polskich niezależnie od wchodzących w niej skład elementów. Tak obliczona cena będzie brana pod uwagę w trakcie wyboru oferty najkorzystniejszej. 15.8. Cena określona według wymogów określonych powyżej przez Wykonawcę zostanie ustalona na okres ważności umowy i nie będzie podlegała zmianom, za wyjątkiem sytuacji, o której mowa w 5 projektu umowy (Załącznik Nr 7 do niniejszej SIWZ). 16. Opis kryteriów, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów i sposobu oceny ofert: 16.1. Wyboru oferty najkorzystniejszej w ramach poszczególnych Pakietów Nr 1 42-45 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Zamawiający dokona w oparciu o następujące kryteria: 1) Cena ofertowa: a) Cena przeglądów technicznych i konserwacji (łączna): - 90 % b) Cena 1 roboczogodzina wykonywania naprawy (wraz z dojadzem): - 5 % 2) Termin gwarancji wykonanych napraw: - 5 % Zamawiający zastrzega, że Wykonawca w składanej ofercie jest zobowiązany udzielić gwarancji na wykonane naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego na okres nie krótszy niż 6 miesięcy oraz nie dłuższy niż 24 miesiące. 16.2. Zamawiający dokona oceny złożonych ofert w ramach poszczególnych Pakietów Nr 1 42 według kryteriów wyboru oferty, o których mowa w punkcie 16.1. niniejszej SIWZ, które oceniane będą według następujących zasad: 1) Cena przeglądów technicznych i konserwacji najniższa cena z pośród złożonych ofert uzyska 100 punktów, pozostałe proporcjonalnie, czyli cena oferty najtańszej z pośród złożonych ofert podzielona przez cenę oferty badanej razy 100 a następnie razy waga procentowa ustalona dla danego kryterium. 2) Cena 1 roboczogodzina wykonywania naprawy najniższa cena z pośród złożonych ofert uzyska 100 punktów, pozostałe proporcjonalnie, czyli cena oferty najtańszej z pośród złożonych ofert podzielona przez cenę oferty badanej razy 100 a następnie razy waga procentowa ustalona dla danego kryterium 3) Termin gwarancji wykonanych napraw oferty poszczególnych Wykonawców oceniane będą punktowo zgodnie z poniższą punktacją: a) termin gwarancji wykonanych napraw 6 m-cy 0 punktów, b) termin gwarancji wykonanych napraw od 7 do 11 m-cy 1 punkt, c) termin gwarancji wykonanych napraw od 12 do 16 m-cy 2 punkty, d) termin gwarancji wykonanych napraw od 17 do 20 m-cy 3 punkty, e) termin gwarancji wykonanych napraw od 21 do 23 m-cy 4 punkty, f) termin gwarancji wykonanych napraw 24 m-cy 5 punktów. Zamawiający informuje, że do oceny, porównania i wyboru oferty najkorzystniejszej w kryteriach cenowych będzie się kierował wartością cenową brutto złożonych ofert określoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Ponadto Zamawiający informuje, że punkty, wynikające z powyższych algorytmów matematycznych, uzyskane przez Wykonawców w czasie dokonywania oceny złożonych ofert, zostaną obliczone z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 17. Informacje dotyczące podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 17.1. Zamawiający działając na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych, żąda aby Wykonawca wraz z ofertą (w postaci Załącznika Nr 5 do SIWZ) złożył: 1) listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24-46 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane ust. 2 pkt 5, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), albo 2) informację o tym, że nie należy do grupy kapitałowej. 17.2. W przypadku podmiotów wspólnie składających ofertę (Konsorcjum Firm) przez kilku Wykonawców, informacje, o których mowa wyżej w punkcie 17.1 SIWZ składa każdy z podmiotów występujących wspólnie. 18. Informacje dotyczące podwykonawców: 18.1. Zamawiający informuje, że nie zastrzega osobistego obowiązku wykonania kluczowych części zamówienia objętego przedmiotem niniejszego postępowania przez Wykonawcę. Mając na uwadze powyższe Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy. W takim przypadku Zamawiający działając na podstawie art. 36b ust. 1 ustawy PZP żąda, aby Wykonawca w składanej ofercie przetargowej (w Załączniku Nr 6 do SIWZ) wskazał części zamówienia, której wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcy, lub podania przez wykonawcę nazw (firm) podwykonawców, na których zasoby wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy PZP. 18.2. Zamawiający zastrzega, że Wykonawca, który zamierza wykonać przedmiot zamówienia samodzielnie, tzn. bez udziału podwykonawcy nie jest zobowiązany do złożenia do składanej oferty przetargowej Załącznika Nr 6 do SIWZ. Przez co należy rozumieć, że w przypadku oferty przetargowej, w której nie został złożony Załącznik Nr 6 do SIWZ Zamawiający uzna, iż Wykonawca oświadcza, że całość przedmiotu zamówienia objętego niniejszym postępowaniem wykona samodzielnie bez udziału podwykonawcy. 18.3. Powierzenie wykonania części prac objętych przedmiotem zamówienia podwykonawcy lub dalszemu podwykonawcy nie zmienia treści zobowiązania i odpowiedzialności Wykonawcy wobec Zamawiającego wynikające z umowy. Wykonawca ponowi wobec Zamawiającego pełną odpowiedzialność za działania, uchybienia i zaniedbania każdego podwykonawcy lub dalszego podwykonawcy jak za własne działania lub zaniechania. 19. Informacja o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy: 19.1. Zamawiający informuje, że przed zawarciem umowy w sprawie zamówienia publicznego Wykonawca, który złożył najkorzystniejszą ofertę i został wybrany jest zobowiązany do dopełnienia formalności oraz złożenia następujących dokumentów: 1) W przypadku składania oferty wspólnej przez kilku Wykonawców, o której mowa w punkcie 13.6. niniejszej SIWZ, Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć - 47 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Zamawiającemu umowy regulujące współpracę tych podmiotów, z której w szczególności musi wynikać: Zakres wykonywanych czynności przez każdą ze stron umowy, Sposób rozliczenia stron umowy, Zakres odpowiedzialności każdej ze stron umowy. Zamawiający informuje, że Wykonawcy składający wspólną ofertę ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy i wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 20. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy: 20.1. Zamawiający informuje, że postanowił w niniejszym postępowaniu przetargowym odstąpić od obowiązku wnoszenia zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 21. Istotne dla Zamawiającego postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego: 21.1. Zamawiający informuje, że wymaga od Wykonawcy aby zawarł z Zamawiającym umowę w sprawie niniejszego zamówienia publicznego pod rygorem nieważności w formie pisemnej na warunkach szczegółowo określonych w projekcie umowy stanowiącym Załącznik Nr 6 do niniejszej SIWZ. 21.2. Zamawiający informuje, że w projekcie umowy (stanowiącym Załącznik Nr 6 do SIWZ) zawarł istotne dla Zamawiającego postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy, które w szczególności dotyczące: 1) Opisu przedmiotu zamówienia oraz warunków jego realizacji, 2) Wysokość kar umownych, 3) Warunki zamiany umowy, 4) Warunków płatności. 21.3. Złożenie oferty przetargowej a tym samym przyjęcie warunków przetargu przez Wykonawcę jest równoznaczne z akceptacją, przyjęciem postanowień projektów umów proponowanych przez Zamawiającego. 21.4. Rozliczenie pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą będzie dokonywane w złotych polskich (PLN). - 48 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 22. Pouczenie o środkach ochrony prawnej przysługujących Wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia: 22.1. Środki ochrony prawnej określone w dziale VI ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (j.t. Dz. U. z dnia 22 grudnia 2015 roku, poz. 2164), przysługują Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez zamawiającego przepisów ustawy. 22.2. Odwołanie przysługuje wyłącznie od niezgodnej z przepisami ustawy czynności zamawiającego podjętej w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub zaniechania czynności, do której zamawiający jest zobowiązany na podstawie ustawy. 22.3. Odwołanie w niniejszym postępowaniu przysługuje wyłącznie wobec czynności: 1) wyboru trybu negocjacji bez ogłoszenia, zamówienia z wolnej ręki lub zapytania o cenę; 2) opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 3) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia; 4) odrzucenia oferty odwołującego. 22.4. Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania. 22.5. Odwołanie wnosi się do Prezesa Izby w formie pisemnej albo elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu. 22.6. Odwołujący przesyła kopię odwołania zamawiającemu przed upływem terminu do wniesienia odwołania w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu. 22.7. Wykonawca może w terminie przewidzianym do wniesienia odwołania poinformować zamawiającego o niezgodnej z przepisami ustawy czynności podjętej przez niego lub zaniechaniu czynności, do której jest on zobowiązany na podstawie ustawy, na które nie przysługuje odwołanie na podstawie punktu 22.3 SIWZ.. 22.8. Odwołanie wnosi się: 1) w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności zamawiającego stanowiącej podstawę jego wniesienia - jeżeli zostały przesłane w sposób określony w art. 27 ust. 2, albo w terminie 10 dni - jeżeli zostały przesłane w inny sposób, 22.9. Odwołanie wobec treści ogłoszenia o zamówieniu, a także wobec postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia, wnosi się w terminie: 1) 5 dni od dnia zamieszczenia ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub specyfikacji istotnych warunków zamówienia na stronie internetowej 22.10. Odwołanie wobec czynności innych niż określone w punktach 22.8 i 22.9 SIWZ wnosi się: - 49 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane 1) w terminie 5 dni od dnia, w którym powzięto lub przy zachowaniu należytej staranności można było powziąć wiadomość o okolicznościach stanowiących podstawę jego wniesienia, 22.11. Przepisy dotyczące odwołania i skargi zostały szczegółowo uregulowane w dziale VI postanowieniami art. 179 198g ustawy Prawo Zamówień Publicznych. Zestawienie załączników do niniejszej SIWZ, które są jej integralną częścią: 1. Załącznik Nr 1 wzór formularza oferty przetargowej, 2. Załącznik Nr 2 wzór oświadczenia o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, 3. Załącznik Nr 3 wzór wykazu wykonanych usług, 4. Załącznik Nr 4 wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia, 5. Załącznik Nr 5 wzór informacji o podmiotach należących do tej samej grupy kapitałowej, 6. Załącznik Nr 6 wzór oświadczenia o podwykonawcach. 7. Załącznik Nr 7 projekt umowy. Niniejszą SIWZ zatwierdzam: Zakopane, dnia 14 marca 2016 roku DYREKTOR SZPITALA POWIATOWEGO im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem mgr Regina Tokarz - 50 -

ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane Załącznik numer 1... dnia... 2016 roku FORMULARZ OFERTY PRZETARGOWEJ Odpowiadając na ogłoszone przez Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem postępowanie przetargowe prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na: Wykonywanie usług w zakresie przeglądów technicznych, konserwacji oraz naprawy sprzętu i aparatury medycznej Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem zgodnie z wymaganiami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia składam niniejszą ofertę 1) Niniejszą ofertę składam jako samodzielny Wykonawca * 2) Niniejszą ofertę składamy wspólnie (Konsorcjum Firm) zgodnie w warunkami określonymi w punkcie 13.6. SIWZ * * niepotrzebne skreślić W przypadku wyboru punktu 1) poniżej należy podać dane Wykonawcy W przypadku wyboru punktu 2) powyżej, tj. składania oferty wspólnej przez dwóch lub więcej Wykonawców (konsorcjum Firm), poniżej należy podać dane pełnomocnika (lidera konsorcjum) zgodnie z warunkami określonymi w punkcie 13.6.5) SIWZ Nazwa Wykonawcy:...... Adres siedziby: ul.... miejscowość:... kod:... województwo: Nr telefonu:... Nr faksu:... NIP:... Regon:... e-mail:... www:... Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego proszę kierować na powyższy adres oraz podane dane. - 51 -

PAKIET NR 1 Analizator do oznaczania poziomu glukozy 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 1 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Analizator do oznaczania poziomu glukozy GL 201+HomeCu produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów HemoCue 4-43-73-45 2008 42 N 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 1 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 52 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 53 -

PAKIET NR 2 Aparat do badania słuchu 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 2 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Aparat do badania słuchu OTO READ Oticon T-4-42-102-2 2009 43 N 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 2 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 54 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 55 -

PAKIET NR 3 Aparat do hemodializy 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 3 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Aparat do hemodializy Multifiltrate Fresenius T-4-42-65-1 2010 9 A 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 3 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 56 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 57 -

PAKIET NR 4 Aparaty do podgrzewania płynów 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 4 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Aparat do podgrzewania płynów Animec Animec T-4-42-9a-17 2001 40 R 1 2. Aparat do podgrzewania płynów Animec Animec T-4-42-68-3 2011 70 R 1 3. Podgrzewacz płynów infuzyjnych AM-2S Animec T-4-42-68-4 2011 44 BO 1 4. Podgrzewacz płynów infuzyjnych AM-2S Animec T-4-42-68-5 2010 45 BO 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 4 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT - 58 -

3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 59 -

PAKIET NR 5 Aparaty do znieczulenia 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 5 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. TITUS Dräger T-4-42-2-15 1998 3 R 2 2. Fabius Dräger T-4-42-2-17 2000 3 GP 2 3. Fabius Tiro Dräger T-4-42-2-19 2010 30 BO 2 4. Fabius Tiro Dräger T-4-42-2-20 2010 29 BO 2 5. Fabius Tiro Dräger T-4-42-2-21 2010 28 BO 2 6. EXCEL-210SE Ohmeda T-4-42-2-16 1998 37 GP 1 7. Prima SP101 Penlon T-4-42-2-18 2008 32 R 1 RAZEM wartość netto i btutto - 60 -

2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 5 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 61 -

PAKIET NR 6 Aparaty EKG, Rejestratory 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 6 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. AsCARD 2 Aspel T-4-42-19-40 1996 1 PGZ 1 2. AsCARD 36 Aspel T-4-42-19-43 1997 4 W 1 3. AsCARD III Aspel T-4-42-19-44 1997 5 EKG 1 4. AsCARD III Aspel T-4-42-19-46 1998 1 D 1 5. AsCARD B 56A Aspel T-4-42-19-48 2002 43 R 1 6. AsCARD A 4 D Aspel T-4-42-19-49 2002 8 R 1 7. AsCARD B5 EKO Aspel T-4-42-19-50 2004 42 R 1 8. AsCARD RS 232 + wózek WB 5 Aspel T-4-42-19-52 2007 2 ChO 1 9. ECG 300 GT CONTEC 4-42-16-30 2013 1 ChU 1-62 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. ECG 300 GT CONTEC 4-42-16-31 2013 1 OCD 1 11. ECG 300 GT CONTEC 4-42-16-32 2013 2 OCD 1 12. M-TRACE 3-6-12 M4Medical T-4-42-19-54 2009 18 K 1 13. M-TRACE 3-6-12 M4Medical T-4-42-19-55 2009 15 W 1 14. M-TRACE 3-6-12 M4Medical T-4-42-19-56 2014 7 R 1 15. ECG 300 G Contec CONTEC 4-42-16-27 2013 5 A 1 16. ECG 300 G Contec CONTEC 4-42-16-28 2013 84 R 1 17. ECG 300 G Contec CONTEC 4-42-16-29 2013 1 POZ 1 18. ECG 300 G Contec CONTEC 4-42-16-33 2015 4 RK 1 19. Rejestrator ASP 702-27 Aspel T-4-42-38-2 2004 1 EKG 1 20. Rejestrator ASP 702-27 Aspel T-4-42-38-4 2006 2 EKG 1 21. Rejestrator ASP 702-27 Aspel T-4-42-38-6 2006 3 W 1 22. Rejestrator ASP 702-27 Aspel T-4-42-38-7 2007 2 K 1 23. Rejestrator ASP 702-27 Aspel T-4-42-38-8 2007 3 K 1 24. Rejestrator ASP 702-27 Aspel T-4-42-38-9 2007 4 K 1 25. Rejestrator ASP 702-27 Aspel T-4-42-38-10 2007 5 K 1 26. Rejestrator BI 9800+3 27. Rejestrator BI 9800+3 Biomedical Instruments Biomedical Instruments T-4-42-76-4/4 2013 36 K 1 T-4-42-76-4/3 2013 35 K 1-63 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 28. Rejestrator BI 9800+3 Biomedical Instruments produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów T-4-42-76-4/5 2013 37 K 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 29. Rejestrator BI 9800+12 Biomedical Instruments T-4-42-76-4/1 2013 33 K 1 30. Rejestrator BI 9800+12 Biomedical Instruments T-4-42-76-4/2 2013 34 K 1 31. Rejestrator BI 9800TL+12 Biomedical Instruments T-4-42-38-12 2014 5 RK 1 32. HOLCARD CR07 Aspel T-4-42-38-3 2004 7 K 1 33. Rejestrator 24h HOL CARD 07 System Aspel T-4-42-38-11 2009 20 K 1 34. HOLCARD CR07 Aspel 4-42-16-26 2006 5 W 1 35. HOLCARD CR07 Aspel T-4-41-6-2-6 2013 1 RK/6 1 36. HolCARD CR07 Aspel T-4-41-6-2-7 2013 1 RK/7 1 37. HOLCARD CR07 Aspel T-4-41-6-2-8 2013 1 RK/8 1 38. HolcARD CR07 Aspel T-4-41-6-2-9 2013 1 RK/9 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 6 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT - 64 -

3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 65 -

PAKIET NR 7 Aparaty RTG 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 7 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Scenoskop 9000 Plus MD 6 GE Medical System produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów T-4-40-1-34 1999 16 BO 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 2. Przenośny Polomobil Plus Siemens T-4-40-1-35 2001 10 R 1 3. Fluorostar ramię C GE Medical Systems T-4-40-1-45 2013 1 BO 1 4. AXIOM LUMINOS EXCEL EDITION Siemens T-4-40-1-41 2012 1 RTG 1 5. SIT 5000 Suinsa T-4-40-1-38 2005 7 RTG 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 7 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości: - 66 -

...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 67 -

PAKIET NR 8 Tomograf Komputerowy 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 8 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Somatom Emotion 16 Siemens T-4-42-8-3 2007 4 RTG 2 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 8 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 68 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 69 -

PAKIET NR 9 Ultrasonografy, Detektory tętna płodu, Kardiotokografy 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 9 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Aparat USG ALOKA SSD 3500 Aloka T-4-42-49-32 2010 36 GP 1 2. Aparat USG Flex Focus 1202 B & K T-4-42-49-33 2011 23 ChO 1 3. Aparat USG Mindray DP 9900 PLUS Mindray T-4-42-49-30 2007 6 ChU 1 4. Aparat USG 220S TESON T-4-42-49-31 2009 29 R 1 5. Aparat USG Mindray DP10 Mindray T-4-42-49-37 2013 11 A 1 6. Aparat USG SonoScape A6 SonoScape T-4-42-49-34 2013 3 ChO 1 7. Aparat USG SonoScape A6 SonoScape T-4-42-49-35 2013 26 W 1 8. Aparat USG SonoScape A6 SonoScape T-4-42-49-36 2012 3 PGP 1 9. Aparat USG Toshiba Xario SSA 660 Toshiba T-4-42-49-29 2007 51 R 1-70 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. SONOS 100 Hewlet Packard T-4-42-82-3 1994 2 CzD 1 11. Acuson CV 70 Siemens T-4-42-82-5 2007 3 PK 1 12. Echokardiograf Prosound F37 Aloka T-4-42-82-6 2013 30 K 1 13. Fedo Sonomed 4-42-322-40 2006 5 GP 1 14. Fedo Sonomed 4-42-322-44 2009 9 GP 1 15. Fedo Sonomed 4-42-322-45 2009 10 GP 1 16. Fedo Sonomed 4-42-322-46 2009 11 GP 1 17. Fedo Sonomed 4-42-322-43 2009 4 PGP 1 18. Kardiotokograf 151 Corometrics Corometrics T-4-42-84-2 1995 16 GP 1 19. Kardiotokograf 151 Corometrics Corometrics T-4-42-84-1 1995 31 GP 1 20. Kardiotokograf F3 EDAN T-4-42-28a-7 2013 7 GP 1 21. Kardiotokograf F6 EDAN T-4-42-28a-6 2012 39 GP 1 22. Aparat KTG Cadence II Dual EDAN T-4-42-28a-5 2009 35 GP 1 23. Aparat KTG Cadence I Dual EDAN T-4-42-28a-4 2009 1 PGP 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 9 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury - 71 -

medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 72 -

PAKIET NR 10 Aparaty urologiczne 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 10 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Aparat urodynamiczny TRITON Laborie Medical Technologies produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów T-4-42-61-1 2009 13 ChO 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 2. Zestaw do endourologii TELE PACK X Endoskopowa medyczna jednostka wizyjna Karl Storz T-4-42-61-8 2013 25 ChO 1 3. Resektoskop monopolarny Optilus 26 Karl Storz T-4-42-61-6 2013 27 ChO 1 4. Resektoskop monopolarny Optilus 26 Karl Storz T-4-42-61-5 2013 27 ChO 1 5. Uretrotom optyczny Optilus 21 Fr Karl Storz T-4-42-61-7 2013 27 BO 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 10 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości: - 73 -

...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 74 -

PAKIET NR 11 Defibrylatory 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 11 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. CardioAid 100 Artema 4-42-339-7 1993 1 K 1 2. CardioAid 100 TM MC Artema T-4-42-9a-5 1994 3 CzD 1 3. CardioAid 100 + stacja baz TM 100 Artema T-4-42-88-1 1996 27 R 1 4. LIFEPAK 12 Physio Control T-4-42-9a-26 2007 47 R 1 5. LIFEPAK 12 Physio Control T-4-42-9a-27 2008 46 R 1 6. LIFEPAK 9 Physio Control T-4-42-88-2 1994 2 PK 1 7. LIFEPAK 15 Physio Control T-4-42-88-6 2011 72 R 1 8. LIFEPAK 15 Physio Control T-4-42-88-7 2011 71 R 1 9. LIFEPAK 9 Physio Control 4-42-339-9 1991 1 W 1-75 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. BENEHEART D 3 Mindray T-4-42-88-8 2012 11 BO 1 11. HEARTSTART PHILIPS T-4-42-88-10 2013 2 RK 1 12. LIFEPAK 15 Physio Control T-4-42-88-9 2012 28 R 1 13. M-SERIES ZOLL T-4-42-9a-3/7 2000 44 R 1 14. M-SERIES ZOLL T-4-42-9a-4/10 2000 6 R 1 15. R-SERIES ZOLL T-4-42-88-5 2010 103 A 1 16. ESeries ES/P/S/12/N/B ZOLL 4-42-339-11 2010 61 R 1 17. LIFE Point Pro 18. LIFE Point Pro Metsisi Medical Technik Metsisi Medical Technik T-4-42-88-12 2014 4 ChO 1 T-4-42-88-11 2014 4 GP 1 19. DefiMax Biphasic EMTEL T-4-42-88-4 2009 19 K 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 11 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 76 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 77 -

PAKIET NR 12 Aparaty do kompresji klatki piersiowej 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 12 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. LUCAS 2 Physio Control T-4-42-9a-32 2012 77 R 1 2. LUCAS 2 Physio Control T-4-42-9a-36 2014 45 R 1 3. LUCAS 2 Physio Control T-4-42-9a-35 2014 55 R 1 4. LUCAS 2 Physio Control T-4-42-9a-34 2014 13 R 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 12 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT - 78 -

3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 79 -

PAKIET NR 13 Diatermie (aparat elektrochirurgiczny) 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 13 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Aparat Elektrochirurgiczny ES 350 z modułem argon produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów EMED T-4-42-80-2 2006 9 BO 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 2. Diatermia ES 350 EMED T-4-42-87-2 2005 5 PGP 1 3. VIO 300 S + APC2 ERBE T-4-42-87-3 2010 39 BO 1 4. VIO 300 S + APC2 ERBE T-4-42-87-4 2010 40 BO 1 5. VIO 300 S + APC2 ERBE T-4-42-87-5 2010 41 BO 1 6. ERBOTOM ICC 200 ERBE T-4-42-118-1 2007 2 END 1 7. Urządzenie do elektrochirurgii bipolarnej Waporyzator VAPR 3 De Puy Mitek T-4-42-80-3 2013 10 BO 1 8. VIO 50C ERBE T-4-42-87-6 2014 1 PD 1 RAZEM wartość netto i btutto - 80 -

2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 13 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 81 -

PAKIET NR 14 Inhalatory 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 14 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Inhalator 3060 Compact San Up San Up 4-42-64a-100 2013 26 ChO 1 2. Inhalator Respironics InnoSpire Essence PHILIPS 4-42-64a-101 2014 14 W 1 3. Inhalator Respironics InnoSpire Essence PHILIPS 4-42-64a-102 2014 28 W 1 4. Nebulizator Elisir Flaem Nuova 4-42-135-34 1993 21 D 1 5. Nebulizator Elisir Flaem Nuova 4-42-135-35 1995 22 D 1 6. Nebulizator Elisir Flaem Nuova 4-42-135-41 2008 8 D 1 7. Nebulizator Elisir Flaem Nuova 4-42-135-42 2008 9 D 1 8. Inhalator Thomex MB Medbryt T-4-42-64a-90 2005 8 K 1 9. Inhalator Thomex Medbryt 4-42-64a-82 1993 3 D 1-82 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. Inhalator Thomex L2 Medbryt T-4-42-74-3 1990 5 D 1 11. Inhalator Medel PRO PHILIPS 4-42-64a-92 2007 2 GP 1 12. Nebulizator Medel PRO PHILIPS 4-42-135-40 2006 11 D 1 13. Inhalator Tech Med TM Tech-Med 4-42-64a-95 2013 2 D 1 14. Inhalator Tech Med TM Tech-Med 4-42-64a-96 2013 4 D 1 15. Inhalator Tech Med TM Tech-Med 4-42-64a-97 2013 6 D 1 16. Inhalator Tech Med TM Tech-Med 4-42-64a-98 2013 10 D 1 17. Inhalator Tech Med TM Tech-Med 4-42-64a-99 2013 15 D 1 18. Nebulizator --- 4-42-135/we 1995 --- 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 14 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 83 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 84 -

PAKIET NR 15 Inkubatory, Ogrzewacze Noworodkowe 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 15 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. ATOM V 85 ATOM T-4-42-11-38 1998 4 N 1 2. ATOM 2100G1 ATOM T-4-42-11-42 2006 3 N 1 3. Ruchome stanowisko wspomagania oddechu - Inkubator ATOM V 2100G + SIPAP ATOM T-4-42-11-45 2009 41 N 1 4. Isolette C 450 Dräger T-4-42-11-37 1996 8 N 1 5. Isolette C 450 Dräger T-4-42-11-39 2000 7 N 1 6. Otwarty Babytherm 8000 Dräger T-4-42-11-40 2000 6 N 1 7. Inkubator zamknięty GIRAFFE GE Healthcare T-4-42-11-46 2013 45 N 1 8. 9. Ogrzewacz noworodkowy promiennik podczerwieni IR10 Ogrzewacz noworodkowy promiennik podczerwieni IR10 Unimed T-4-42-11-43 2008 26 N 1 Unimed T-4-42-11-44 2009 1 PN 1-85 -

RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 15 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 86 -

PAKIET NR 16 Kardiomonitory i Centrale Nadzoru 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 16 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. DIASCOP 4041 ARTEMA 4-42-211-10 2007 6 GP 1 2. CMS 8000 CONTEC 3. CMS 8000 CONTEC 4. CMS 8000 CONTEC 5. CMS 8000 CONTEC 6. CMS 8000 CONTEC 7. CMS 8000 CONTEC 8. CMS 8000 CONTEC 9. CMS 8000 CONTEC CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO CONTEC Medical Systems CO T-4-42-27-61 2014 2 ChU 1 T-4-42-27-59 2014 25 BO 1 T-4-42-27-60 2014 26 BO 1 T-4-42-27-56 2014 32 GP 1 T-4-42-27-58 2014 34 GP 1 T-4-42-27-57 2014 33 GP 1 T-4-42-27-54 2013 80 R 1 T-4-42-27-53 2013 81 R 1-87 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 10. CMS 8000 CONTEC CONTEC Medical Systems CO produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów T-4-42-27-52 2013 82 R 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 11. CMS 8000 CONTEC CONTEC Medical Systems CO T-4-42-27-51 2013 83 R 1 12. COMEN STAR 8000 CONTEC Medical Systems CO T-4-42-27-55 2013 47 N 1 13. MMED6000 DP/P6 Transportowy Choice T-4-42-27-36 2008 10 N 1 14. FX 2000 Emtel T-4-42-27-19 2000 1 ChO 1 15. FX 2000 Emtel T-4-42-27-20 2000 17 ChO 1 16. FX 2000 Emtel T-4-42-27-22 2000 24 ChO 1 17. DASH 4000 GE Medical T-4-42-27-23 2004 7 D 1 18. ICARD M 58 IGEL T-4-42-27-24 2005 23 W 1 19. ICARD M 58 IGEL T-4-42-27-25 2005 24 W 1 20. ICARD M 58 IGEL T-4-42-27-26 2005 25 W 1 21. ICARD M 58 IGEL T-4-42-27-27 2005 22 W 1 22. ICARD M 68 IGEL T-4-42-27-28 2005 64 R 1 23. ICARD M 68 IGEL T-4-42-27-29 2005 42 K 1 24. ICARD M 68 IGEL T-4-42-27-30 2005 6 A 1 25. ICARD M 68 A IGEL T-4-42-27-31 2005 5 R 1 26. ICARD M 98 IGEL T-4-42-27-32 2005 90 R 1 27. ICARD M 98 IGEL T-4-42-27-33 2005 6 K 1-88 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 28. ICARD M 59 IGEL T-4-42-27-34 2007 9 K 1 29. ICARD M 59 IGEL T-4-42-27-35 2007 10 K 1 30. 31. ICARD L 199A Wer 169 A + czujnik temperatury ICARD L 199A Wer 169 A + czujnik temperatury IGEL T-4-42-27-37 2009 57 R 1 IGEL T-4-42-27-38 2009 58 R 1 32. ICARD L 169 A IGEL T-4-42-27-39 2009 21 K 1 33. ICARD L 169 A IGEL T-4-42-27-40 2009 22 K 1 34. S&W Medical 4053 Medical System 4-42-211-9 2007 14 R 1 35. Centrala nadzoru ICARD M IGEL T-4-42-20-6 2005 11 K 1 36. Stanowisko centralne ICARD M IGEL T-4-42-20-7 2005 10 W 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 16 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 89 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 90 -

PAKIET NR 17 Monitor gazów anestetycznych 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 17 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Monitor gazów anestetycznych Poet 8500 IQ2 produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Criticale T-4-42-33-7 2011 69 R 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 17 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 91 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 92 -

PAKIET NR 18 Monitor zwiotczenia mięśniowego 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 18 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Monitor zwiotczenia mięśniowego Ez Swimmer II produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów LifeTech T-4-42-33-6 2011 68 R 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 18 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 93 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 94 -

PAKIET NR 19 Aparaty laryngologiczne 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 19 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Audiometr AUDIO 4002 Videomed T-4-42-7-6 2011 1 PL 1 2. Tympanometr MT 10 MTS Videomed T-4-42-7-6/1 2011 1 PL 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 19 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego - 95 -

pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 96 -

PAKIET NR 20 Lampy bezcieniowe, zabiegowe 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 20 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Lampa bezcieniowa HS5 AREM 4-42-95-23 2012 --- 1 2. Lampa bezcieniowa operacyjno-zabiegowa PH 121.2 jezdna Bakmed 4-42-95-22 2010 --- 1 3. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 Dräger T-4-42-31-26 2010 --- 1 4. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 Dräger T-4-42-31-27 2010 --- 1 5. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 Dräger T-4-42-31-28 2010 --- 1 6. Lampa bezcieniowa SOLA 700/500 Dräger brak 2008 --- 1 7. Lampa zabiegowo operacyjna Z 301 Surgilux Famed T-4-42-31-21 2003 --- 1 8. Lampa zabiegowa BHC 502P/175 Famed 4-42-95-9 1995 --- 1 9. Lampa zabiegowa BH 132 Famed 4-42-95-20 2009 --- 1-97 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. Lampa zabiegowa BH 132 Famed 4-42-95-21 2009 --- 1 11. Lampa zabiegowa statywowa Kendromed T-4-42-31-24 2007 --- 1 12. Lampa zabiegowa na statywie BHS 175 Medilux T-4-42-31-22 2003 --- 1 13. Lampa operacyjna BH 175a Medilux T-4-42-31-23 2003 --- 1 14. Lampa zabiegowa ścienna BHW 175 Medilux T-4-42-31-25 2009 --- 1 15. Lampa zabiegowa FLH 2 Novamed 4-42-95-25 2014 --- 1 16. Lampa zabiegowa FLH 2 Novamed 4-42-95-26 2014 --- 1 17. Lampa zabiegowa FLH 2 Novamed 4-42-95-27 2014 --- 1 18. Lampa zabiegowa FLH 2131 led przejezdna Novamed 4-42-95-24 2014 --- 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 20 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 98 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 99 -

PAKIET NR 21 Lampy do fototerapii 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 21 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Lampa do fototerapii KLA132 DeMed DEMED T-4-42-85-1 1995 15 N 1 2. Lampa do fototerapii Narco S400 Narco 4-42-95a-1 1988 14 N 1 3. Lampa do fototerapii punktowa Natus Mini Natus 4-42-97-56 2005 13 N 1 4. Lampa do fototerapii Ogalux Blue 400 Ogarit 4-42-95a-3 1988 12 N 1 5. Lampa do fototerapii LF01 Unimed Unimed T-4-42-85-2 2002 11 N 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 21 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości: - 100 -

...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 101 -

PAKIET NR 22 Kolumny anestezjologiczne, chirurgiczne, jednostki zasilające 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 22 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Jednostka zasilająca PONTA E/S 1 lóżkowa produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Dräger Ponta T-4-42-66-3 2009 --- 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 2. Jednostka zasilająca PONTA E/S 5 lóżkowa Dräger Ponta T-4-42-66-4 2009 --- 1 3. Kolumna zasilająca AGILA TUBE II Dräger AGILA T-4-42-66-1 2009 --- 1 4. Kolumna zasilająca AGILA TUBE I Dräger AGILA T-4-42-66-2 2009 --- 1 5. Kolumna anestezjologiczna MOVITA (A2) Dräger T-4-42-66-10 2009 --- 1 6. Kolumna anestezjologiczna MOVITA (A2) Dräger T-4-42-66-8 2009 --- 1 7. Kolumna anestezjologiczna MOVITA (A2) Dräger T-4-42-66-9 2009 --- 1 8. Kolumna chirurgiczna AGILA LIFT Dräger AGILA T-4-42-66-5 2009 --- 1 9. Kolumna chirurgiczna AGILA LIFT Dräger AGILA T-4-42-66-6 2009 --- 1-102 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. Kolumna chirurgiczna AGILA LIFT Dräger AGILA T-4-42-66-7 2009 --- 1 11. Kolumna medyczna INMED IMED --- 2012 --- 1 12. Kolumna medyczna INMED IMED --- 2012 --- 1 13. Kolumna medyczna INMED IMED --- 2012 --- 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 22 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. - 103 -

Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 104 -

PAKIET NR 23 Sprzęt do artroskopii 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 23 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Artroskop FMS DUO + (pompa, shaver) 2. Segment podplecowy do artroskopii barku ALLEN MEDICAL SYSTEMS FUTURE MEDICAL Systems produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów T-4-42-94-3 2006 47 BO 1 T-4-42-58-6 2013 13 BO 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 23 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego - 105 -

pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 106 -

PAKIET NR 24 Pompy infuzyjne, objętościowe 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 24 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. AP 12 Ascor 4-43-52-39 2008 8 ChO 1 2. AP 12 Ascor T-4-43-52-30 2004 14 D 1 3. AP 12 Ascor T-4-43-52-31 2004 17 N 1 4. AP 12 Ascor T-4-43-52-32 2004 48 N 1 5. AP 14 Ascor 4-43-52-34 2006 9 ChU 1 6. AP 14 Ascor 4-43-52-35 2006 18 GP 1 7. AP 14 Ascor 4-43-52-36 2006 29 N 1 8. AP 14 Ascor 4-43-52-40 2009 17 D 1 9. AP 14 Ascor 4-43-52-41 2009 12 W 1-107 -

10. AP 14 Ascor 4-43-52-43 2009 22 GP 1 11. AP 14 Ascor 4-43-52-44 2009 20 GP 1 12. AP 14 Ascor 4-43-52-45 2009 21 GP 1 13. AP 14 Ascor 4-43-52-46 2010 31 BO 1 14. AP 14 Ascor 4-43-52-47 2010 19 ChO 1 15. AP 14 Ascor 4-43-52-48 2010 8 ChU 1 16. AP 14 Ascor 4-43-52-49 2010 20 ChO 1 17. AP 14 Ascor 4-43-52-50 2010 26 A 1 18. AP 14 Ascor 4-43-52-51 2010 28 A 1 19. AP 14 Ascor 4-43-52-52 2010 21 ChO 1 20. AP 14 Ascor 4-43-52-53 2010 32 BO 1 21. AP 14 Ascor 4-43-52-54 2010 88 A 1 22. AP 14 Ascor 4-43-52-55 2010 89 A 1 23. AP 14 Ascor 4-43-52-56 2010 33 BO 1 24. AP 14 Ascor 4-43-52-57 2010 4 ChU 1 25. AP 14 Ascor 4-43-52-58 2010 91 A 1 26. AP 14 Ascor 4-43-52-59 2010 92 A 1 27. AP 14 Ascor 4-43-52-60 2010 34 BO 1 28. AP 14 Ascor 4-43-52-61 2010 93 A 1-108 -

29. AP 14 Ascor 4-43-52-62 2010 94 A 1 30. AP 14 Ascor 4-43-52-63 2010 95 A 1 31. AP 14 Ascor 4-43-52-64 2010 22 ChO 1 32. AP 14 Ascor 4-43-52-65 2010 96 A 1 33. AP 14 Ascor 4-43-52-66 2010 35 BO 1 34. AP 14 Ascor 4-43-52-67 2010 97 A 1 35. AP 14 Ascor 4-43-52-68 2010 98 A 1 36. AP 14 Ascor 4-43-52-69 2010 99 A 1 37. AP 14 Ascor 4-43-52-70 2010 36 BO 1 38. AP 14 Ascor 4-43-52-71 2010 100 A 1 39. AP 14 Ascor 4-43-52-72 2010 37 BO 1 40. AP 14 Ascor 4-43-52-73 2010 101A 1 41. AP 14 Ascor 4-43-52-74 2010 102 A 1 42. AP 14 Ascor 4-43-52-75 2010 38 BO 1 43. AP 14 Ascor 4-43-52-82 2014 5 N 1 44. AP 14 Ascor 4-43-52-84 2015 6 W 1 45. AP 14 Ascor 4-43-52-83 2014 9 N 1 46. AP 22 Ascor T-4-42-83-32 2007 11 W 1 47. AP 22 Ascor T-4-42-83-33 2008 18 N 1-109 -

48. AP 22 Ascor T-4-42-83-34 2008 19 N 1 49. AP 22 Ascor T-4-42-83-35 2008 20 N 1 50. AP 22 Ascor T-4-42-83-76 2012 22 R 1 51. AP 23 Ascor T-4-42-83-37 2009 27 A 1 52. AP 23 Ascor T-4-42-83-38 2009 24 K 1 53. AP 23 Ascor T-4-42-83-39 2009 17 W 1 54. AP 23 Ascor T-4-42-83-40 2009 29 A 1 55. AP 23 Ascor T-4-42-83-41 2009 30 A 1 56. AP 23 Ascor T-4-42-83-42 2009 31 A 1 57. AP 23 Ascor T-4-42-83-43 2009 23 K 1 58. AP 23 Ascor T-4-42-83-44 2009 24 A 1 59. AP 23 Ascor T-4-42-83-45 2009 25 A 1 60. AP 23 Ascor T-4-42-83-46 2009 16 ChO 1 61. AP 23 Ascor T-4-42-83-47 2009 32 A 1 62. AP 24 Ascor T-4-42-83-80 2013 12 A 1 63. AP 24 Ascor T-4-42-83-82 2013 14 A 1 64. AP 24 Ascor T-4-42-83-81 2013 15 A 1 65. AP 24 Ascor T-4-42-83-77 2013 87 R 1 66. AP 24 Ascor T-4-42-83-78 2013 86 R 1-110 -

67. AP 24 Ascor T-4-42-83-79 2013 85 R 1 68. AP 24 Ascor T-4-42-83-84 2013 32 K 1 69. AP 24 Ascor T-4-42-83-83 2013 31 K 1 70. AP 31 Ascor T-4-42-83-36 2008 12 D 1 71. AP 31 Ascor T-4-42-83-48 2009 17 R 1 72. AP 31 Ascor T-4-42-83-49 2009 33 A 1 73. AP 31 Ascor T-4-42-83-50 2009 18 R 1 74. AP 31 Ascor T-4-42-83-51 2009 34 A 1 75. AP 31 Ascor T-4-42-83-52 2009 19 R 1 76. AP 31 Ascor T-4-42-83-53 2009 8 W 1 77. AP 31 Ascor T-4-42-83-54 2009 36 A 1 78. AP 31 Ascor T-4-42-83-55 2009 37 A 1 79. AP 31 Ascor T-4-42-83-56 2009 38 A 1 80. AP 31 Ascor T-4-42-83-57 2009 20 R 1 81. AP 31 Ascor T-4-42-83-58 2010 70 A 1 82. AP 31 Ascor T-4-42-83-59 2010 71 A 1 83. AP 31 Ascor T-4-42-83-60 2010 72 A 1 84. AP 31 Ascor T-4-42-83-61 2010 73 A 1 85. AP 31 Ascor T-4-42-83-62 2010 74 A 1-111 -

86. AP 31 Ascor T-4-42-83-63 2010 75 A 1 87. AP 31 Ascor T-4-42-83-64 2010 76 A 1 88. AP 31 Ascor T-4-42-83-65 2010 77 A 1 89. AP 31 Ascor T-4-42-83-66 2010 78 A 1 90. AP 31 Ascor T-4-42-83-67 2010 79 A 1 91. AP 31 Ascor T-4-42-83-68 2010 80 A 1 92. AP 31 Ascor T-4-42-83-69 2010 81 A 1 93. AP 31 Ascor T-4-42-83-70 2010 82 A 1 94. AP 31 Ascor T-4-42-83-71 2010 83 A 1 95. AP 31 Ascor T-4-42-83-72 2010 19 W 1 96. AP 31 Ascor T-4-42-83-73 2010 85 A 1 97. AP 31 Ascor T-4-42-83-74 2010 20 W 1 98. AP 31 Ascor T-4-42-83-75 2010 21 W 1 99. SEP 11 S Ascor 4-43-52-18 2001 18 ChO 1 100. SEP 11 S Ascor T-4-42-9a-16 2001 16 R 1 101. SEP 21 S Ascor T-4-42-83-24 1999 21 R 1 102. SEP 21 S Ascor T-4-42-83-25 1999 75 R 1 103. SEP 21 S Ascor T-4-42-83-26 1999 23 R 1 104. SEP 21 S Ascor T-4-42-83-27 2000 12 K 1-112 -

105. SEP 11 S Ascor T-4-42-83-28 1998 24 N 1 106. SEP 21 S Ascor T-4-42-83-29 2002 39 K 1 107. SEP 21 S Ascor T-4-42-83-30 2002 40 K 1 108. SEP 11 S Ascor T-4-42-83-31 2003 7 ChU 1 109. Braun Perfursor Braun T-4-42-9a-3/9 2000 50 R 1 110. FA 321 Syringe Pump 111. FA 321 Syringe Pump 112. FA 321 Syringe Pump 113. FA 321 Syringe Pump 114. FA 321 Syringe Pump 115. FA 321 Syringe Pump BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology BXHF Medical Technology 4-43-52-81 2014 12 R 1 4-43-52-80 2014 11 R 1 4-43-52-78 2014 43 K 1 4-43-52-76 2014 44 K 1 4-43-52-77 2014 45 K 1 4-43-52-79 2014 46 K 1 116. Pilot A2 Dräger 4-43-52-37 2005 13 D 1 117. Pilot A2 Dräger 4-43-52-38 2005 16 N 1 118. Agilia Volumat Fresenius T-4-42-83-85 2014 24 D 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 24 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości: - 113 -

...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 114 -

PAKIET NR 25 Pulsoksymetry, Kapnografy 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 25 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Pulsoksymetr PC 66A 2. Pulsoksymetr PC 66A 3. Pulsoksymetr PC 66A 4. Pulsoksymetr PC 66A 5. Pulsoksymetr PC 66A Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd Shenzhen Creative Ihdustry CO Ltd produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów 4-42-236a-9 2014 16 A 1 4-42-236a-8 2014 15 R 1 4-42-236a-10 2014 31 R 1 4-42-236a-12 2014 6 RK 1 4-42-236a-11 2014 12 RTG 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 6. Pulsoksymetr NBP295 Nellcor T-4-42-63-7 2000 28 N 1 7. Pulsoksymetr OXYPLETH 520A Novometrix T-4-42-63-2 1994 16 D 1-115 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 8. Pulsoksymetr OXYPLETH 520A Novometrix T-4-42-63-3 1994 6 END 1 9. Pulsoksymetr 520 Novametrix Novometrix T-4-42-63-4 1995 27 N 1 10. Pulsoksymetr VM2160 Viamed 4-42-236a-6 2012 76 R 1 11. Kapnometr EMMA Phasein T-4-42-124-5 2013 89 R 12. Kapnometr EMMA Phasein T-4-42-124-4 2013 88 R 13. Kapnometr EMMA Phasein T-4-42-124-3 2012 78 R 14. Kapnograf OXIMAX N85-1 Huiertai Electronic T-4-42-124-1 2009 1R 15. Kapnograf OXIMAX N85-1 Huiertai Electronic T-4-42-124-2 2009 48 R RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 25 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 116 -

UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 117 -

PAKIET NR 26 Endoskopy 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 26 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Rektoskop Precoptic Precoptic T-4-42-63a-5 2004 14 ChO 1 2. Bronchofiberoskop FB-15BS Pentax Pentax T-4-42-9A-33 2013 10 A 1 3. Laparoskop Rosmedica - zestaw Aesculap T-4-42-48-1 2006 17 BO 1 4. Videogastroskop GIF-Q 165 OLYMPUS T-4-42-70-8 2005 8 END 1 5. Videogastroskop EG-201FP FUJINON T-4-42-70-12 2012 18 END 1 6. Videogastroskop EG-201FP FUJINON T-4-42-70-11 2012 17 END 1 7. Videokolonoskop EC 250 WL FUJINON T-4-42-71-7 2007 10 END 2 8. Videokolonoskop CFQ145L OLYMPUS T-4-42-71-6 2004 9 END 1 9. Videokolonoskop EC-201WL FUJINON T-4-42-71-8 2012 19 END 2 10. Amnioskop BOB R/OM 100x2/AM BOB Technika T-4-48-30-1 2012 38 GP 1-118 -

11. Choledochofiberoskop 11292 DE1 Karl Storz T-4-42-61-9 2013 22 BO 1 12. Laryngofiberoskop FNL-15RP3 Pentax T-4-42-9A-29 2012 73 R 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 26 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 119 -

PAKIET NR 27 Respiratory 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 27 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. OSIRIS 1 Air Liquide T-4-42-41-28 2009 65 R 1 2. OSIRIS 1 Air Liquide T-4-42-41-27 2009 67 R 1 3. OSIRIS 1 Air Liquide T-4-42-41-24 2009 63 R 1 4. OSIRIS 1 Air Liquide T-4-42-41-26 2009 57 A 1 5. OSIRIS 1 Air Liquide T-4-42-41-25 2009 56 A 1 6. OSIRIS 3 Air Liquide T-4-42-41-29 2009 60 A 1 7. Ambu Matic Ambu T-4-42-41-13 1996 38 R 1 8. Bennett 7200 SP Bennett T-4-42-41-14 1997 48 A 1 9. Bennett 7200 SPE Bennett T-4-42-41-15 1998 47 A 1-120 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. EVITA Dräger T-4-42-41-11 1993 45 A 1 11. CARINA Dräger T-4-42-41-23 2009 23 BO 1 12. CARINA Dräger T-4-42-41-22 2009 56 R 1 13. ELVITA XL Dräger T-4-42-41-33 2010 63 A 1 14. ELVITA XL Dräger T-4-42-41-32 2010 62 A 1 15. ELVITA XL Dräger T-4-42-41-31 2010 61 A 1 16. ParaPAC 200 Pneupac T-4-42-9a-22 2001 24 R 1 17. ParaPAC 2D/CE Pneupac T-4-42-9a-4/15 2000 52 R 1 18. ParaPAC 2D/CE Pneupac T-4-42-9a-3/5 2000 53 R 1 19. BEAR - 1000 VIASYS T-4-42-41-17 1999 44 A 1 20. Pediatryczny Babylog 2000 VIASYS T-4-42-41-19 2000 30 N 1 21. Noworodkowy SLE 2000 Vicers T-4-42-41-30 2009 40 N 1 22. Medumat Standard A Weinmann T-4-42-41-34 2012 35 R 1 23. Medumat Standard A Weinmann T-4-42-9a-39 2014 94 R 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 27 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury - 121 -

medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 122 -

PAKIET NR 28 Ssaki elektryczne 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 28 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Aga Labor SU2 Aga Labor 4-42-168-79 2008 14 K 1 2. Hospivac 350 Askir 4-42-168-68 2005 7 END 1 3. Hospivac 350 Askir T-4-42-168-67 2005 13 W 1 4. New Askir 20 CAMI 4-42-168-69 2007 27 GP 1 5. New Askir 20 CAMI 4-42-168-70 2007 25 GP 1 6. New Askir 20 CAMI 4-42-168-71 2007 26 GP 1 7. New Askir 20 CAMI 4-42-168-72 2007 24 GP 1 8. New Askir 20 CAMI 4-42-168-73 2008 33 N 1 9. New Askir 20 CAMI 4-42-168-74 2008 32 N 1-123 -

10. New Askir 20 CAMI 4-42-168-75 2008 31 N 1 11. New Askir 20 CAMI 4-42-168-76 2008 28 GP 1 12. New Askir 20 CAMI 4-42-168-77 2008 18 D 1 13. New Askir 30 CAMI 4-42-168-78 2008 5 ChU 1 14. New Askir 30 CAMI 4-42-168-80 2008 26 R 1 15. New Askir C 30 CAMI 4-42-168-89 2011 2 BO 1 16. New Askir C 30 CAMI 4-42-168-90 2011 3 BO 1 17. New Askir C 30 CAMI 4-42-168-91 2011 4 BO 1 18. New Askir C 30 CAMI 4-42-168-92 2011 5 BO 1 19. New Askir C 30 CAMI 4-42-168-93 2010 3 A 1 20. New Askir C 30 CAMI 4-42-168-94 2010 4 A 1 21. New Askir 30 CAMI 4-42-160-95 2013 3 RK 1 22. New Askir 30 CAMI 4-42-168-98 2013 14 RTG 1 23. F 35 Fazzini 4-42-168-81 2009 66 R 1 24. F 35 Fazzini 4-42-168-82 2009 18 W 1 25. F 35 Fazzini 4-42-168-83 2009 10 ChO 1 26. Laerdal LSU Unit 4-42-168-85 2003 59 R 1 27. Laerdal Unit Unit T-4-42-48-2 2005 54 R 1 28. Accuvac Rescue Weinmann T-4-42-168-68 2012 30 R 1-124 -

29. Accuvac Rescue Weinmann T-4-42-9a-41 2014 93 R 1 30. Accuvac Rescue Weinmann T-4-42-9a-38 2014 92 R 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 28 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 125 -

PAKIET NR 29 Stanowiska do resuscytacji noworodka 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 29 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. NEOPUFF RD 900 Fisher & Paykel T-4-42-120-1 2008 35 N 1 2. NEOPUFF RD 900 Fisher & Paykel T-4-42-102-2 2008 34 N 1 3. Zestaw do wspomagania oddechu noworodka CPAP K-4001 Kwapisz T-4-42-97-1 1998 39 N 1 4. OHMEDA Ohmeda T-4-42-97-7 2005 38 N 1 5. SRN 10 Unimed T-4-42-97-2 2002 37 N 1 6. RN 3M ZTM T-4-42-40-1 1991 2 N 1 7. ON 3M ZTM T-4-42-97-6 2005 36 N 1 RAZEM wartość netto i btutto - 126 -

2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 29 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 127 -

PAKIET NR 30 Stoły operacyjne, fotele urologiczno ginekologiczne 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 30 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Stół operacyjny AMBER Famed Żywiec T-4-48-6-14 2008 1 GP 1 2. Stół operacyjny ONYX KONKRET T-4-48-6-15 2010 42 BO 1 3. Stół operacyjny ONYX KONKRET T-4-48-6-16 2010 43 BO 1 4. 5. Stół operacyjny MAQUET z wyp. 1420.02C0 Fotel ginekologiczno urologiczny GOLEM 6E Maquet T-4-48-6-13 2003 24 BO 1 RQL T-4-44-2-46 2012 15 GP 1 6. Fotel ginekologiczny FG 01 STOLTER T-4-44-2-44 2007 6 PGP 1 7. Fotel urologiczny MARS Meden Inmed T-4-44-2-47 2014 1 PU 1 RAZEM wartość netto i btutto - 128 -

2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 30 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 129 -

PAKIET NR 31 Wiertarki chirurgiczne 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 31 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Wiertarka ACCULAN Aesculap T-4-42-53-13 2006 8 BO 1 2. Wiertarka piła ACCULAN 3TI Aesculap T-4-42-53-14 2011 6 BO 1 3. Zestaw ortopedyczny wiertarka ELAN-E GA820 Aesculap T-4-42-58-3 1994 27 BO 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 31 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT - 130 -

3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 131 -

PAKIET NR 32 Dermatom 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 32 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Dermatom elektryczny 8821-01 ZIMMER T-4-42-126-1 2013 7 BO 1 2. Dermatom siatkujący Meshgraft II ZIMMER T-4-42-126-3 2013 14 BO 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 32 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego - 132 -

pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 133 -

PAKIET NR 33 Strzykawka automatyczna 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 33 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Strzykawka automatyczna CT 9000 ADV Liebel Flarsheim T-4-42-8-3/1 2007 4 RTG 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 33 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 134 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 135 -

PAKIET NR 34 Aparat kriochirurgiczny 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 34 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Aparat kriochirurgiczny CRYO-S CLASSIC Liebel Flarsheim T-4-42-103-3 2009 2 PGP 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 34 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 136 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 137 -

PAKIET NR 35 Nóż harmoniczny 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 35 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Nóż harmoniczny GEW 11 Johnson&Johnson T-4-42-126-2 2013 12 BO 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 35 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 138 -

4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 139 -

PAKIET NR 36 Sprzęt okulistyczny 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 36 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Autorefraktometr Accuref 8001 Nippon T-4-42-15-1 2012 1 PO 1 2. Keratometr Javal BON Optica 4-42-1-2 1994 2 PO 1 3. Oftalmoskop Professional Prestige KEELER 4-42-151-17 2008 8 PO 1 4. Oftalmoskop Professional Prestige KEELER 4-42-151-19 2011 7 PO 1 5. Perymetr Carl Zeiss 4-42-17-18 1994 9 PO 1 6. Perymetr komputerowy AP 100 FREY T-4-42-1221 2008 10 PO 1 7. Synoptofer Clement Clarke OPTOPOL 4-42-129-3 1980 15 PO 1 8. Tonometr aplanacyjny Shin-Nippon Nippon 4-42-346-1 2008 13 PO 1 9. Tonometr Scholtz Scholtz T-4-42-86-1 1995 14 PO 1-140 -

10. Lampa szczelinowa S 350 HAAG STREIT T-4-42-123-2 2013 3 PO 1 11. Lampa szczelinowa SL 40x2 SHIN-NIPPON Zeiss T-4-42-123-1 2008 4 PO 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 36 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 141 -

PAKIET NR 37 Sprzęt rehabilitacyjny 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 37 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Aparat do biostymulacji laserowej Terapus 2 micro produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Accuro T-4-42-106-2 2011 1 F 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 2. Magneto box Cosmogama Cosmogamma magnetobox 2007 10 F 1 3. Aparat do fizykoterapii Firing Cosmogamma 4-41-4-16 2011 4 F 1 4. Aparat do fizykoterapii Firing Cosmogamma 4-41-4-17 2011 5 F 1 5. Aparat do elektrostymulacji Firing EVO Cosmogamma 4-41-4-18 2011 2 F 1 6. Laser terapeutyczny 1106 MX CTL T-4-42-106-1 2006 21 F 1 7. Aplikator skanerowy ODYS CTL 2386 CTL T-4-42-107-1 2006 17 F 1 8. Stymat Interdynamic ID 4c E&E 4-42-332-11 1998 12 F 1 9. Stymat Interdynamic ID 4c E&E 4-42-332-12 1998 22 F 1-142 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. Zestaw do magnetoterapii R 980 EMILDUE T-4-42-114-1 2006 15 F 1 11. Aparat do elektroterapii Firing EMILDUE T-4-42-115-1 2006 3 F 1 12. Aparat do fizykoterapii wielofunkcyjny BTL 5818 SML Combi Famed T-4-42-115-2 2013 32 F 1 13. Kolumna do ćwiczeń z oporem OMEGA Famed T-4-42-113-3 2013 26 F 1 14. Urządzenie do krioterapii FROOZER 261 Kettler T-4-42-103-4 2013 27 F 1 15. Aparat do krioterapii Cryo-T Metrum Cryoflex T-4-42-103-2 2006 6 F 1 16. Sonicator 740 Mettler T-4-42-109-1 2006 11 F 1 17. Fisiotek F 2000E RIMEC T-4-42-105-1 2006 9 F 1 18. Lampa Terapeutyczna Sunlamp T-4-42-119-1 2008 20 F 1 19. Wanna do kąpieli kończyn dolnych i kręgosłupa 115E Technomex T-4-42-111-1 2006 13 F 1 20. Wanna do kąpieli kończyn górnych 1114 Technomex T-4-42-111-2 2006 14 F 1 21. Zestaw do ćwiczeń biernych k/górnych Fisiotek HP2 RIMEC T-4-42-105-2 2013 28 F 1 22. Diatermia Auto therm 390 Mettler Electronics T-4-42-118-2 2011 7 F 1 23. 24. Aparat do fizykoterapii Saunders Lumbar Traction Aparat do terapii ultradźwiękowej BTL 4710 Sono Topline EMPI 4-41-2-8 2013 34 F 1 BTL 4-41-7-5 2013 33 F 1 25. Stół rehabilitacyjny elektryczny SR-EŁ3 SUMER 4-41-42-13 2013 31 F 1 26. Bieżnia B 612 model Cv.001 Technomex T-4-41-6-2-2 2013 1 RK/2 1 27. Lampa Sollux stołowa ZALIMP 4-41-24-11 1980 19 F 1-143 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 28. Cykloergometr rowerowy Medicore 40 Medicore T-4-41-5-5 1988 17 K 1 29. Cykloergometr CRG-200V.001 Aspel T-4-41-6-2-5 2013 1 RK/5 1 30. Cykloergometr CRG-200V.001 Aspel T-4-41-6-2-4 2013 1 RK/4 1 31. Cykloergometr CRG-200V.001 Aspel T-4-41-6-2-3 2013 1 RK/3 1 32. Ergometr rowerowy GOLF P Kettler 4-41-20-4 2011 8 F 1 33. Stół rehabilitacyjny elektryczny SRE-R SUMER 4-421-42-12 2013 29 F 1 34. Stół rehabilitacyjny SRE-R SUMER 4-421-42-11 2013 30 F 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 37 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 144 -

UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 145 -

PAKIET NR 38 Myjnie 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 38 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Automatyczna myjnia endoskopowa CYW 100 N produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów FUJINON T-4-42-55-15 2007 2 CS 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 2. Myjnia do Endoskopów MINI ETD 2GA OLYMPUS T-4-42-55-14 2006 6 CS 1 3. Myjka Ultradźwiękowa SONIC 6D Polsonic 4-43-58-5 2009 5 END 1 4. 5. Automatyczna myjnia ultradźwiękowa SONIC Myjnia Dezynfektor do basenów BP 100 HAE Polsonic T-4-42-55-16 2010 1 CS 1 Steelco T-4-42-43-18 2010 1 A 1 6. Myjnia dezynfektor DS600/2 Steelco T-4-42-43-15 2010 7 CS 1 7. Myjnia dezynfektor DS600/2 Steelco T-4-42-43-16 2010 8 CS 1 8. Myjnia Dezynfektor BP 100 HAE Steelco T-4-42-43-17 2010 10 ChU 1 9. Myjnia Dezynfektor BP 100 HAE Steelco T-4-42-43-19 2010 7 W 1-146 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 10. Myjnia Dezynfektor CDD 1060 LISCHKA T-4-42-43-26 2012 11 ChO 1 11. Myjnia Dezynfektor CDD 1060 LISCHKA T-4-42-43-25 2012 29 K 1 12. Myjnia Dezynfektor Erlen1,45 ERLEN T-4-42-43-28 2014 12 GP 1 13. Myjnia dezynfektor Erlen1,45 ERLEN T-4-42-43-27 2014 13 GP 1 14. Myjnia dezynfektor Erlen1,45 ERLEN T-4-42-43-29 2014 25 D 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 38 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów - 147 -

konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 148 -

PAKIET NR 39 Sterylizatory 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 39 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. 1. Sterylizator niskotemperaturowy STERIMED 2p produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Luvita T-4-42-43-22 2010 3 CS 1 Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 2. Sterylizator parowy AS 666 WPA SMS T-4-42-43-20 2010 5 CS 2 3. Sterylizator parowy AS 666 WPA SMS T-4-42-43-21 2010 4 CS 2 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 39 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT - 149 -

3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 150 -

PAKIET NR 40 Mikroskopy 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 40 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Mikroskop dwuokularowy MF246 EDUKO 4-43-37-44 2008 2 PDER 1 2. Mikroskop NIKON ECLIPSE E200 Nikon T-4-43-8-1 2011 19 L 1 3. Mikroskop OPTEK BINO ADVANCED N180M Optek 4-43-37-43 2008 20 L 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 40 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT - 151 -

3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 152 -

PAKIET NR 41 Sprzęt laboratoryjny 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 41 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Wirówka laboratoryjna MPW 352 MPW T-4-43-26-14 2014 4 L 1 2. Wirówka laboratoryjna MPW 223 MPW T-4-43-26-11 2004 2 L 1 3. Wirówka laboratoryjna MPW 223E MPW T-4-43-26-12 2009 3 L 1 4. Wirówka laboratoryjna MPW 223E MPW T-4-423-26-15 2014 22 L 1 5. Wirówka laboratoryjna MPW 350 MPW T-4-43-26-13 2009 2 BK 1 6. Cieplarka laboratoryjna CL65 ELKON 4-43-6-9 1994 2 S 1 7. Cieplarka laboratoryjna CL65 ELKON T-4-43-29-2 1999 6 L 1 8. Cieplarka CLN 320 ECO ELKON 4-43-6-12 2011 5 L 1 9. Sahara III SARSTEDT T-4-43-7-1 2009 1 BK 1-153 -

RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 41 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 154 -

Znak sprawy: ZP / 05 / 16 PAKIET NR 42 Urządzenia chłodnicze 1. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 42 za całkowitą cenę ryczałtową brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto w tym.. % należnego podatku VAT Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za: Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 1. Lodówka LG 9-95-20-104 1994 --- 1 2. Lodówka ARDO 9-95-20-123 1994 3 S 1 3. Lodówka HAIER 9-95-20-154 1997 --- 1 4. Lodówka chłodziarka AC 1103 Amica 9-95-20-168 2007 --- 1 5. Lodówka Amica 9-95-20-174 2008 --- 1 6. Lodówka chłodziarka FM126.4 Amica 9-95-20-208 2011 --- 1 7. Lodówka Ardo 9-95-20-139 1994 --- 1 8. Lodówka Beko 9-95-20-192 2009 --- 1 9. Lodówka SSA 2900 Beko 9-95-20-196 2010 --- 1 10. Lodówka Beko 9-95-20-201 2011 --- 1-155 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 11. Lodówka Beko 9-95-20-202 2011 --- 1 12. Lodówka FR 063 Daewoo 9-95-20-173 2008 --- 1 13. Lodówka chłodziarka FN 063R Daewoo 9-95-20-212 2012 --- 1 14. Lodówka ERC 1900 Elektrolux 9-95-20-172 2008 6 S 1 15. Lodówka Elektrolux 9-95-20-203 2011 --- 1 16. Lodówka 4145W Gorenje 9-95-20-183 2009 18 L 1 17. Lodówka Indesit 9-95-20-160 1998 --- 1 18. Lodówka LG 9-95-20-170 2008 --- 1 19. Lodówka Mastercook 9-95-20-171 2008 --- 1 20. Lodówka LW58 Mastercook 9-95-20-194 2010 --- 1 21. Lodówka Polar 9-95-20-38 1994 --- 1 22. Lodówka chłodziarka CP1126 Polar 9-95-20-165 2005 --- 1 23. Lodówka Snaige 9-95-20-118 1994 --- 1 24. Lodówka Whirlpool 9-95-20-37 1995 --- 1 25. Lodówka Whirlpool 9-95-20-148 1995 10 L 1 26. Lodówka 15701 Whirlpool 9-95-20-167 2007 13 L 1 27. Lodówka ARC 1570 Whirlpool 9-95-20-169 2008 --- 1 28. Lodówka ARC 104 Whirlpool 9-95-20-195 2010 --- 1-156 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 29. Chłodziarka laboratoryjna Liebherr 9-95-20-197 2010 5 S 1 30. Chłodziarka laboratoryjna Liebherr 9-95-20-198 2010 4 S 1 31. Chłodziarko-zamrażarka DSA2500 Beko 9-95-20-193 2010 7 L 1 32. Chłodziarko-zamrażarka Beko 9-95-20-214 2013 --- 1 33. Chłodziarka Daewoo 9-95-20-166 2006 --- 1 34. Chłodziarka RSC050WW8 Hyundai 9-95-20-215 2013 --- 1 35. Chłodziarko-zamrażarka PCB261 Polar 9-95-20-213 2013 --- 1 36. Szafa chłodnicza laboratoryjna Liebherr T-4-43-5-2 2010 14 L 1 37. Szafa chłodnicza laboratoryjna Liebherr T-4-43-5-3 2012 15 L 1 38. Szafa chłodnicza laboratoryjna Liebherr 9-95-20-185 2009 3 BK 1 39. Szafa chłodnicza laboratoryjne Liebherr 9-95-20-186 2009 4 BK 1 40. Witryna chłodnicza ADN203 Whirlpool 9-95-20-210 2012 16 L 1 41. Witryna chłodnicza ADN203 Whirlpool 9-95-20-211 2012 17 L 1 42. Zamrażarka laboratoryjna GGU 1550 Liebherr 9-95-20-200 2010 11 L 1 43. Zamrażarka laboratoryjna ZLN 200 POL-EKO T-4-43-5-1 2009 5 bk 1 44. Szafa termostatyczna ST2BASIC POL-EKO T-4-43-5-4 2014 24 L 1 45. Szafa chłodnicza S-147- S BOLARUS T-4-43-5-5 2014 23 L 1 46. Chłodziarka MPM CJ 01 MPM 3-32-2-659 2015 --- 1-157 -

Lp. Nazwa sprzętu / Typ Producent Nr ideat. produkcji Nr Wymagana ilość przeglądów Cena netto za 1 przegląd netto VAT w % brutto 47. Chłodziarka MPM MPM 9-95-20-216 2014 --- 1 48. Chłodziarko zamrażarka Candy 502 W CANDY 9-95-20-217 2014 --- 1 49. Chłodziarka BEKO BK 7725 BEKO 9-95-20-218 2015 --- 1 50. Chłodziarka BEKO BK 7725 BEKO 9-95-20-220 2015 --- 1 51. Chłodziarka BEKO BK 7725 BEKO 9-95-20-221 2015 --- 1 52. Lodówka BEKO 90320 BEKO 9-95-20-222 2015 --- 1 53. Lodówko zamrażarka BEKO 6126 BEKO 9-95-20-223 2015 --- 1 RAZEM wartość netto i btutto 2. Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym przedmiotem postępowania określonym w SIWZ do udziału w niniejszym postępowaniu w zakresie Pakietu Nr 42 za cenę ryczałtową brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego w wysokości:...,... złotych brutto za 1 roboczogodzinę pracy w tym.. % należnego podatku VAT 3. Określam termin gwarancji wykonanych naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy maksimum 24 miesiące) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. 4. Określam termin gwarancji dostarczonych części zamienne i podzespoły do sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego będących przedmiotem niniejszego pakietu na okres... miesięcy (minimum 6 miesięcy) licząc od momentu dokonania odbioru wykonananej usługi. - 158 -

UWAGA! Zamaiwiający zastrzega, że całkowita cena ryczałtowa brutto wykonania przeglądów technicznych i konserwacji sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego oraz dodatkowe koszty jak np. wymiany części, akcesorii i elementów zużywalnych wymaganych przez producenta, zestawów konserwacyjnych, koszty transportu i przesyłki itp. Zamaiwiający zastrzega, że cena ryczałtowa brutto 1 roboczogodziny pracy serwisu w trakcie wykonywania naprawy sprzętu oraz aparatury medycznej Zamawiającego musi zawierać wszelkie elemrty kosztów związanych z prawidłowym wykonaniem usługi w tym w szczególności: koszty dojazdu do sidziby Zamawiającego.... (podpis osoby / osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) - 159 -