Załącznik nr 2.1 do umowy

PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W MIESZKANIU ( LOKALU UŻYTKOWYM ) na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo budowlane Załącznik nr 2.1 do umowy Adres :... Nr mieszkania :... Użytkownik lub właściciel mieszkania ( lokalu ) :... 1. Ocena stanu technicznego gazomierza :... 2. Ocena szczelności połączeń z gazomierzem :... 3. Ocena stanu technicznego przewodów :... 4. Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych : rodzaj stan techniczny a)...... b)...... c)...... d)...... 5. Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi :... 6. Szczelność całej instalacji gazowej :... 7. Ocena skuteczności działania wentylacji :... 8. Ocena prawidłowości odprowadzania spalin :... 9. Zgodność instalacji gazowej z przepisami :... 10. Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego :... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu : Podpis lokatora

Załącznik nr 2.2 do umowy PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ OD KURKA GŁÓWNEGO DO INSTALACJI W MIESZKANIACH I LOKALACH UŻYTKOWYCH na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo budowlane Adres :... Właściciel lub użytkownik budynku :... Data ostatniego przeglądu technicznego :... 1. Liczba klatek schodowych w budynku... 2. Liczba mieszkań i lokali użytkowych :... 3. Liczba przyłączy do budynku :... 4. Rodzaj gazu :... 5. Miejsce lokalizacji kurków gazowych :... 6. Uwagi do lokalizacji kurków gazowych :... 7. Miejsce lokalizacji gazomierzy :... 8. Ocena stanu technicznego gazomierzy ( dla gazomierzy poza mieszkaniami ) 9. Ocena szczelności połączeń z gazomierzem ( j. w.)... 10. Ocena części instalacji gazowej w piwnicach :... 11. Ocena dodatkowego wyposażenia instalacji gazowej w piwnicach : 12. Liczba pionów instalacji gazowej :... 13. Sposób prowadzenia pionów gazowych :... 14. Ocena pionów gazowych :... 15. Ocena pionów przed mieszkaniami :... 16. Szczelność instalacji gazowej :... 17. Zgodność instalacji gazowej z przepisami :... 18. Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu

Przyłącze nr... 1. Rodzaj gazu :... 2. Miejsce lokalizacji kurków gazowych :... 3. Uwagi do lokalizacji kurków gazowych :... 4. Miejsce lokalizacji gazomierzy :... 5. Ocena stanu technicznego gazomierzy ( dla gazomierzy poza mieszkaniami ) 6. Ocena szczelności połączeń z gazomierzem ( j. w.)... 7. Ocena części instalacji gazowej w piwnicach :... 8. Ocena dodatkowego wyposażenia instalacji gazowej w piwnicach : 9. Liczba pionów instalacji gazowej :... 10. Sposób prowadzenia pionów gazowych :... 11. Ocena pionów gazowych :... 12. Ocena pionów przed mieszkaniami :... 13. Szczelność instalacji gazowej :... 14. Zgodność instalacji gazowej z przepisami :... 15. Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu......

Załącznik nr 2.3 do umowy PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ (PROPAN-BUTAN) W MIESZKANIU ( LOKALU UŻYTKOWYM ) na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo budowlane Adres :... Nr mieszkania :... Użytkownik lub właściciel mieszkania ( lokalu ) :... 1. Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi:... 2. Ocena szczelności połączeń z urządzeniami gazowymi:... 3. Ocena stanu technicznego przewodów :... 4. Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych : rodzaj stan techniczny a)...... b)...... c)...... 5. Ocena skuteczności działania wentylacji :... 6. Zgodność instalacji gazowej z przepisami :... 10. Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego :... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu : Podpis lokatora

Załącznik nr 2.4 do umowy PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ (PROPAN-BUTAN) W BUDYNKU na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Adres budynku :... Właściciel budynku : Skarb Państwa Wojskowa Agencja Mieszkaniowa Podczas przeglądu stwierdzono: 1. Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi:... 2. Ocena szczelności połączeń z urządzeniami gazowymi:... 3. Ocena stanu technicznego przewodów :... 4. Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych : rodzaj stan techniczny a)...... b)...... c)...... 5. Ocena skuteczności działania wentylacji :... 6. Zgodność instalacji gazowej z przepisami :... 10. Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego :... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu :

Załącznik nr 2.5 do umowy (arkusz dla właściciela/użytkownika lokalu) ZALECENIE STWIERDZONE W CZASIE OKRESOWEJ KONTROLI INSTALACJI GAZOWEJ W DNIU... Adres:.., ul. / kl... / m.... Wnosi się o zastosowanie do poniższych zaleceń:.... Termin wykonania niniejszego zalecenia upływa w dniu. Pisemne potwierdzenie wykonania powyższych prac wystawione przez osobę z odpowiednimi uprawnieniami należy dostarczyć na adres Zarządcy nieruchomości w.., przy ul., lub też drogą mailową na adres: W związku z przepisami Prawa Budowlanego dotyczącego kontroli budowlanych zawiadamiamy, iż po upływie powyższego terminu i braku wykonania zalecenia, Zarządca budynku zobowiązany będzie do przesłania protokołu z kontroli do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o występujących zaleceniach w instalacji w lokalu: Wystawił: czytelny podpis właściciela / użytkownika lokalu (arkusz dla właściciela/użytkownika lokalu) ZALECENIE STWIERDZONE W CZASIE OKRESOWEJ KONTROLI INSTALACJI GAZOWEJ W DNIU... Adres:.., ul. / kl... / m.... Wnosi się o zastosowanie do poniższych zaleceń:.... Termin wykonania niniejszego zalecenia upływa w dniu. Pisemne potwierdzenie wykonania powyższych prac wystawione przez osobę z odpowiednimi uprawnieniami należy dostarczyć na adres Zarządcy nieruchomości w SŁUPSKU, przy ul. BOHATERÓW WESTERPLATTE 64, lub też drogą mailową na adres: slupsk@zzn.pl. W związku z przepismi Prawa Budowlanego dotyczącego kontroli budowlanych zawiadamiamy, iż po upływie powyższego terminu i braku wykonania zalecenia, Zarządca budynku zobowiązany będzie do przesłania protokołu z kontroli do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o występujących zaleceniach w instalacji w lokalu: Wystawił: czytelny podpis właściciela / użytkownika lokalu

Załącznik nr 2.6 do umowy... dnia... PROTOKÓL NR... z okresowej kontroli przewodów kominowych Kontrola polegająca na sprawdzeniu stanu technicznego sprawności urządzeń kominowych i podłączeń wentylacyjnych, spalinowych i dymowych, będących własnością:... położonym w:... przy ul.... nr... została przeprowadzona przez posiadającego wymagane uprawnienia Mistrza Kominiarskiego:... przy udziale... w oparciu o art. 62 Ustawy Prawo Budowlane, z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz.U. nr 89 poz. 414 z późniejszymi zmianami) oraz stosownie do wydanych na jej podstawie przepisów wykonawczych, przepisów szczegółowych i obowiązujące przedmiotowe normy techniczne. W WYNIKU KONTROLI STWIERDZONO, CO NASTĘPUJE: 1. Objęte kontrolą przewody kominowe oraz elementy urządzeń kominowych odpowiadają przepisom wyżej wymienionym. Wykonane konstrukcje i elementy mieszczą się w obowiązujących normach.* 2. Objęte kontrolą przewody kominowe oraz elementy urządzeń kominowych nie odpowiadają wymienionym wyżej przepisom w zakresie jak niżej. Dotyczy to w szczególności następujących stwierdzonych uchybień, które mogą stwarzać zagrożenie bezpieczeństwa ludzi i mienia.* 1. 2. 3. 4. 5............ Zgodnie z art. 70 Ustawy Prawo Budowlane, wyżej wymienione braki uszkodzenia zaniedbania, podlegają obowiązkowemu usunięciu naprawie, bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli technicznej. TERMIN NASTĘPNEGO BADANIA TECHNICZNEGO:... Protokół otrzymuje: 1. Agencja Mienia Wojskowego OReg. W Gdyni * - nieprawidłowe przekreślić Opiniodawca (uprawniony mistrz kominiarski)