Załącznik do Uchwały Nr XX/162/16 Rady Miejskiej w Środzie Śląskiej z dnia 27 stycznia 2016 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM DR-1 Podstawa prawna: DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY Na 1. Rok... Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tj. Dz.U. z 2013 r. poz.1381 ze zm.) Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Burmistrz Środy Śląskiej A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI Adres: Urząd Miejski w Środzie Śląskiej, Wydział Finansów i Budżetu, Plac Wolności 5, 55-300 Środa Śląska B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 2. Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok)... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz (np. dzierżawca) 8. współposiadacz (np. współdzierżawca) D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Nazwa pełna* / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona* / Imiona ** 7. NIP 8. REGON* 9. PESEL** Pola 10, 11, 12 wypełnia osoba fizyczna 10. Data urodzenia (dzień miesiąc rok) 11. Imię ojca 12. Imię matki D.2 ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer domu/ lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH 22. Miejsce położenia nieruchomości 23. Identyfikatory geodezyjne działek 24. Numer/y księgi wieczystej i nazwa sądu
F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU F.1. GRUNTY ORNE (ozn.:r) Klasa Powierzchnia w ha fizycznych (należy wykazać z dokładnością do 1 m²) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych Kol. A Kol. B Kol. C (Kol. A x Kol. B) I 25. 1,95 26. II 27. 1,80 28. III a 29. 1,65 30. III b 31. 1,35 32 IV a 33. 1,10 34. IV b 35. 0,80 36. V 37 0,35 38 VI 39 0,20 40 VIz 41 0,00 42 F.2. ŁĄKI I PASTWISKA (ozn.:ł-łąki, Ps-pastwiska) I 43, 1,75 44. II 45. 1,45 46. III 47. 1,25 48. IV 49. 0,75 50. V 51. 0,20 52. VI 53. 0,15 54. VIz 55. 0,00 56. F.3. SADY (ozn.: S oraz np.s-r, S-Ł, S-P) I 57. 1,95 58. II 59. 1,80 60. III III a 61. 1,65 62. III b 63. 1,35 64. IV IV a 65. 1,10 66. IV b 67. 0,80 68. V 69. 0,35 70 VI 71. 0,20 72. VIz 73. 0,00 74. F.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI grunty rolne I 75. 0,20 76. II 77. 0,20 78.. III a 79. 0,20 80. III b 81. 0,20 82. IV a 83. 0,20 84. IV b 85. 0,20 86. V 87. 0,20 88. VI 89. 0,20 90. F.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI łąki i pastwiska I 91. 0,20 92. II 93. 0,20 94. III 95. 0,20 96. IV 97. 0,20 98. V 99. 0,20 100. VI 101. 0,20 102.
F.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty orne (ozn.: B-R) I 103. 1,00 104. II 105. 1,00 106. III a 107. 1,00 108. III b 109. 1,00 1110. IV a 111. 1,00 102. IV b 113. 1,00 114. V 115. 1,00 116. VI 117. 1,00 118. VIz 119. 1,00 120. F.7. GRUNTY ROLNE ZBUDOWANE łąki i pastwiska (ozn.: B-Ł, B-Ps) I 121. 1,00 122. II 123. 1,00 124. III 125. 1,00 126. IV 127. 1,00 128. V 129. 1,00 130. VI 131. 1,00 132. VIz 133. 1,00 134. F.8. ROWY grunty orne Klasa Powierzchnia w ha fizycznych (należy wykazać z dokładnością do 1 m²) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych Kol. A Kol. B Kol. C (Kol. A x Kol. B) I 135. 0,20 136. II 137. 0,20 138. III a 139. 0,20 140. III b 141. 0,20 142. IV a 143. 0,20 144. IV b 145. 0,20 146. V 147. 0,20 148. VI 149. 0,20 150. VIz 151. 0,20 152. F.9. ROWY łąki i pastwiska I 153. 0,20 154. II 155. 0,20 156. III 157. 0,20 158. IV 159. 0,20 160. V 161. 0,20 162. VI 163. 0,20 164. VIz 165. 0,20 166. F.10. GRUNTY PO STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem 167. 1,00 168. F.11. GRUNTY PO STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb 169. 0,20 170. F.12. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZONEJ KLASY GLEBOZNAWCZEJ (Wpisać powierzchnię w ha fizycznych) 171. 0,20 172.
F.13. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 173. Powierzchnia w ha fizycznych suma z części od F.1. - do F.12. Kol. A 174. Powierzchnia w ha przeliczeniowych suma z części od F.1 do F.12 Kol.C G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Tytuł prawny zwolnienia Art. 12. ust.1 pkt 1- użytki rolne klasy V, VI i VI z 175. Art. 12. ust.1 pkt 1 grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych Art. 12. ust.1 pkt 4 grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha Inne zwolnienia podać rodzaj gruntu oraz przepis prawa z jakiego tytułu występują zwolnienia: Powierzchnia w ha fizycznych (należy wykazać z dokładnością do 1 m²) H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Należy wpisać powierzchnię z poz. 124. Stawka podatku 180. Kwota podatku*** (po zaokrągleniu do pełnych otych) 181. I. KWOTA ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW (po zaokrągleniu do pełnych otych) 176. 177. 178. 179., gr Kwota ulgi nabycia 182. Kwota ulgi inwestycyjnej 183. Kwota ulgi (wpisać z jakiego tytułu) 184. Łącznie kwota ulg 185. J. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU ROLNEGO DO ZAPŁATY (po zaokrągleniu do pełnych otych) Kwota podatku*** 186. Od kwoty z pozycji 131 należy odjąć kwotę z pozycji 135 Jeżeli grunty w całości podlegają zwolnieniu, należy wpisać kwotę podatku 0 K. DANE DOTYCZĄCE GRUNTÓW NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH Powierzchnia gruntów ha fizycznych (należy wykazać z dokładnością do 1 m²) 187. Powierzchnia gruntów w ha fizycznych niepodlegająca zwolnieniu (należy wykazać z dokładnością do 1 m²) 188. Stawka podatku 189. Kwota podatku*** (po zaokrągleniu do pełnych otych) Jeżeli grunty w całości podlegają zwolnieniu, należy wpisać kwotę podatku 0 L. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 190., gr Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 191. Imię 192. Nazwisko 193. Data wypełnienia deklaracji (dzień miesiąc rok) 194. Podpis podatnika/osoby reprezentującej podatnika
Ł. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 195. Uwagi organu podatkowego 196. Data (dzień miesiąc- rok) 197. Podpis przyjmującego formularz Sporządził... Nr telefonu... *** - W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 Nr 110, poz. 968, ze zm.).