Wniosek przyjęto dnia Nr rejestru Podpis pracownika banku.......... WNOSEK O UDZELE KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O WNOSKODAWCY/ACH* Wnioskodawca Wnioskodawca miona Nazwisko miona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki Adres zameldowania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości PESEL Nr telefonu Adres mailowy Nazwa. Seria i nr dokumentu. Wydany przez:. Nazwa. Seria i nr dokumentu. Wydany przez:. Stan cywilny Małżeńska wspólnota majątkowa Dane Współmałżonka/ki (imię i nazwisko, PESEL) Wykształcenie zamężna/żonaty wdowa/wdowiec zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y panna/kawaler rozwiedziona/y separacja separacja Wykonywany zawód Rachunek w BS Zgierz nie posiadam posiadam nie posiadam posiadam. NFORMACJA O KREDYCE 1. Wnioskowana kwota kredytu hipotecznego:..zł Słownie złotych:... 2. Cel kredytu:
3. Okres kredytowania:... miesięcy 4. Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie: wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku 5. Spłata kredytu: raty malejące (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe) raty równe (równe raty kapitałowo-odsetkowe ) płatnych w. dniu miesiąca 6. Spłata kredytu poprzez: wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku 7. Jako prawne zabezpieczenie kredytu proponuję: 1) hipotekę na nieruchomości stanowiącej własność/ użytkowanie wieczyste lub na ograniczonym prawie rzeczowym * położonej... dla której/-ego prowadzona jest przez... (określenie sądu) księga wieczysta KW nr..., wraz z cesją praw z umowy ubezpieczenia nieruchomości; o wartości..pln (słownie:..) 2) inne zabezpieczenia:....... NFORMACJA O DOCHODACH STAŁYCH WYDATKACH Źródła dochodów Miejsce zatrudnienia Wnioskodawca umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do emerytura renta do dnia zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych: dywidendy inne:. Wnioskodawca umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do emerytura renta do dnia zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych: dywidendy inne:.. Zakład pracy jest w stanie likwidacji lub upadłości. Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach od od Średni miesięczny dochód netto z ostatnich trzech miesięcy Dochód jest obciążony z tytułu wyroku sądowego lub innych tytułów TAK w kwocie... zł miesięcznie TAK w kwocie... zł miesięcznie
Znajduję się w okresie wypowiedzenia o pracę Znajduję się w okresie próbnym Jestem pracownikiem sezonowym. Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki* Wydatki stałe gospodarstwa domowego** lość osób w rodzinie w tym dzieci Wnioskodawca i Wnioskodawca należą do tego samego gospodarstwa domowego tak nie nie dotyczy V. NFORMACJE O ZOBOWĄZANACH WNOSKODAWCY/ÓW * Kwota Kwota pozostała Rata Bank Zobowiązania Wnioskodawca zobowiązań** do spłaty** miesięczna** limit ROR limit ROR limit karty kredytowej limit karty kredytowej kredyt.. kredyt.. kredyt.. kredyt.. Poręczenie/przystąpienie do długu* nne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze, renty) nne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze, renty) Ubiegam się o kredyt/pożyczkę* w innym banku, Skoku, firmie parakredytowej Wnioskodawca TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):... Wnioskodawca TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... V. NFORMACJE O POSADANYCH RACHUNKACH WNOSKODAWCY/ ÓW* Nazwa Banku Nr rachunku
V. NFORMACJE O POSADANYM MAJĄTKU - OŚWADCZE MAJĄTKOWE Wnioskodawca Wnioskodawca Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) nne: właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:......... właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:.............................. V. OŚWADCZE Oświadczam, że: 1) Jestem właścicielem (współwłaścicielem)/ użytkownikiem wieczystym nieruchomości / przysługuje mi spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego/ przysługuje mi prawo do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej/*, zaproponowanej w punkcie ust. 5 jako zabezpieczenie wnioskowanego kredytu. 2) Powyższa nieruchomość/ powyższe prawo* wolne jest od hipotek, ograniczonych praw rzeczowych i innych obciążeń. 3) Dokonam zabezpieczenia hipotecznego kredytu na nieruchomości/ prawie wskazanym* w pkt. ust. 5; 4) Ubezpieczę dom/ lokal* od ognia i innych zdarzeń losowych oraz dokonam cesji praw z umowy ubezpieczenia na rzecz Banku w całym okresie kredytowania, tj. do czasu całkowitej spłaty kredytu; 5) Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):..... 6) Posiadam inne zobowiązania (alimenty, pożyczki, poręczenia, gwarancje w stosunku do kogo i w jakiej wysokości):..... 7) Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych. 8) Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu 9) Ponadto następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie* są / nie* są udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zgierzu... 10) Pozostaję we wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małżeńskiej*. 11) Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. 12) Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
13) Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że: 1. Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2. dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3. Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4. przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32 35 Ustawy o ochronie danych osobowych. 14) Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku. 15) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta w budynku Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A, 02 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.... /miejscowość, data/ /podpis Wnioskodawcy /. /podpis Wnioskodawcy / 1) Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura nformacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 2) Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. /podpis Wnioskodawcy /. /podpis Wnioskodawcy / OŚWADCZE MAŁŻONKA WNOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a /imię i nazwisko/ wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka... /imię i nazwisko/ Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.. /miejscowość, data/ * niepotrzebne skreślić... /podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy/