Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOP -79/14 Zarządzenie Nr 41/14 Rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 7 maja 2014 roku w sprawie ustalenia wzoru dokumentu: roczne sprawozdanie doktoranta, opinia opiekuna naukowego/promotora, wniosek o przyznanie stypendium doktoranckiego, wniosek o przyznanie zwiększenia stypendium doktoranckiego dla uczestników studiów doktoranckich Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Na podstawie 44 ust. 2 Statutu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, zarządza się co następuje: 1 Ustala się wzór dokumentu: Roczne sprawozdanie doktoranta, Opinia opiekuna naukowego/promotora, Wniosek o przyznanie stypendium doktoranckiego, Wniosek o przyznanie zwiększenia stypendium doktoranckiego, dla uczestników studiów doktoranckich Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, który stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia. 2 Wykonanie zarządzenia powierza się kierownikom studiów doktoranckich na wydziałach. 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Rektor prof. dr hab. Jacek Wysocki

Załącznik do zarządzenia nr 41/14 z dnia 7 maja 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru dokumentu: Roczne Sprawozdane Doktoranta (znajdującego się w części A); Opinia Opiekuna Naukowego/Promotora(znajdującego się w części B); Wniosek o przyznanie stypendium doktoranckiego (znajdującego się w części C); Wniosek o przyznanie zwiększenia stypendium doktoranckiego (znajdującego się w części D i E) dla uczestników studiów doktoranckich Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Druki Rocznego Sprawozdania Doktoranta, Opinii Opiekuna Naukowego/Promotora, Wniosku o przyznanie stypendium doktoranckiego oraz Wniosków o przyznanie zwiększenia stypendium doktoranckiego dla uczestników Studiów Doktoranckich Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (należy złożyć do 31 lipca br. ) CZĘŚĆ A ROCZNE SPRAWOZDANIE DOKTORANTA złożenie sprawozdania jest obowiązkowe i dotyczy uczestników stacjonarnych i niestacjonarnych studiów doktoranckich, zgodnie z 12 ust.1 i 3 Regulaminu Studiów Doktoranckich UMP. CZĘŚĆ B OPINIA OPIEKUNA NAUKOWEGO/PROMOTORA złożenie opinii jest obowiązkowe i dotyczy uczestników stacjonarnych i niestacjonarnych studiów doktoranckich zgodnie z 12 ust.2 Regulaminu Studiów Doktoranckich UMP. CZĘŚĆ C WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO złożenie wniosku jest dobrowolne i dotyczy uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich, zgodnie z 9 ust.1-5 Regulaminu przyznawania stypendiów doktoranckich UMP. CZĘŚĆ D WNIOSEK O PRZYZNANIE ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO (DOKTORANCI PO I ROKU STUDIÓW) złożenie wniosku jest dobrowolne i dotyczy uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich, zgodnie z 5 ust.1-4 Regulaminu przyznawania zwiększenia stypendiów doktoranckich UMP. CZĘŚĆ E WNIOSEK O PRZYZNANIE ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO (DOKTORANCI PRZYJĘCI NA STUDIA W DANYM ROKU KALENDARZOWYM) złożenie wniosku jest dobrowolne i dotyczy uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich, zgodnie z 5 ust.1-3 Regulaminu przyznawania zwiększenia stypendiów doktoranckich UMP.

CZĘŚĆ A ROCZNE SPRAWOZDANIE DOKTORANTA 1. Sprawozdanie za rok akademicki:... 2. Imię i nazwisko:... 3. Nazwa jednostki w której realizowany jest doktorat (Klinika/Zakład):...... 4. Rok rozpoczęcia studiów:... 5. Imię i nazwisko opiekuna naukowego:... 6. Data (przewidywana data o ile znana lub termin przybliżony) otwarcia przewodu doktorskiego:... 7. Temat (przewidywany temat o ile znany lub ogólny temat) rozprawy doktorskiej:... 8. Realizacja programu studiów doktoranckich: Udział w wykładach i konwersatoriach, przewidzianych planem i programem studiów doktoranckich dla poszczególnych lat (należy przedstawić wykaz zajęć, w których doktorant uczestniczył oraz informacje o uzyskanych wynikach; jeśli ktoś nie uczestniczył w zajęciach, nie przystąpił do egzaminu lub nie uzyskał zaliczenia należy podać przyczynę):... Udział w konsultacjach z opiekunem naukowym/promotorem w zakresie metodologii badań naukowych oraz w seminariach (należy podać liczbę godzin):... Prowadzenie zajęć dydaktycznych (należy podać informacje dot. nazwy przedmiotu, liczby godzin prowadzonych zajęć oraz rok i kierunek studiów na których prowadzone są zajęcia):... 9. Działalność naukowa: Postępy w przygotowaniu rozprawy doktorskiej:... Publikacje naukowe opublikowane lub przyjęte do druku w br. (należy podać tytuł pracy, ew. czasopismo i pełne dane bibliograficzne):... Udział w konferencjach naukowych z referatem (należy podać tytuł pracy oraz dane dot. konferencji):... Udział w realizacji projektów badawczych (typ projektu, tytuł i podać krótki opis zakresu wykonanej pracy w projekcie):... Inne (np. otrzymane nagrody, przygotowane materiały dydaktyczne, pomoc w pracach organizacyjnych, staże krajowe i zagraniczne):...

10. Inne informacje lub uwagi:...... Ewentualne uwagi i opinie opiekuna naukowego:...... (podpis i pieczęć opiekuna naukowego/promotora) UZUPEŁNIA DZIAŁ BADAŃ NAUKOWYCH Ewentualne uwagi i opinie Kierownika Studiów Doktoranckich:...... (podpis i pieczęć Kierownika Studiów Doktoranckich) koniec części A

CZĘŚĆ B OPINIA OPIEKUNA NAUKOWEGO/PROMOTORA ZA ROK AKADEMICKI.../... Tytuł zawodowy, imię i nazwisko doktoranta Stopie ń naukowy, imię i nazwisko opiekuna naukowego/promotora doktoranta Nazwa i adres jednostki, w której odbywane są studia doktoranckie 1. Ocena postępów doktoranta w pracy naukowej, organizacyjnej i w przygotowaniu rozprawy doktorskiej: 2. Ocena zaangażowania doktoranta w realizację indywidualnego planu studiów doktoranckich oraz prowadzenia zajęć dydaktycznych: Popieram / Nie popieram wniosku o przyznanie stypendium doktoranckiego dla ww. doktoranta (niepotrzebne skreślić) (dot. wniosku o przyznanie stypendium doktoranckiego dla uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich) Propozycja oceny doktoranta przez promotora/opiekuna punktacja 0-3:... (dot. wniosku o przyznanie zwiększenia stypendium doktoranckiego dla uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich)...... (podpis i pieczęć opiekuna naukowego/promotora) koniec części B

CZĘŚĆ C WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO dla uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Imię i Nazwisko... Wydział... Rok rozpoczęcia studiów... Zwracam się z prośbą o przyznanie stypendium doktoranckiego na rok akademicki.../... DANE OSOBOWE DOKTORANTA (dot. części C) (niezbędne do wypłaty stypendium doktoranckiego) IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA.../...IMIO NA RODZICÓW ADRE S ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli jest inny niż adres zameldowania) PESEL URZĄD SKARBOWY Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu mojego stypendium doktoranckiego na rachunek bankowy: NAZWA BANKU NR RACHUNKU

OŚWIADCZENIE DOKTORANTA (dot. części C) Oświadczam, że: TAK* NIE* - wykonuję pracę zarobkową w formie umowy o pracę (inną niż rezydentura) - wykonuję pracę zarobkową w innej formie niż umowa o pracę - realizuję specjalizację w trybie rezydentury jeśli tak proszę wpisać datę rozpoczęcia rezydentury... - pobieram stypendium doktoranckie z innej Uczelni jeśli tak proszę wpisać nazwę Uczelni... - pensum dydaktyczne w minionym roku akademickim zostało wypracowane liczba wypracowanych godzin:... / ew. uwagi:... * przy właściwej odpowiedzi proszę postawić znak X Oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o podjęciu zatrudnienia oraz o zmianach dotyczących charakteru mojego zatrudnienia. Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów stypendialnych w Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu.

UZUPEŁNIA DZIAŁ BADAŃ NAUKOWYCH (dot. części C) Data złożenia wniosku... Podpis przyjmującego... Pieczęć Działu Badań Naukowych... imię i nazwisko doktoranta: zajęcia TAK* NIE* - zajęcia objęte planem i programem studiów doktoranckich w minionym roku akademickim zostały zaliczone (na podstawie indeksu) ew. uwagi :... - egzamin z przedmiotu dodatkowego (filozofia) został zaliczony w terminie ocena z egzaminu :... wynik postępowania rekrutacyjnego (dotyczy doktorantów I roku) OPINIA KOMISJI DOKTORANCKIEJ: * przy właściwej odpowiedzi proszę postawić znak X Komisja popiera przyznanie / nie popiera przyznania* stypendium doktoranckiego Imię i Nazwisko członka Komisji Doktoranckiej: Podpis członka Komisji Doktoranckiej: prof. dr hab. Maciej Zabel prof. dr hab. Jadwiga Jodynis Liebert prof. dr hab. Elżbieta Kaczmarek prof. dr hab. Marek Simon dr Elżbieta Skorupska mgr Joanna Lipiec DECYZJA REKTORA: * niepotrzebne skreślić Przyznaję / nie przyznaję* stypendium doktoranckiego na okres: w wysokości:...... (miesięcznie) Podpis i pieczęć Rektora: * niepotrzebne skreślić

koniec części C CZĘŚĆ D WNIOSEK O PRZYZNANIE ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO dla uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu po I roku studiów Imię i Nazwisko... Wydział... Rok rozpoczęcia studiów... Zwracam się z prośbą o przyznanie zwiększenia stypendium doktoranckiego na rok... Potwierdzam, że w minionym roku akademickim.../... wszystkie zajęcia objęte planem i programem studiów zostały zaliczone: Nazwa przedmiotu (wykłady i ćwiczenia ogólne): Otrzymana ocena/zaliczenie Nazwa przedmiotu (wykłady i ćwiczenia fakultatywne): Otrzymana ocena/zaliczenie pensum dydaktyczne w minionym roku akademickim liczba wypracowanych godzin:... ew. uwagi DBN:

Wykaz osiągnięć w pracy naukowej, dydaktycznej i organizacyjnej w dwóch ostatnich latach kalendarzowych (dot. części D) (należy dołączyć dokumentację zgodnie z 4 ust.4 pkt 1) oraz 3) - 7) Regulaminu - załączniki należy ponumerować j.n.: A. Publikacje: A1.... A2.... B. Udział w projektach badawczych: B1.... B2.... C. Upowszechnianie wiedzy: C1.... C2.... D. Działalność organizacyjna w UMP: D1.... D2.... E. Działalność organizacyjna i społeczna inna: E1.... E2.... F. Odbyte staże i szkolenia zawodowe: F1.... F2.... Oświadczam, że podane we wniosku informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów stypendialnych w Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu.

DANE OSOBOWE DOKTORANTA (dot. części D) (niezbędne do wypłaty zwiększenia stypendium doktoranckiego) IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA.../...IMIO NA RODZICÓW ADRE S ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli jest inny niż adres zameldowania) PESEL URZĄD SKARBOWY Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu mojego stypendium doktoranckiego na rachunek bankowy: NAZWA BANKU NR RACHUNKU

UZUPEŁNIA DZIAŁ BADAŃ NAUKOWYCH (dot. części D) Imię i nazwisko doktoranta... Data złożenia wniosku... Podpis przyjmującego... Pieczęć Działu Badań Naukowych... OCENA KOMISJI DOKTORANCKIEJ (zgodnie z systemem punktacji zawartym w regulaminie przyznawania zwiększenia stypendium doktoranckiego UMP): Element oceny: Przyjęta punktacja: Ocena Komisji A. Publikacje 0-5 B. Udział w projektach badawczych 0-3 C. Upowszechnianie wiedzy 0-3 D. Działalność organizacyjna w UMP 0-3 E. Działalność organizacyjna i społeczna inna 0-3 F. Odbyte staże i szkolenia zawodowe 0-4 G. Opinia opiekuna naukowego / promotora 0-3 Ew. Uwagi Komisji Doktoranckiej:

Imię i Nazwisko doktoranta... OPINIA KOMISJI DOKTORANCKIEJ (dot. części D): Komisja popiera przyznanie / nie popiera przyznania* zwiększenia stypendium doktoranckiego Imię i nazwisko członka Komisji Doktoranckiej: Podpis członka Komisji Doktoranckiej: prof. dr hab. Maciej Zabel prof. dr hab. Jadwiga Jodynis-Liebert prof. dr hab. Elżbieta Kaczmarek prof. dr hab. Marek Simon dr Elżbieta Skorupska mgr Joanna Lipiec * niepotrzebne skreślić DECYZJA REKTORA: Przyznaję / nie przyznaję* zwiększenie stypendium doktoranckiego na okres: w wysokości:...... (miesięcznie) Podpis i pieczęć Rektora: koniec części D * niepotrzebne skreślić

CZĘŚĆ E WNIOSEK O PRZYZNANIE ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO dla uczestników stacjonarnych studiów doktoranckich Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu przyjętych w danym roku akademickim Imię i nazwisko... Miejsce odbywania studiów doktoranckich... Promotor... Wydział... Rok rozpoczęcia studiów... Zwracam się z prośbą o przyznanie zwiększenia stypendium doktoranckiego na rok... Oświadczam, że podane we wniosku informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów stypendialnych w Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu.

DANE OSOBOWE DOKTORANTA (dot. części E) (niezbędne do wypłaty zwiększenia stypendium doktoranckiego) IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA.../...IMIO NA RODZICÓW ADRE S ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli jest inny niż adres zameldowania) PESEL URZĄD SKARBOWY Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu mojego stypendium doktoranckiego na rachunek bankowy: NAZWA BANKU NR RACHUNKU

UZUPEŁNIA DZIAŁ BADAŃ NAUKOWYCH (dot. części E) Imię i nazwisko doktoranta... Data złożenia wniosku... Podpis przyjmującego... Pieczęć Działu Badań Naukowych... wynik postępowania rekrutacyjnego (w pkt) miejsce w rankingu Ew. Uwagi Komisji Doktoranckiej:

Imię i Nazwisko doktoranta... OPINIA KOMISJI DOKTORANCKIEJ (dot. części E): Komisja popiera przyznanie / nie popiera przyznania* zwiększenia stypendium doktoranckiego Imię i nazwisko członka Komisji Doktoranckiej: Podpis członka Komisji Doktoranckiej: prof. dr hab. Maciej Zabel prof. dr hab. Jadwiga Jodynis-Liebert prof. dr hab. Elżbieta Kaczmarek prof. dr hab. Marek Simon dr Elżbieta Skorupska mgr Joanna Lipiec * niepotrzebne skreślić DECYZJA REKTORA: Przyznaję / nie przyznaję* zwiększenie stypendium doktoranckiego na okres: w wysokości:...... (miesięcznie) Podpis i pieczęć Rektora: * niepotrzebne skreślić koniec części E