Część I: Dane wnioskodawcy

Podobne dokumenty
WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

Część I: Dane Wnioskodawcy

WZÓR - WNIOSEK O MIKRODOTACJE DLA MŁODYCH ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH w ramach Konkursu Śląskie Lokalnie

Część I: Dane Wnioskodawcy

Część I: Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O MIKROWSPARCIE W RAMACH PROGRAMU ANIMACJI SPOŁECZNEJ

FORMULARZ OFERTY REGRANTING (TURYSTYKA I REKREACJA) 2018

WNIOSEK DO KONKURSU Program mikrograntów na realizację zadań z zakresu inicjatyw lokalnych Sokolniki 2017

1. Definicja działalności pożytku publicznego, 2. Rodzaje działalności pożytku publicznego, 3. Jednostki realizujące działalność pożytku publicznego,

FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW LOKALNYCH. FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne

RAMOWY WZÓR WNIOSKU O MIKRODOTACJĘ Grant na lepszy start INFORMACJE PODSTAWOWE NA TEMAT WNIOSKU

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

DANE GRANTOBIORCY. Wypełnia się tylko w przypadku składania oferty przez grupy nieformalne.

FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW OBYWATELSKICH MIKRODOTACJE-MAŁE INICJATYWY LOKALNE

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

RAMOWY WZÓR WNIOSKU O MIKRODOTACJĘ Grant na lepszy start INFORMACJE PODSTAWOWE NA TEMAT WNIOSKU

RAMOWY WZÓR WNIOSKU O MIKRODOTACJĘ Grant na lepszy start INFORMACJE PODSTAWOWE NA TEMAT WNIOSKU

DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI

Formularz zgłoszeniowy do projektu

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA MIASTA I GMINY SZCZUCIN. z dnia 14 kwietnia 2016 r.

WZÓR WNIOSKU O DOTACJĘ NA MIKRODZIAŁANIE W RAMACH ŁÓDŹ METAMORFOZY

Wniosek Dolnośląskie Małe Granty

RODZAJ WNIOSKODAWCY: A. Organizacja pozarządowa lub inny uprawniony podmiot

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne

O G Ł O S Z E N I E. z dnia 08 marca 2019 r.

Zgłoszenie zbiórki publicznej

USTAWA. z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

Warszawa, dnia 25 czerwca 2014 r. Poz. 833 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI 1) z dnia 9 czerwca 2014 r.

Zgłoszenie zbiórki publicznej

Polityka darowizn Grupy Azoty

CENTRUM OBYWATELSKIE

Zgłoszenie zbiórki publicznej

Wniosek Dolnośląskie Małe Granty

Wniosek Dolnośląskie Małe Granty

STOWARZYSZENIE NASZE KALETY

Akademia Aktywnych Obywateli - Podkarpackie Inicjatywy Lokalne

Tryb powołania członków Zachodniopomorskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

Cel FIO - Małopolska Lokalnie

UCHWAŁA NR 36/III/2019 RADY POWIATU W AUGUSTOWIE z dnia 25 lutego 2019 roku

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 11:09:30 Numer KRS:

PROGRAM WSPÓŁPRACY POWIATU AUGUSTOWSKIEGO Z ORGANIZACJAMI POZARZĄDOWYMI I PODMIOTAMI PROWADZĄCYMI DZIAŁALNOŚĆ POŻYTKU PUBLICZNEGO NA 2019 ROK

Instrukcja wypełniania uproszczonej oferty realizacji zadania publicznego.

ZARZĄDZENIE NR OG/55/2015 WÓJTA GMINY DĘBNICA KASZUBSKA. z dnia 18 czerwca 2015 r.

WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ

Zgłoszenie zbiórki publicznej

Sprawozdanie merytorycznofinansowe. z działalności Fundacji Rozwoju Ekonomii Społecznej za rok 2014

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 13:11:52 Numer KRS:

ZARZĄDZENIE nr 36/2013 STAROSTY NOWODWORSKIEGO. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 07:10:56 Numer KRS:

,,Wzmocnienie potencjału samorządu Miasta i Gminy Chmielnik Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Jak założyć organizację pozarządową?

MIĘDZY NAMI SĄSIADAMI

WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 12:57:20 Numer KRS:

Projekt UCHWAŁA NR.../.../17. RADY MIEJSKIEJ WE WSCHOWIE z dnia 30 listopada 2017 r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI FUNDACJI "ŚWIAT DZIECIOM" W 2007 r.

Formularz oferty w konkursie mikrograntów

UCHWAŁA NR IV/28/07 RADY GMINY AUGUSTÓW z dnia 5 marca 2007 roku

Stowarzyszenie POLITES Formularz nr 1 Zadania publiczne. Centrum Wspierania Organizacji Pozarządowych Sektor 3

Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 13:35:28 Numer KRS:

Międzysektorowa współpraca czyli wspólnota samorządowa w innym wymiarze KRS. 11. Dane kontaktowe wnioskodawcy 1. ulica/ nr budynku/ lokalu: 5. tel.

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 11:10:24 Numer KRS:

WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE GRANTOWYM AKTYWNA BIBLIOTEKA PROGRAMU ROZWOJU BIBLIOTEK 2012

WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE GRANTOWYM "DZIAŁAJ LOKALNIE 2014"

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Regulamin trybu powoływania członków Rady Działalności Pożytku Publicznego Województwa Lubuskiego I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Wniosek dla młodych organizacji pozarządowych do programu Dolnośląski Fundusz Małych Inicjatyw

do Zarządzenia Nr 30/2013 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia r.

PROGRAM EDYCJA PODSUMOWANIE

PROGRAM WSPÓŁPRACY GMINY SUŁKOWICE Z ORGANIZACJAMI POZARZĄDOWYMI I INNYMI PODMIOTAMI PROWADZĄCYMI DZIAŁALNOŚĆ POŻYTKU PUBLICZNEGO NA ROK 2013

CZĘŚĆ I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

AKTYWNI na START WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZADANIA

ZARZĄDZENIE Nr 95 /2015 Burmistrza Gminy i Miasta w Węglińcu z dnia 29 września 2015r.

Sprawozdanie Merytoryczne 2012

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU NA MAŁE GRANTY

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

Instrukcja wypełniania formularzy wniosku o Mikrodotację w konkursie Podlaski Pozarządowy Fundusz Mikrodotacji Krok po kroku.

BURMISTRZ WĄBRZEŹNA OTWARTY KONKURS OFERT

Działalność pożytku publicznego w Spółdzielniach Socjalnych. Mgr Mariusz Tywoniuk

WZÓR SPRAWOZDANIA Z REALIZACJI ZADANIA W RAMACH PROJEKTU KIERUNEK FIO

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 10:22:47 Numer KRS:

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 22:34:08 Numer KRS:

FUNDACJA DR CLOWN SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA ROK 2016 ZAKOŃCZONY DNIA 31 GRUDNIA 2016 R. Warszawa, dnia 31 marca 2017 r.

Wniosek dla młodej organizacji pozarządowej do Programu Dolnośląski Fundusz Małych Inicjatyw

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 08:49:52 Numer KRS:

Mapa aktywności społecznej organizacji pozarządowych działających na terenie Powiatu Kieleckiego

USTAWA. z dnia o zmianie ustawy o fundacjach

Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Konkurs FIO Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej Departament Pożytku Publicznego

FUNDACJA DR CLOWN SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA ROK 2012 ZAKOŃCZONY DNIA 31 GRUDNIA 2012 R. Warszawa, dnia 31 marca 2013 r.

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 10:45:28 Numer KRS:

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE I FINANSOWE OWES REGIONALNE CENTRUM WSPIERANIA INICJATYW POZARZĄDOWYCH

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 12:04:14 Numer KRS:

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 13:44:27 Numer KRS:

KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień godz. 09:40:42 Numer KRS:

STATUT CARITAS ARCHIDIECEZJI ŁÓDZKIEJ ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO

Zasady i kryteria organizacji konkursów w obszarze przeciwdziałania uzależnieniom przez administrację samorządu Krakowa. Kraków, 4 grudnia 2015.

Transkrypt:

Załącznik nr 1A do Regulaminu Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Małopolska Lokalnie - edycja 201. Wzór wniosku składanego przez organizację pozarządową lub inny uprawniony podmiot w konkursie na mikrodotacje. WZÓR - WNIOSEK DO KONKURSU GRANTOWEGO NA MIKRODOTACJE DLA MŁODYCH ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH w ramach Programu FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH MAŁOPOLSKA LOKALNIE edycja 2017 Część I: Dane wnioskodawcy 1. Wniosek składa: Proszę zaznaczyć właściwe pole Młoda organizacja pozarządowa lub inny uprawniony podmiot 2. Forma zaplanowanych działań: Rozwój organizacji Projekt społeczny 3. Czy zaplanowane w projekcie działania mają charakter samopomocowy? Działania samopomocowe to działania prowadzone przez grupę samopomocową, czyli zespół osób współpracujących/działających dobrowolnie, którego celem jest pokonywanie problemów oraz zmiana warunków życia członków grupy. Działania te polegają na wzajemnym wsparciu i pomocy świadczonych wewnątrz grupy. Grupa samopomocowa może działać w formie grupy nieformalnej lub jako organizacja pozarządowa Tak Nie W którym obszarze mieszczą się działania zaplanowane w projekcie? Proszę wskazać maksymalnie 3 wiodące obszary. 1) pomoc społeczna, w tym: pomoc rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej, wyrównywanie szans tych rodzin i osób; 1a) wspieranie rodziny i systemu pieczy zastępczej 1b) udzielania nieodpłatnej pomocy prawnej oraz zwiększania świadomości prawnej społeczeństwa 2) działalność na rzecz integracji i reintegracji zawodowej i społecznej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym 3) działalność charytatywna 4) podtrzymywanie i upowszechnianie tradycji narodowej, pielęgnowanie polskości oraz rozwój świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej 5) działalność na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego 5 a) działalności na rzecz integracji cudzoziemców; 6) ochrona i promocja zdrowia 7) działalność na rzecz osób niepełnosprawnych

8) promocja zatrudnienia i aktywizacji zawodowej osób pozostających bez pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy 9) działalność na rzecz równych praw kobiet i mężczyzn; 10) działalność na rzecz osób w wieku emerytalnym; 11) działalność wspomagająca rozwój gospodarczy, w tym rozwój przedsiębiorczości 12) działalność wspomagająca rozwój techniki, wynalazczości i innowacyjności oraz rozpowszechnianie i wdrażanie nowych rozwiązań technicznych w praktyce gospodarczej; 13) działalność wspomagająca rozwój wspólnot i społeczności lokalnych 14) nauka, szkolnictwo wyższe, edukacja, oświata i wychowanie 15) wypoczynek dzieci i młodzieży 16) kultura, sztuka, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego 17) wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej 18) ekologia i ochrona zwierząt oraz ochrona dziedzictwa przyrodniczego 19) turystyka i krajoznawstwo 20) porządek i bezpieczeństwo publiczne 21) obronność państwa i działalność Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej 22) upowszechnianie i ochrona wolności i praw człowieka oraz swobód obywatelskich, a także działań wspomagających rozwój demokracji 22a) udzielania nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego 23) ratownictwo i ochrona ludności 24) pomoc ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych i wojen w kraju i za granicą 25) upowszechnianie i ochrona praw konsumentów 26) działalność na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów i współpracy między społeczeństwami 27) promocja i organizacja wolontariatu 28) pomoc Polonii i Polakom za granicą 29) działalność na rzecz kombatantów i osób represjonowanych 30) promocja Rzeczypospolitej Polskiej za granicą 31) działalność na rzecz rodziny, macierzyństwa, rodzicielstwa, upowszechniania i ochrony praw dziecka 32) przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym 32a) rewitalizacji 33) działalność na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie określonym w pkt 1-32. UWAGA! Zgodnie z regulaminem ze środków mikrodotacji finansowane będą jedynie działania mieszczące się w zakresie działalności statutowej nieodpłatnej i odpłatnej. Tym samym, środki nie mogą być przeznaczone na finansowanie działalności gospodarczej. 4. Pełna nazwa Wnioskodawcy: 5. Forma prawna Wnioskodawcy: Stowarzyszenie Fundacja Inna jaka? 6. W jakim rejestrze figuruje Wnioskodawca? Krajowy Rejestr Sądowy Inny jaki?

Numer rejestru: Data wpisu do rejestru: 7. Numer NIP: 8. Numer rachunku bankowego 9. Nazwa banku 10. Siedziba (dane kontaktowe) Wnioskodawcy: Adres powinien być zgodny z adresem widniejącym w KRS lub w innym właściwym rejestrze. Ulica, nr budynku/lokalu lub nazwa wsi i nr budynku Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo Telefon Fax E-mail Strona www 11. Adres korespondencyjny (jeśli inny niż powyżej): Ulica, nr budynku/lokalu lub nazwa wsi i nr budynku Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo 12. Nazwiska i funkcje osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy: Nazwiska i funkcje osób uprawnionych do reprezentowania organizacji powinny być zgodne z danymi widniejącymi w KRS lub w innym właściwym rejestrze. Lp. Imię i Nazwisko Funkcja 1

2 3 13. Charakterystyka i zasoby Wnioskodawcy (max 1500 znaków) Prosimy opisać działania, jakie organizacja prowadzi obecnie lub jakie prowadziła do tej pory oraz do jakich grup są/były skierowane. Należy krótko scharakteryzować zasoby przydatne w realizacji projektu, którymi dysponuje Wnioskodawca: kadrowe, np. członkowie organizacji, wolontariusze, osoby zatrudniane na umowę o dzieło, umowę zlecenia, umowę o pracę ilość osób i krótka charakterystyka; merytoryczne, np. posiadana wiedza, specjalizacja, doświadczenie w konkretnej dziedzinie; materialne, np. własny lub wynajmowany lokal, sprzęt, wyposażenie Prosimy napisać DODATKOWO, kto będzie odpowiedzialny za stronę administracyjną realizacji zadania (kwestie finansowe, księgowe, rozliczenia i sprawozdania). 14. Czy projekt jest zgodny z działalnością statutową organizacji? (max 1000 znaków) W uzasadnieniu prosimy zacytować konkretne zapisy ze statutu. 15. Osoba do kontaktów w sprawie wniosku Imię i Nazwisko: Telefon E-mail Część II: Informacje o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Streszczenie projektu (max. 1000 znaków) Proszę krótko opisać projekt: cele, odbiorcy, zaplanowane działania, korzyści z realizacji projektu. 3. Czas trwania projektu Proszę podać przedział czasowy w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR. 4. Zasięg oddziaływania projektu gdzie będą realizowane główne działania? (max 1000 znaków) Należy opisać miejsce realizacji projektu tj. podać nazwę społeczności (dzielnicy/wsi) lub obszar (gmina, miejscowość) gdzie będą prowadzone główne działania. W przypadku projektów nastawionych na rozwój organizacji, należy podać obszar działania organizacji.

W przypadku projektów realizowanych w mieście KRAKÓW należy podać nazwę bądź numer dzielnicy, w której będą realizowanie działania. 5. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu oraz charakterystyka odbiorców (max 3500 znaków) W przypadku projektów na rozwój organizacji: Jakie są główne problemy w rozwoju młodej organizacji, jakie bariery/trudności napotyka? Czy wskazano problemy na które ma odpowiadać projekt? W jakim stopniu problemy zostały zidentyfikowane? Czy podano ich przyczyny oraz konsekwencje jakie powodują? Czy wskazano, kto pośrednio i bezpośrednio skorzysta na rozwoju organizacji? Prosimy podać źródła informacji i wiedzy. W przypadku projektów społecznych: Czy wskazano problemy na które ma odpowiadać projekt? W jakim stopniu problemy zostały zidentyfikowane? Czy podano ich przyczyny oraz konsekwencje jakie powodują? Czy wskazano kogo dotyczą problemy/potrzeby? Czy scharakteryzowano grupę/y odbiorców? Prosimy podać źródła informacji i wiedzy. 6. Cele projektu (max 1000 znaków) Należy wskazać cel/cele projektu adekwatne do opisanych potrzeb. Cele powinny być możliwe do zrealizowania w czasie trwania projektu. 7. Ile osób zostanie objętych wsparciem w ramach realizowanego projektu? Jako osoby objęte wsparciem rozumiemy osoby, do których adresowane są działania projektu. 8. Szczegółowy opis działań (max 4500 znaków) W przypadku projektów na rozwój organizacji: Należy szczegółowo opisać planowane działania dzieląc je na etapy, wskazać: na czym polegają i do kogo są kierowane. Prosimy oszacować liczbowo skalę działań np. liczba warsztatów, spotkań itp. Czy zaplanowane w projekcie działania stanowią szersze ujęcie zagadnienia rozwoju organizacji i nie ograniczają się jedynie zakupu sprzętu? Czy szczegółowo opisano poszczególne etapy? Zaplanowane działania muszą być spójne z budżetem projektu w części III wniosku. W przypadku projektów społecznych: Należy szczegółowo opisać planowane działania dzieląc je na etapy, wskazać: na czym polegają i do kogo są kierowane. Prosimy oszacować liczbowo skalę działań (np. liczba warsztatów, spotkań itp.) oraz opisać szczegółowo poszczególne etapy działań. W tym punkcje należy przedstawić sposób rekrutacji odbiorców. Zaplanowane działania muszą być spójne z budżetem projektu w części III wniosku.

9. Harmonogram działań Harmonogram powinien być spójny z opisem działań i powinien obejmować jedynie okres realizacji projektu. Działanie (max. 150 znaków na każde działanie) Prosimy wpisać hasłowo nazwę działania, opisanego w pkt. 8 wniosku. Istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy. Termin realizacji Prosimy wpisać przybliżony termin realizacji, bez wskazywania szczegółowych dat. Istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy 10. Rezultaty projektu (max 1500 znaków) W przypadku projektów na rozwój organizacji: Należy pokazać w jaki sposób projekt przyczyni się do wzmocnienia i rozwoju organizacji (wpływ na dalszy rozwój organizacji, podejmowane działania, osoby na rzecz których organizacja działa itp.). Proszę opisać sposób weryfikacji osiągniętych rezultatów np. ankieta, lista obecności, dokumentacja zdjęciowa. W przypadku projektów społecznych: Należy wskazać jakościowe i ilościowe rezultaty projektu? Opisać w jaki sposób zaplanowane działania wpłyną na społeczność lokalną i/lub osoby uczestniczące w projekcie? Proszę opisać sposób weryfikacji osiągniętych rezultatów np. ankieta, lista obecności, dokumentacja zdjęciowa. 11. W jaki sposób przedstawiciele społeczności lokalnej/członkowie organizacji zostaną zaangażowani w realizację projektu? (max 1500 znaków) W przypadku projektów na rozwój organizacji: W jakim stopniu i w jaki sposób projekt angażuje członków organizacji, wolontariuszy, współpracowników, odbiorców działań organizacji? Czy wskazano jakie zadania zaplanowane w ramach projektu będą przez nich wykonywane? W przypadku projektów społecznych: Prosimy o opisanie roli i oszacowanie liczby partnerów(np. instytucje, organizacje, przedsiębiorcy) i wolontariuszy, którzy będą wspierać realizację projektu. 12. W przypadku finansowania z dotacji kosztów związanych z trwałym montowaniem sprzętu w pomieszczeniach lub na terenie otwartym - czy Wnioskodawca posiada dokument wystawiony przez osobę dysponującą lokalem lub terenem dotyczący zgody na wykonanie zaplanowanych w projekcie inwestycji? tak, posiadamy dokument jesteśmy w trakcie pozyskiwania dokumentu nie 13. Opis promocji i upowszechniania rezultatów (max 1500 znaków) Prosimy o opisanie, gdzie i w jaki sposób będą Państwo promowali swój projekt i jego rezultaty? Prosimy o wymienienie wszystkich kanałów promocji projektu. Na przykład: Tradycyjne media (prasa, radio, telewizja) Strony www (strona internetowa organizacji, artykuły/filmiki na miejskich stronach internetowych, artykuły/filmiki na portalach branżowych, inne strony internetowe) Portale społecznościowe (Nasza Klasa, Facebook, Twitter, Youtube, Inne)

E-mail (mailing do mediów/ partnerów itp., stopka e-mailowa, biuletyn organizacji, biuletyn innych instytucji/ organizacji/ partnerów) Ogłoszenia parafialne Marketing szeptany/rozmowy bezpośrednie/poczta pantoflowa Plakaty Ulotki Jeśli organizacja przewiduje przygotowanie prezentacji do plebiscytu, prosimy o opisanie tego działania. Patrz pkt. 5 Regulaminu Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Małopolska Lokalnie. 14. W przypadku projektów społecznych - kto będzie odpowiedzialny za promocję i dokumentację fotograficzną z realizacji projektu? Imię i Nazwisko: Telefon E-mail 15. Skąd dowiedziałeś się o konkursie Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Małopolskie Lokalnie? Z plakatu/ogłoszenia Z ogłoszenia prasowego Z Internetu (podaj adres strony) Od przedstawicieli samorządu lokalnego Od znajomych/rodziny Z telewizji lokalnej (jakiej?) Z lokalnego radia (jakiego?) Z Fundacji Biuro Inicjatyw Społecznych Ze Stowarzyszenia Forum Oświatowe KLUCZE Z Fundacji Sztuki, Przygody i Przyjemności ARTS Z Babiogórskiego Stowarzyszenia ZIELONA LINIA Z innego źródła (jakiego?)

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Część III: Budżet Lp I. koszty merytoryczne Jednostka miary Liczba jednostek Cena jednostkowa Wartość Finansowane z dotacji Wkład własny - niefinansowy II. koszty obsługi zadania publicznego, Jednostka miary Liczba jednostek Cena jednostkowa Wartość Finansowane z dotacji Wkład własny - niefinansowy 1 koszty rozliczenia dotacji/księgowość Razem Wysokość wkładu własnego i kosztów administrowania projektem Wysokość wkładu własnego niefinansowego w stosunku do całości dotacji Wysokość kosztów obsługi zadania publicznego pokrywanych z dotacji w stosunku do całości dotacji: Wysokość kosztów rozliczenia dotacji pokrywanych z dotacji w stosunku do całości dotacji:. Uwagi do budżetu: W tym miejscu można uzasadnić zaplanowane w budżecie wydatki Czy w ramach projektu przewidziano koszty pomocy na opracowanie merytorycznego planu rozwoju? Dotyczy tylko tych podmiotów, które w pytaniu 3 zaznaczyły dotacja na rozwój młodej organizacji pozarządowej Nie Tak w jakiej wysokości?

Kwota Wartość % w stosunku do całości dotacji Maksymalnie 10% kwoty dotacji 2. Wkład własny niefinansowy Co będzie stanowiło planowany wkład niefinansowy do projektu,? Proszę przedstawić kalkulacje poszczególnych kategorii budżetowych, w których został wykazany wkład własny niefinansowy. Prosimy pamiętać o obowiązkowych limitach ujętych w Regulaminie Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Małopolska Lokalnie, edycja 2017. A. Koszty merytoryczne - opis sposobu kalkulacji Wartość wyceny (zgodna z budżetem) B. Koszty obsługi zadania publicznego opis sposobu kalkulacji RAZEM:

Oświadczamy, że: Część IV: Oświadczenie 1) proponowany projekt w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego wnioskodawcy (podmiotu). 2) wnioskodawca związany jest niniejszym wnioskiem do dnia podpisania umowy; 3) projekt opisany w niniejszym wniosku o dofinansowanie nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji; 4) żaden z urzędujących członków organu zarządzającego wnioskodawcy nie został prawomocnie skazany za przestępstwa popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwa przekupstwa, przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, lub inne przestępstwa popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, przestępstwa skarbowe; 5) wnioskodawca prowadzi księgowość zgodnie z przepisami polskiego prawa; 6) wnioskodawca składający niniejszy wniosek nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych ani składek na ubezpieczenia społeczne; 7) dane określone w części I niniejszego wniosku są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją; 8) wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 9) przyznana dotacja w całości lub części nie zostanie wykorzystana na działania związane z prowadzeniem działalności gospodarczej przez Wnioskodawcę; 10) przychody organizacji w roku 2016 nie przekroczyły kwoty 25 tys. zł; 11) osoby podpisujące wniosek oświadczają, że wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Jednocześnie osoby podpisujące wniosek przyjmują do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest... z siedzibą w... 2) dane osobowe będą przetwarzane w związku z udziałem w konkursie grantowym w celu przeprowadzenia konkursu ofert oraz ewentualnego podpisania i realizacji umowy dotacyjnej, a także rozliczenia projektu; 3) zebrane dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu monitoringu, sprawozdawczości i ewaluacji konkursu grantowego FIO Małopolska Lokalnie oraz realizacji projektów w ramach tego konkursu; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa wyrażenia zgody lub cofnięcie zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczne z brakiem możliwości uzyskania dotacji w ramach konkursu; 5) mają prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. Pieczęć organizacji:

Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej Imię i Nazwisko / Stanowisko Podpis Załączniki Proszę załączyć: aktualny (zgodny ze stanem faktycznym) odpis z rejestru lub odpowiednio wyciągu z ewidencji o ile nie jest on dostępny w internetowej Wyszukiwarce Podmiotów Krajowego Rejestru Sądowego lub innych dokumentów potwierdzających status prawny Realizatora i umocowanie osób go reprezentujących statut podmiotu / umowę spółki tylko w przypadku spółek akcyjnych i spółek z o.o. oraz klubów sportowych będących spółkami działającymi na podstawie przepisów ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o kulturze fizycznej, które nie działają w celu osiągnięcia zysku oraz przeznaczają całość dochodu na realizację celów statutowych oraz nie przeznaczają zysku do podziału między swoich członków, udziałowców, akcjonariuszy i pracowników.