OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE fffrtnrą y?rrąrfmp#«m»ał) <u>łfnotar/a prmat^ «karhnfa pnunałn, kerownka jednostk organzacyjnej powatu, oeoby zarządzającej członka organu aaraądzającegopowatową osobą prawną oraz osoby wydająoej dooyzjc admnstracyjne w-menu starosty...dnau^.v./k.k^ r. (mejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca ośwadczene obowązana jest do zgodnego z prawdą, starannego zupełnego wypełnena każdej z rubryk. 2. Jeżel poszczególne rubryk ne znajdują w konkretnym przypadku zastosowana, należy wpsać ne dotyczy". 3. Osoba składająca ośwadczene obowązana jest określć przynależność poszczególnych składnków majątkowych, dochodów zobowązań do majątku odrębnego majątku objętego małżeńską wspólnoścą majątkową. 4. Ośwadczene majątkowe dotyczy majątku w kraju za grancą. 5. Ośwadczene majątkowe obejmuje równeż werzytelnośc penężne. 6. W częśc A ośwadczena zawarte są nformacje jawne, w częśc B zaś nformacje nejawne dotyczące adresu zameszkana składającego ośwadczene oraz mejsca położena neruchomośc. CZĘŚĆ A Ja, nżej podpsany (a),............... (mona! nazwsko oraz nazwsko rodowe) urodzony (a). d. - A...A^.fe.t...*..-... w......[& L (mejsce zatrudnena, stanowsko lub funkcja) po zapoznanu sę z przepsam ustawy z dna 21 serpna 1997 r. o ogranczenu prowadzena dzałalnośc gospodarczej przez osoby pełnące funkqe publczne (Dz. U. Nr 106, póz. 679, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 Nr 162, póz.1126, z 1999 r. Nr 49, póz. 483, z 2000 r. Nr 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, póz. 984 Nr 214, póz. 1806) oraz ustawy z dna 5 czerwca 1998 r. o samorządze powatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, póz, 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz. 1271, Nr 200, póz. 1688 Nr 214, póz. 1806), zgodne z art. 25c tej ustawy ośwadczam, że posadam wchodzące w skład małżeńskej wspólnośc majątkowej lub stanowące mój majątek odrębny: Zasoby penężne: środk penężne zgromadzone w waluce polskej:... ^ środk penężne zgromadzone w waluce obcej:... papery wartoścowe:.3 :U M J L x /\L &... j 0 na kwotę:...... Starostwo Powatowe w Starachowcach
II. 1. Dom o powerzchn:...m2, o wartośc: tytuł prawny:/vw&ll^^>^..k^.c /vtó X L...^«r^] 2. Meszkane o powerzchn:o w afto$t:jv vl..u^y..;^.. tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:./v^...*s?.v^w.^,...powerzchna:./^... o wartośc:.m j... rodzaj zabudowy: ytoafc... tytojł prawny:...... Z tego tytułu osągnąłem(ęłam) w roku ubegłym przychód dochód w wysokośc:...... 4. Inne neruchomośc: powerzchna:...*......»»aam u«... o wartośc:... tytuł prawny:... k&ę&.lt.m UŚ... III. Posadam udzały w spółkach handlowych - należy podać lczbę emtenta udzałów:../y.-wa...ł.^l^.v.vj.. udzały te ła n o w ą paket wększy nż 10% udzałów w spółce:...^..^ p Z tego tytułu osągnąem(ęłam) w roku ubegłym dochód w wysokośd:.m «..., V '. Posadam akcje w spółkach handlowych - należy podać lczbę emtenta akcj;... akcje te stanową paket wększy nż 10% akcj w spółce:. ^ U... Z tego tytułu osągnąłem(ęłam) w roku ubegłym dochód w wysokośc;... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenem mena przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, nnej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytoralnego, ch zwązków lub od komunalną osoby prawnej następujące mene, które podlegało zbycu w drodze przetargu należy podać ops mena datę nabyca, od kogo: rwl...... 2
VI. 1. Prowadzę dzałalność gospodarczą (należy podać formę prawną przedmot d z a ła ln o ś d ):.^ ^...^ «^ ^ ^... osobśce,a^...<^wjrn.wl f... wspólne z nnym osobam JaA... 4. Z tego tytułu osągnąłem(ęłam) w roku ubegłym przychód dochód w wysokośc:... 2. Zarządzam dzałalnoścą gospodarczą lub jestem przedstawcelem, pełnomocnkem takej dzałalnośc (należy podać formę prawną przedmot dzałalnośc):... osobśce... wspólne z nnym osobam... Z tego tytułu osągnąłem(ęłam) w roku ubegłym dochód w wysokośc:..ftau. ł^ k.ą C M.. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, sedzba spółk):..., VujL... s W -t w.l...r r jestem członkem zarządu (od kedy): T jestem członkem rady nadzorczej (od kedy): jestem członkem komsj rew zyjn (od kedy):... Z tego tytułu osągn^em(ęam) w roku ubegłym dochód w wysokośc:. ^... «1 2. W spółdzelnach:. & u... jestem członkem zarządu (od kedy):..fatl... jestem członkem rady nadzorczej3 (od kedy):.te #,... & * jestem członkem komsj rewzyjnej (od kedy):. Z tego tytułu osągnąlem(ęłam) w roku ubegłym dochód w wysokośc:... 3
3. W fundacjach prowadzących dzałalność gospodarczą:.... V-... V jestem członkem zarządu (od kedy):...v^.k.^.v.kdr \ jestem członkem rady nadzorczej (od kedy):.(' m,... jestem członkem komsj rewzyjną (od kedy):..as*ł... Z tego tytułu osągnąłem(ęłam) w roku ubegłym dochód w wysokośc: vm.! ( nne dochody osągane z tytułu zatrudnena lub nną dzałalnośc zarobkowej lub zajęć, z podanem kwot uzyskwanych z każdego tytułu:...rs&......jpnsju^,............... ::... IX. Składnk mena ruchomego o wartośc powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechancznych należy podać markę, model rok produkcj):...... X. Zobowązana penężne o wartośc powyżej 10 000 złotych, w tym zacągnęte kredyty pożyczk waz warunk, na jakch zostały udzelone (wobec kogo, w zwązku z jakm zdarzenem, w jakej wysokośc):... 4
CZĘŚĆ B Powyższe ośwadczene składam śwadomy(a), ż na podstawe art. 233 1 Kodeksu karnego za podane neprawdy lub zatajene prawdy groz kara pozbawena wolnośc. y k.q L...b Q.>. 9 2?.*. f ó?. A.... (mejscowość, data) (podps) 1 Newłaścwe skreślć. 2 N e dotyczy dzałalnośc wytwórczej w rolnctwe w zakrese produkcj roślnną zwerzęcej, w forme zakrese gospodarstwa rodznnego. 3 Ne dotyczy rad nadzorczych spółdzeln meszkanowych.