Lp. Nazwa usługi stomatologicznej Cena w PLN USŁUGI STOMATOLOGICZNE Z ZAKRESU STOMATOLOGII ZACHOWAWCZEJ Z ENDODONCJĄ 1. Badanie lekarskie kontrolne stomatologiczne lekarza specjalisty 25 2. Badanie lekarskie kontrolne 25 3. Badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej - bez wykonania procedury medycznej (połączone z zabiegiem nie jest liczone dodatkowo) 35 4. Konsultacja lekarza stomatologa specjalisty 5. Zaświadczenie o stanie zdrowia 20 6. Konsultacja z użyciem kamery wewnątrzustnej 70 7. Badanie żywotności zęba 10 8. Badanie żywotności zęba z badaniem trzech zębów sąsiednich lub przeciwstawnych + badanie stomatologiczne 35 9. Instruktaż higieny jamy ustnej 25 10. Lakierowanie wszystkich zębów stałych (lakier z fluorem) 80 11. Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 30 12. Postępowanie przy obnażaniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi zęba materiałem stomatologicznym MTA 13. Opatrunek leczniczy w zębie stałym 14. Wsteczne opracowanie i wypełnienie jednego kanału MTA (plus cena resekcji) 15. światłoutwardzalnym ubytku zęba na jednej powierzchni 16. światłoutwardzalnym ubytku zęba na dwóch powierzchniach 120 17. światłoutwardzalnym ubytku zęba na trzech powierzchniach 1 zęba (MOD, IV klasa) 18. chemoutwardzalnym lub amalgamatem ubytku na jednej 80 powierzchni zęba 19. chemoutwardzalnym lub amalgamatem ubytku na dwóch 90 powierzchniach zęba 20. chemoutwardzalnym lub amalgamatem ubytku zęba na trzech powierzchniach zęba (MOD, IV klasa) 21. Rekonstrukcja korony z ćwiekiem okołomiazgowym lub dokanałowym 22. Pokrycie kosmetyczne materiałem kompozytowym 1 zęba -1 23. Wypełnienie kanału/łów w zębach bocznych jednokorzeniowych po dewitalizacji lub ekstyrpacji przyżyciowej z opracowaniem kanału 24. Wypełnienie kanałów w zębach bocznych dwukorzeniowych 1
po dewitalizacji lub ekstyrpacji przyżyciowej z opracowaniem kanału 25. Wypełnienie kanałów w zębach bocznych trzykorzeniowych po dewitalizacji lub ekstyrpacji przyżyciowej z opracowaniem kanałów 26. Czasowe wypełnienie kanałów 27. Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 28. Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 29. Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba 1 kanału i opracowanie kanału 70 30. Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 1 kanału i opracowanie kanału 60 31. Leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanałem z wypełnieniem 1 kanału (nie obejmuje odbudowy ubytku 120 korony zęba) 32. Leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem 2 kanałów (nie obejmuje odbudowy ubytku 180 korony zęba) 33. Leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem 3 kanałów (nie obejmuje odbudowy ubytku 220 korony zęba) 34. Powtórne udrożnienie, opracowanie i wypełnienie kanałów w zębach jednokorzeniowych 1 35. Powtórne udrożnienie, opracowanie i wypełnienie kanału/ów w zębach dwukorzeniowych 36. Powtórne udrożnienie, opracowanie i wypełnienie kanałów w zębach trzykorzeniowych 300 37. Odbudowa kąta siecznego w zębach stałych -130 38. Wybielanie zębów Endoperox - 1 wizyta - 1 ząb 39. Wybielanie zębów żywych: 40. z użyciem szyny indywidualnej - 1 łuk 2 41. metodą Office (2 łuki zębowe) 800 42. Usuwanie ćwieków dokanałowych 43. Zamykanie perforacji w obrębie komory lub korzenia 1-44. Usuwanie złamanych narzędzi z kanału w zależności od czasu i stopnia trudności z użyciem mikroskopu 300-400 45. Licowanie materiałem kompozytowym -130 USŁUGI STOMATOLOGICZNE Z ZAKRESU STOMATOLOGII WIEKU ROZWOJOWEGO 46. Badanie lekarskie kontrolne stomatologiczne lekarza specjalisty 25 47. Wizyta adaptacyjna (dzieci do 6 roku życia) 40 48. Lakierowanie wszystkich zębów stałych 60 49. Lakierowanie wszystkich zębów mlecznych. Lakowanie 1 ząb 30-40 51. Poszerzone lakowanie 52. Impregnacja zębiny (lapisowanie) 20-30
53. Dewitalizacja miazgi zęba mlecznego z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 40-54. Amputacja przyżyciowa miazgi 55. Amputacja mortalna miazgi zęba mlecznego 20 56. Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi -70 57. Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi 40-60 58. Szynowanie zębów materiałem kompozytowym 1 59. Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 60. Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego Twinky Star 60 USŁUGI STOMATOLOGICZNE Z ZAKRESU PERIODONTOLOGII I CHORÓB BŁON ŚLUZOWYCH JAMY USTNEJ 61. Leczenie nadwrażliwości zębów w obrębie 1/4 łuku zębowego 20 62. Leczenie nadwrażliwości zębiny z użyciem lakierów: 63. za 1 ząb 10 64. wszystkie zęby 80 65. Lakierowanie zębów stałych (1/4 łuku zębowego) 20 66. Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 15-30 67. Scaling ultradzwiękowy (naddziąsłowy) 60-68. Scaling poddziąsłowy -1 69. Scaling ultradźwiękowy + piaskowanie 1 70. Kiretaż: 71. zwykły w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) -120 72. otwarty 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 2 73. otwarty w obrebie jednego zęba 80 74. Kiretaż jednej kieszonki dziąsłowej z użyciem Periofilmu 40 75. Podcięcie wędzidełka wargi, języka, policzka (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 1 76. Plastyka wędzidełka wargi, policzka (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 1 77. Plastyka przedsionka jamy ustnej 2 78. Plastyka przedsionka jamy ustnej z przeszczepem łącznotkankowym 5 79. Przeszczep łącznotkankowy: 300 80. bez materiału w obrebie jednego zęba 2 81. z biomateriałem w obrebie jednego zęba (nie obejmuje kosztu materiału) 3 82. Gingiwoosteoplastyka (bez materiału wszczepowego) u osób dorosłych 83. Gingiwoosteoplastyka w obrebie jednego zęba (bez materiału wszczepowego) 84. Gingiwektomia (obejmuje 6 zębów) 85. Gingiwektomia (obejmuje 1 ząb) 86. Boczne przesunięcie płata 1-220 87. Pokrywanie recesji dziąsłowych 400 88. Boczne przesunięcie płata z przeszczepem łącznotkankowym 300-0
89. Założenie opatrunku periodontologicznego (każde 3 kolejne przestrzenie miedzyzębowe) 90. Przeszczep dziąsła 300 91. Pogłębienie przedsionka 92. Regulacja zgryzu przez wybiórcze szlifowanie zębów (każdy etap) 93. Szynowanie zębów materiałem kompozytowym chemoutwardzalnym w obrębie 6 zębów 220 94. Naprawa szyny materiałem chemoutwardzalnym 90 95. Szynowanie zębów z użyciem taśm z włókien szklanych w obrębie 6 zębów 0 96. Szynowanie zębów z użyciem taśm z włókien szklanych za każdy ząb 60 97. Naprawa szyny z użyciem taśmy z włókna szklanego 120 98. Szynowanie pojedynczego zęba materiałem chemoutwardzalnym 99. Szynowanie zębów materiałem kompozytowym 1. Naprawa szyny do 1 roku z użyciem materiału kompozytowego 60 101. Unieruchamianie zębów ligaturą drucianą 102. Unieruchamianie zębów ligaturą nylonową 103. Aplikacja leku w iniekcjach błony śluzowej jamy ustnej 35 104. Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej-obejmuje każda wizytę 105. Piaskowanie (całe uzębienie) 1 106. Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów 107. Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębami 1 108. Założenie drucianej szyny nazębnej 109. Zdjęcie szyny nazębnej przy wymianie lub zakończeniu leczenia 110. Zabiegi chirurgiczne z użyciem Lasera Diodowego 300 111. Kiretaż okołowierzchołkowy 1 112. Wycięcie brodawki dziąsłowej 30 113. Wycięcie kaptura dziąsłowego 120 USŁUGI STOMATOLOGICZNE Z ZAKRESU CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ 114. Usunięcie zęba mlecznego. 115. Usunięcie zęba jednokorzeniowego. 1 116. Usunięcie zęba wielokorzeniowego. 117. Usuniecie głęboko złamanego zęba poprzez dłutowanie: 118. wewnątrzzębodołowe 130 119. zewnątrzzębodołowe 1 120. Operacyjne usunięcie zęba. 2 121. Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego. 300 122. Założenie opatrunku chirurgicznego 123. Chirurgiczne zaopatrzenie rany: 124. małej rany (do 3 zębodołów)
125. dużej rany (lub zanieczyszczonej rany) 80 126. Założenie opatrunku chirurgicznego (jako oddzielny zabieg) 30 127. Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 1 128. Nacięcie ropnia zewnętrznego wraz z drenem i opatrunkiem 129. Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 180 130. Leczenie zachowawczo- ortopedyczne złamań szczęki lub żuchwy 300 131. Repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy 120 132. Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 2 133. Usunięcie małego guza, zmiany guzopodobnej laserem 2 134. Usunięcie torbieli ślinowej 135. Replantacja zęba z unieruchomieniem zęba przy użyciu włókna szklanego 3 136. Resekcja korzenia zęba jednokorzeniowego. 2 137. Resekcja korzeni zębów przedtrzonowych. 300 138. Resekcja korzeni zębów trzonowych. 3 139. Hemisekcja - radektomia 2 140. Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń (jako odrębny 70 zabieg) 141. Plastyka wyrostka zębodołowego szczeki lub części zębodołowej żuchwy z użyciem przeszczepu lub wszczepu 1-300 (nie obejmuje kosztów materiału wszczepowego) 142. Wyłuszczenie torbieli zębopochodnych 2 143. Plastyka połączenia przetoki ustno-zatokowej (osobny zabieg) 144. Biopsja, usunięcie małego guzka, zmiany guzopochodnej, włókniaka 145. Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku 300 146. Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 300 147. Szyna chirurgiczna 220 148. Wycięcie kaptura dziąsłowego laserem 180 USŁUGI STOMATOLOGICZNE Z ZAKRESU ORTOPEDII SZCZĘKOWEJ 149. Badanie wstępne pacjentów, skierowanie na badania dodatkowe, założenie karty 1. Wyciski diagnostyczne 151. Komputerowa analiza cefalometryczna z wydrukiem 152. Szyna nagryzowa 153. Kontrola przebiegu leczenia aparatem zdejmowanym 70 154. Korekcyjne szlifowanie zębów - 155. Leczenie ruchomym aparatem ortodontycznym jednoszczękowym 600 156. Leczenie ruchomym aparatem ortodontycznym 700
dwuszczękowym 157. Naprawa aparatu zdejmowanego lub rekonstrukcja 158. Proteza dziecięca częściowa 0 159. Proteza dziecięca całkowita 600 160. Kontrola przebiegu leczenia bez aparatu 70 161. Mikroimplant 400 162. Przerzut podniebienny Goshgariana 300 163. Quadhelix 0 164. Zderzak wargowy 300 165. Stały utrzymywacz przestrzeni 166. Aparat Nance'a 300 167. Stała zapora dla języka 300 168. Aparat dystalizujący 600 169. Aparat Hyrax / Aparat Hyrax na nakładkach 800 170. Wizyta kontrolna z w/w aparatami 171. Proca bródkowa 300 172. Wyciągi typu headgear 0 173. Maska twarzowa 600 174. Wizyta kontrolna z w/w aparatami 175. Aparat stały częściowy 2 x 4 0 176. Wizyta kontrolna z aparatem stałym częściowym 177. Pełny aparat stały na jeden łuk zębowy (zamki metalowe)- standardowe 1600 178. Pełny aparat stały na jeden łuk zębowy (zamki estetyczne) 20 179. 1 łuk - 120 Wizyta kontrolna z aparatem stałym 2 łuki - 1 180. Zdjęcie aparatu stałego z jednego łuku zębowego 181. Płyta retencyjna lub klejony reteiner dolny 3 182. Ponowne cementowanie pierścienia 183. Ponowne klejenie pojedynczego zamka 184. Szlifowanie pionowe zębów 185. Zabieg założenia elementu zaczepowego do zatrzymanego zęba odsłanianego chirurgicznie 186. Aparat stały bezligaturowy / estetyczny 0/3000 USŁUGI STOMATOLOGICZNE Z ZAKRESU PROTETYKI 187. Ustalenie planu leczenia protetycznego częściowych braków zębowych 40 188. Wkład lub nakład koronowy - kompozytowy 300 189. Wkład lub nakład koronowy - porcelanowy 400 190. Odbudowa zrębu koronowego kompozytem z użyciem wkładu z włókna szklanego 191. Wkład koronowo-korzeniowy - metoda bezpośrednia 192. Wkład koronowo-korzeniowy - metoda pośrednia 220 193. Odbudowa zrębu koronowego kompozytem z użyciem Radix Anker 180 194. Korona tymczasowa natychmiastowa 195. Korona tymczasowa akrylanowa (wykonana w 1
laboratorium) 196. Most tymczasowy natychmiastowy - 1 punkt 197. Most tymczasowy akrylanowy (wykonany w Laboratorium) - 1 punkt 130 198. Wkład koronowo-korzeniowy tymczasowy natychmiastowy ze zrębem koronowym 70 199. Korona metalowa lana. Korona złożona licowana porcelaną 0 201. Kopułka cyrkonowa pod porcelanę wykonane w systemie ceramil na modelu składanym 202. Korona pełnoceramiczna (cyrkon - system ceramil) 900 203. Korona kompozytowa na włóknie szklanym 300 204. 1 punkt licowany na cyrkonie 900 205. 1 punkt licowany porcelaną na metalu 0 206. Proteza szkieletowa 1-10 207. Elementy utrzymujące do protezy szkieletowej - zasuwa (matryca, patryca, frezowanie, interlock) 0 208. Elementy utrzymujące do protezy szkieletowej - zatrzask (matryca, patryca, frezowanie, interlock) 0 209. Zatrzask korzeniowy RHEIN 83 (matryca, patryca) 300 210. Proteza nakładowa na bazie lanego szkieletu 10 211. Proteza częściowa osiadająca uzupełniająca braki 1 ząb 212. Proteza częściowa osiadająca uzupełniająca braki do 5 zębów (ostateczna lub natychmiastowa) 3 213. Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym 400 (ostateczna lub natychmiastowa) 214. Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku 0 zębowym (ostateczna lub natychmiastowa) 215. Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce łącznie z pobraneim wycisku czynnościowego na 600 łyżce indywidualnej (ostateczna lub natychmiastowa) 216. Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie łącznie z pobraneim wycisku czynnościowego na 600 łyżce indywidualnej (ostateczna lub natychmiastowa) 217. Całkowite podścielenie 1 protezy w sposób pośredni łącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 218. Całkowite podścielenie 1 protezy w sposób pośredni łącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 219. Podścielenie protezy materiałem miękkim 220. Proteza poresekcyjna 0 221. Proteza poresekcyjna tymczasowa 600 222. Zacementowanie rozcementowanej korony 223. Zdjęcie korony
224. Zdjęcie mostu dwupunktowego 225. Zdjęcie mostu trzy lub czteropunktowego 1 226. Wymiana matrycy RHEIN 83 227. Wykonanie licówki w protezie stałej w jamie ustnej 1 228. Odbudowa powierzchni zwarciowej tworzywem szybkopolimeryzującym w protezie płytowej 1 zęba 20 229. Odbudowa powierzchni zwarciowej tworzywem szybkopolimeryzującym w protezie płytowej - za każdy 15 następny ząb 230. Płatna naprawa protezy 1 element (70 zł) + każdy nastepnmy element (20 zł) 70+20 231. Dopłata do protezy przy zamianie zębów standardowych na zęby akrylowe np. Ivoclar (1 łuk zębowy) 60 232. Wzmocnienie płyty protezy z siatką 70 233. Zastosowanie łuku podjęzykowego 70 234. Zastosowanie kompozytu światłoutwardzalnego do 60- odbudowy zęba do płaszczyzny protetycznej 235. Proteza osiadająca z nakładkami -600 236. Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kotroli 35 ZABIEGI FIZYKOTERAPEUTYCZNE i FIZJOTERAPETYCZNE 237. Ozonoterapia zmian na błonie śluzowej 35 238. Ozonoterapia w leczenie próchnicy 30 239. Ozonoterapia - leczenie nadwrażliwości zębiny, aft, opryszczki 40 240. Ozonoterapia w leczeniu endodontycznym 40 241. Krioterapia 1 zabieg 65 242. Magnetoterapia 1 zabieg 20 243. Jonoforeza 244. Jonoforeza fluorowa 40 245. Laseroterapia 1 zabieg 30 246. Laseroterapia biostymulacyjna 1 zabieg 10-35 247. Hydroterapia, balneoterapia: 248. jeden zabieg 10 249. min. 10 zabiegów 55 2. Lampa Sollux 1 zabieg 25 251. Kinezyterapia 252. Kineziotaping 30 253. Terapia manualna: wizyta diagnostyczno - terapeutyczna 70 254. Terapia manualna: wizyta terapeutyczna 255. Terapia manualna: wizyta kontrolna 30 ZNIECZULENIA 256. Znieczulenie miejscowe lignokainą powierzchniowe jako samodzielne znieczulenie 10 257. Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne lignokainą 20-35 258. Znieczulenie miejscowe nasiękowe lignokainą 15-25 259. Inny rodzaj znieczulenia 25 260. Próba uczuleniowa 15-35 261. Iniekcja domięśniowa 25 262. Iniekcja dożylna
ZABIEGI WYKONYWANE LASEREM PÓŁPRZEWODNIKOWYM 263. Gongivektomia (1/4 łuku) 1 264. Sterylizacja kanałów 1 265. Podcinanie wędzidełek warg i języka laserem diodowym 266. Usuwanie zmian z błony śluzowej (włókniaki, brodawczaki, naczyniaki, leukoplakia) 0 267. Kiretaż (dezynfekcja kieszonek) 1/4 łuku 1 268. Odkrywanie implantów 1 269. Operkulektomia 1 270. Usuwanie nadziąślaków 2 271. Litotrypsja 275 272. Zamknięcie przetoki wewnątrzustnej 1 273. Zamknięcie kieszeni dząsłowych 1 274. Odsłonięcie zatrzymanych zębów 2 275. Leczenie aft 1 276. Leczenie naczyniaków 0 USŁUGI STOMATOLOGICZNE Z ZAKRESU LECZENIA ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH NARZĄDU ŻUCIA 277. Pierwsza wizyta 70 278. Kolejna wizyta kontrolna 279. Wyrównanie zwarcia metodą szlifowania zębów - jednoczasowe 80 280. Wyrównanie zwarcia w szynie zgryzowej 281. Korekta szyny zgryzowej tworzywem samopolimerem 282. Korekta szyny zgryzowej w pracowni technicznej 283. Szyna silikonowa 284. Szyna zgryzowa akrylanowa + 1 wizyta kontrolna 0 285. Płytka podniebienna górna lub językowa dolna 2 286. Wydanie zaświadczenia o stanie zdrowia 20 287. Skierowanie na rtg stawów skroniowo-żuchowych z wykonaniem wskaźników z wosku 20 288. Skierowanie na badanie ssż metodą rezonansu magnetycznego z wykonaniem wskaźników z masy silikonowej 289. Dopłata do szyny akrylowej wykonanej przez studenta/stażystę 75 290. Dopłata do płytki podjęzykowej wykonanej przez studenta/stażystę 75 291. Szyna Gunninga-Porta 4 USŁUGI RTG 292. Zdjęcie zębowe 25 293. Zdjęcie zgryzowe 35 294. Zdjęcie pantomograficzne 75 295. Zdjęcie pantomograficzne stawów skroniowo-żuchwowych 75 296. Zdjęcie zatok 75 297. P-A żuchwy 75 298. Zdjęcie nosa 75 299. P-A czaszki 75 300. A-P czaszki 75
301. Teleboczne głowy 75 302. Radiowizjografia cyfrowa wewnątrzustna z wydrukiem 45 303. Pantomogram cyfrowy z wydrukiem +CD 304. Wydruk pantomogramu 20 305. Teleboczne cyfrowe z wydrukiem + CD 306. Wydruk zdjęcia telebocznego 20 ZABIEGI STOMATOLOGICZNE W ZNIECZULENIU OGÓLNYM 307. Znieczulenie ogólne (koszt zabiegu uzależniony od czasu trwania zabiegu) Leczenia stomatologicznego 800-1 zgodnie z obowiązującym cennikiem DODATKOWE BADANIA 308. Badanie histopatologiczne