Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia Załącznik nr 2b WZORY WNIOSKÓW SKŁADANYCH DROGĄ ELEKTRONICZNĄ 1. Niniejszy załącznik określa następujące wzory wniosków związanych z rejestracją i wyrejestrowaniem pojazdów, składanych drogą elektroniczną: 1) WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU (wzór nr 1); 2) WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO DANE W ZAGUBIONYM DOWODZIE REJESTRACYJNYM (wzór nr 2); 3) WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA DOWODU REJESTRACYJNEGO (wzór nr 3); 4) WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA NALEPKI KONTROLNEJ (wzór nr 4); 5) WNIOSEK O WYDANIE WRTÓRNIKA ZALEGALIZOWANYCH TABLIC (TABLICY) REJESTRACYJNYCH (wzór nr 5); 6) WNIOSEK O WYMIANĘ W POJEŹDZIE ZAREJESTROWANYM DOTYCHCZASOWYCH TABLIC (wzór nr 6); 7) ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE STANU FAKTYCZNEGO WYMAGAJĄCEJ ZMIANY DANYCH ZAMIESZCZONYCH W DOWODZIE REJESTRACYJNYM (wzór nr 7); 8) ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU (wzór nr 8); 9) WNIOSEK O NADANIE CECHY IDENTYFIKACYJNEJ POJAZDU (wzór nr 9); 10) WNIOSEK O WYKONANIE I UMIESZCZENIE TABLICZKI ZNAMIONOWEJ ZASTĘPCZEJ (wzór nr 10); 11) WNIOSEK O ZWROT DOWODU REJESTRACYJNEGO (wzór nr 11);
WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU Wzór nr 1.................. (adres właściciela) (nazwa organu rejestrującego)...... (nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**) Wnoszę o rejestrację czasową rejestrację w celu... wyrejestrowanie***następującego pojazdu : 1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie... 2. marka, typ, model... 3. rok produkcji... 4. numer identyfikacyjny VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy... 5. kolor nadwozia... 6. dotychczasowy numer rejestracyjny. 7. numer karty pojazdu, jeżeli była wydana... 8. rodzaj paliwa... Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8. Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku:...**** Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... * - numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. ** - datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL. *** - niepotrzebne usunąć. **** - wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.
Wzór nr 2 WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO DANE W ZAGUBIONYM DOWODZIE REJESTRACYJNYM, KARCIE POJAZDU.................. (adres właściciela) (nazwa organu rejestrującego)...... Zwracam się o wydanie zaświadczenia potwierdzającego dane w zagubionym dowodzie rejestracyjnym/karcie pojazdu* wydanym(-ej) dla pojazdu: marki:... numer rejestracyjny... nr VIN/albo nr nadwozia, podwozia ramy... Jednocześnie oświadczam, świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 KK za składanie fałszywych zeznań, że zagubiłem dowód rejestracyjny/kartę pojazdu * wyżej wymienionego pojazdu. *niepotrzebne usunąć...
WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA DOWODU REJESTRACYJNEGO Wzór nr 3... W związku z utratą/zgubieniem/zniszczeniem * dowodu rejestracyjnego wnoszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego pojazdu: marki:... numer rejestracyjny:... numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy.. Uzasadnienie wniosku.......... Jednocześnie oświadczam, świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 KK za składanie fałszywych zeznań, że powyższe jest zgodne z prawdą. 1.... 2.... 3.... 4.... * niepotrzebne usunąć...
WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA NALEPKI KONTROLNEJ Wzór nr 4... W związku z utratą/uszkodzeniem * nalepki kontrolnej wnoszę o wydanie wtórnika nalepki kontrolnej do pojazdu: rodzaj pojazdu i przeznaczenie... marka, typ, model:... nr rejestracyjny:... numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy.. Uzasadnienie wniosku.......... Jednocześnie oświadczam, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 1 KK za składanie fałszywych zeznań, że powyższe jest zgodne z prawdą. 1.... 2.... 3.... 4.... * niepotrzebne usunąć...
Wzór nr 5 WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA ZALEGALIZOWANYCH TABLIC (TABLICY) REJESTRACYJNYCH... Wnoszę o wydanie wtórnika zalegalizowanych tablic/tablicy* rejestracyjnych (-ej) do pojazdu: marki:... numer rejestracyjny:... numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy. Dotychczasowe(-ą) tablice/tablicę rejestracyjne (-ną) zostały (-a) *: ZGUBIONE/ZNISZCZONE/SKRADZIONE* Jednocześnie wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego/albo wydanie nowego dowodu rejestracyjnego i zalegalizowanych tablic (tablicy) rejestracyjnej z nowym numerem rejestracyjnym oraz nalepki kontrolnej*. 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. *niepotrzebne usunąć...
Wzór nr 6 WNIOSEK O WYMIANĘ W POJEŹDZIE ZAREJESTROWANYM DOTYCHCZASOWYCH TABLIC... Wnoszę o wymianę tablic rejestracyjnych z zachowaniem dotychczasowego numeru rejestracyjnego dla pojazdu: marki:... numer rejestracyjny:... numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy. 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą....
Wzór nr 7 ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE STANU FAKTYCZNEGO WYMAGAJĄCEJ ZMIANY DANYCH ZAMIESZCZONYCH W DOWODZIE REJESTARCYJNYM... Na podstawie art. 78 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym zawiadamiam o zmianie stanu faktycznego wymagającej zmiany danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym pojazdu: marka, typ, model:... numer rejestracyjny:... Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego w związku z następującą zmianą: rodzaj zmiany: zmiana adresu miejsca zamieszkania właściciela pojazdu niepowodująca zmiany właściwości miejscowej organu rejestrującego/wymiana podwozia lub ramy w pojeździe zarejestrowanym/wprowadzenie w pojeździe zmian konstrukcyjnych zmieniających rodzaj pojazdu/montaż instalacji przystosowującej pojazd do zasilania gazem/zmiana danych technicznych pojazdu dotyczących mas i nacisków osi wynikająca ze zmiany przepisów o warunkach technicznych * dotychczasowe dane: dane zmienione: Do zgłoszenia załączam: 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. *n iepotrzebne usunąć...
Wzór nr 8 ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU......... Na podstawie art. 78 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym zawiadamiam o zbyciu pojazdu: 1) rodzaj pojazdu:... 2) marka, typ, model... 3) numer rejestracyjny... 4) rodzaj dokumentu przenoszącego prawo własności (faktura, rachunek itp.):... 5) dane nabywcy... ( imię, nazwisko lub nazwa nabywcy )...... ( adres nabywcy ) Załączam dokumentu, na podstawie którego nastąpiło zbycie pojazdu. Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym zawiadomieniu są zgodne z prawdą.... (podpis zbywcy pojazdu)
Wzór nr 9 WNIOSEK O NADANIE CECHY IDENTYFIKACYJNEJ POJAZDU... Na podstawie art. 66 a ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym wnoszę wydanie decyzji o nadaniu cechy identyfikacyjnej pojazdu w związku ze(z): zbudowaniem pojazdu marki SAM przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej, * wymianą ramy lub podwozia na ramę lub podwozie bez numeru fabrycznego, * odzyskaniem po kradzieży pojazdu, w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu, * nabyciem na licytacji publicznej lub od podmiotu wykonującego orzeczenie o przepadku na rzecz Skarbu Państwa pojazdu, w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu, * prawomocnym orzeczeniem sądu ustalającym prawo własności pojazdu, w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu, * wypadkiem drogowym lub naprawą podczas których cecha identyfikacyjna uległa skorodowaniu lub została zniszczona * dotychczasowe dane pojazdu: - rodzaj pojazdu. - marka, typ, model... - numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy (nie dotyczy pojazdu marki SAM )... 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. * niepotrzebne usunąć...
Wzór nr 10 WNIOSEK O WYKONANIE I UMIESZCZENIE TABLICZKI ZNAMIONOWEJ ZASTĘPCZEJ... Na podstawie 29 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002 r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów wnoszę o wydanie decyzji na wykonanie i umieszczenie tabliczki znamionowej zastępczej w związku z: brakiem/utratą/zniszczeniem tabliczki znamionowej *, utratą aktualności treści tabliczki znamionowej w zakresie określenia cech identyfikacyjnych pojazdu * dane pojazdu: - rodzaj pojazdu. - marka, typ, model... - dotychczasowy numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy - zmiana w zakresie cechy identyfikacyjnej na numer.. 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. * niepotrzebne usunąć...
Wzór nr 11 WNIOSEK O ZWROT DOWODU REJESTRACYJNEGO. Wnoszę o zwrot zatrzymanego przez Policję dowodu rejestracyjnego pojazdu: rodzaj pojazdu. marka, typ, model:... numer rejestracyjny:... numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy. 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą....