Informacja dla ubezpieczonych w PZU-Życie w ramach ubezpieczenia zbiorowego w IC we Wrocławiu.



Podobne dokumenty
Par. 7. Par Wszelkich zmian w Regulaminie dokonuje Zarząd ZZFiPSC IC we Wrocławiu w formie uchwały.

R E G U L A M I N. WARSZAWA, dnia 1 lutego 2010 r.

R E G U L A M I N Zasady funkcjonowania oraz warunki korzystania z Związkowego FUNDUSZU POMOCY DORAŹNEJ WARSZAWA 2014 r

R E G U L A M I N. Zasady funkcjonowania oraz warunki korzystania z Związkowego FUNDUSZU POMOCY DORAŹNEJ. WARSZAWA 2005 r.

REGULAMIN. Funduszu Prewencyjnego utworzonego w ramach programu ubezpieczeniowego POLICJA 2008" POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

REGULAMIN Funduszu Prewencyjnego utworzonego w ramach programu ubezpieczeniowego POLICJA 2008

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY CZŁONKOM OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 16/R/2019 RADY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA z dnia r.

REGULAMIN przyznawania zapomogi losowej członkom Dolnośląskiej Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa

Regulamin Komisji Socjalnej działającej przy Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych w Toruniu. Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY CZŁONKOM OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE 1. PRZEPISY WSTĘPNE.

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY ZDROWOTNEJ DLA NAUCZYCIELI, NAUCZYCIELI EMERYTÓW I RENCISTÓW W ZESPOLE SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH NR 5

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest:

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR X/83/2015 RADY POWIATU WYSOKOMAZOWIECKIEGO

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR L RADY GMINY RZĄŚNIK. z dnia 28 lutego 2018 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

UCHWAŁA NR II/17/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 7 grudnia 2018 r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Zdrowotnego Publicznej Szkoły Podstawowej im. Bolesława Chrobrego w Kołczewie

... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

CZŁONKOM OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr zimowy roku ak. 2015/2016

Załącznik nr 1/Z/11/2016/2017 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły Nr Z/11/2016/2017. Stan prawny na dzień: r.

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Uchwała Nr XVIII/119/07 Rady Miejskiej w Warce z dnia 27 listopada 2007 r.

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

Regulamin Kasy Samopomocy Finansowej

ZARZĄDZENIE NR VII / 216 / 2016 BURMISTRZA MIASTA ORZESZE. z dnia 24 listopada 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

okresowo do bezterminowo

Regulamin Komisji Socjalnej działającej przy Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych w Toruniu. Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

Uchwała nr XXXI/340/2005 Rady Miejskiej w Pułtusku z dnia 22 kwietnia 2005 r.

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

2. Dysponentem funduszu pomocy zdrowotnej jest organ prowadzący

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

Projekt Uchwały Nr Rady Powiatu Wołomińskiego

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

ZARZĄDZENIE Nr 89/2012 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 17 lipca 2012 r.

Data i miejsce urodzenia: - - roku

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Kielce, dnia 2 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/243/18 RADY POWIATU WŁOSZCZOWSKIEGO. z dnia 28 czerwca 2018 r.

WNIOSEK o przyznanie pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Zarządzenie nr 126/2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 22 marca 2013 roku

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ZAPOMÓG FINANSOWYCH DLA TWÓRCÓW ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ obowiązujący od dnia 1 stycznia 2018 roku

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

UCHWAŁA Nr XVII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ w KARCZEWIE z dnia 30 marca 2016 r.

DYREKTOR. I. Dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna)*: 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu...

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

Szczecin, dnia 30 stycznia 2017 r. Poz. 497 UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

UCHWAŁA NR XXIII/141/07 RADY MIEJSKIEJ W MOSINIE z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie utworzenia funduszu na pomoc zdrowotną dla nauczycieli.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej

REGULAMIN UDZIELANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

REGULAMIN przyznawania pomocy finansowej członkom ŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20 /20

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym


Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

I. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zamieszkania: Kod -.. POZNAŃ ul... Adres korespondencyjny: Kod Miejscowość... Tel.

Załącznik Nr 1. Proszę o wypełnienie i odesłanie do dnia każdego roku. Wrocław,..

REGULAMIN KOMISJI REWIZYJNEJ

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli zatrudnionych w szkołach i placåwkach, dla ktårych organem prowadzącym jest Powiat Średzki.

Regulamin Komisji Pomocy Finansowej Śląskiej Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa

ZARZĄDZENIE NR 406/10 PREZYDENTA MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 1 kwietnia 2010 roku

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Transkrypt:

ZWIĄZEK ZAWODOWY FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW SŁUŻBY CELNEJ IZBY CELNEJ WE WROCŁAWIU Ryszard.Margas@wro.mofnet.gov.pl Wrocław 2013.03.12. Informacja dla ubezpieczonych w PZU-Życie w ramach ubezpieczenia zbiorowego w IC we Wrocławiu. W załączeniu przekazuję aktualny R E G U L A M I N wydatkowania zwrotu części składki na grupowe ubezpieczenie przekazywanej przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie S.A. ( wraz z zał.) Jak wiadomo poprzedni Dyrektor Izby Celnej we Wrocławiu wycofał się z umowy z PZU na Życie S.A. w sprawie ubezpieczenia grupowego funkcjonariuszy i pracowników. W trosce o dobro ubezpieczonych funkcjonariuszy nasz Związek w całości przejął sprawę na swoje barki. W związku z powyższym dysponowanie ( będące w gestii ZZFiPSC IC we Wrocławiu) zwracaną przez PZU częścią składki na grupowe ubezpieczenie wymagało nowego uregulowania. W celu uruchomienia absolutnie jawnej i przejrzystej procedury w tej sprawie postanowiliśmy stworzyć Regulamin dysponowania ww. środkami oraz powołać Komisję, która w oparciu o Regulamin będzie środki rozdzielać potrzebującym. Do udziału w Komisji zaprosiliśmy także przedstawicieli DIC, aby ich obecność poszerzała transparentność procedury. Zarząd Związku postanowił ponadto aby maksymalnie odciążyć osoby starające się o zapomogę iż od udzielonych zapomóg, w razie przekroczenia kwoty wolnej od podatku, ZZFiPSC IC we Wrocławiu dokona stosownych potrąceń wynikających z przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz wystawi osobie otrzymującej zapomogę odpowiedni dok. PIT i dokona wpłaty należnej zaliczki podatku na rzecz właściwego Urzędu Skarbowego. Zwracam szczególną uwagę na zmodyfikowany Wniosek (zał.nr.2) o zapomogę, w którym należy wskazać numer konta bankowego, na jakie zapomoga winna zostać przekazana oraz adres swojego Urzędu Skarbowego, w którym Związek rozliczy osobę otrzymującą zapomogę. Należy też koniecznie podać swój numer telefonu. Wnioski, zamiast w Wydziale Kadr winny teraz być składane osobiście bądź za pośrednictwem poczty ( w tym także służbowej) - w biurze ZZFiPSC IC we Wrocławiu, przy ul.podwale 64, pok.400, na ręce przewodniczącego Związku Ryszarda Margasa, tel 605 391 166. Regulamin może być oczywiście poprawiany w celu zwiększania jego funkcjonalności, dlatego bardzo proszę ubezpieczonych o przesyłanie swoich ewentualnych uwag dotyczących praktycznej realizacji jego założeń. Z poważaniem PRZEWODNICZĄCY ZZFiPSC IC we Wrocławiu Ryszard Margas

R E G U L A M I N wydatkowania zwrotu części składki na grupowe ubezpieczenie przekazywanej przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie S.A. z dn.12.03.2013r. Par. 1 1. Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie S.A. zwróconą część składki na grupowe ubezpieczenie, zwaną dalej składką, wpłaca na wyodrębnione w tym celu, oprocentowane konto bankowe Związku Zawodowego Funkcjonariuszy i Pracowników Służby Celnej Izby Celnej we Wrocławiu. 2. Wpłacone środki w całości rozdysponowane będą na cele ujęte w niniejszym regulaminie, z uwzględnieniem zapisów par.7. 3. Zwróconą przez PZU Życie S.A. składką Związek zarządza za pośrednictwem statutowych organów, tj. Zarządu i Prezydium Związku oraz wskazanych imiennie osób, uprawomocnionych do zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Związku. 4. Nadzór nad zarządzaniem składką sprawuje Komisja Rewizyjna Związku oraz Walne Zgromadzenie Członków Związku. Par.2 1. W celu zapewnienia bieżącego, a przy tym całkowicie jawnego sposobu dysponowania ww. środkami, powołana zostanie Komisja ds. wydatkowania zwrotu części składki na grupowe ubezpieczenie, zwana dalej Komisją w skład, której wejdzie trzech przedstawicieli ZZFiPSC IC we Wrocławiu oraz dwóch przedstawicieli Dyrektora Izby Celnej we Wrocławiu. 2. Wszyscy członkowie Komisji muszą być objęci grupowym ubezpieczeniem zdrowotnym w PZU Życie S.A. 1.Składkę przeznacza się na: Par.3 2) udzielanie zapomóg dla: a) osób poszkodowanych w wyniku zdarzeń losowych, b) osób poddanych leczeniu albo rehabilitacji, cierpiących na chorobę przewlekłą, albo zagrażającą życiu, 1) przeciwdziałanie zagrożeniom dla zdrowia poprzez profilaktykę zdrowotną indywidualną i grupową, nie podlegającą obowiązkowej realizacji w ramach odrębnych przepisów, 1/7

Par. 4 1. Uprawnionymi do korzystania ze składki są osoby objęte ubezpieczeniem grupowym nie krócej niż 6 miesięcy. 2. Uprawnionymi do korzystania ze składki są również małoletnie dzieci ubezpieczonego, nawet jeżeli nie są objęte ubezpieczeniem grupowym. 3. Za małoletnie dzieci uprawnione do korzystania ze składki należy uważać dzieci własne, współmałżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie, które nie ukończyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły 24 lat lub 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów, albo stały się inwalidami I lub II grupy przed osiągnięciem ww. wieku. Par. 5 1. Komisję powołuje Uchwała Zarządu ZZFiPSC IC we Wrocławiu ( zał.nr.1), w której imiennie wskazuje się jej członków - w tym dwóch zaproponowanych wcześniej przez Dyrektor Izby Celnej we Wrocławiu oraz trzech własnych przedstawicieli. 2. Pierwsze posiedzenie Komisji powinno nastąpić niezwłocznie po jej powołaniu. 3. Komisja wybiera z swojego składu przewodniczącego oraz jego zastępcę. W przypadku nieobecności przewodniczącego Komisji obowiązki przejmuje zastępca. 4. Kadencja członków Komisji trwa 4 lata. 5. Dyrektor Izby Celnej we Wrocławiu i ZZFiPSC IC we Wrocławiu mogą w czasie kadencji dokonywać zmian swoich przedstawicieli. 6. Zmiana składu komisji musi być potwierdzona uchwałą Zarządu Związku. 7. Posiedzenia Komisji odbywają się nie częściej niż raz w miesiącu i zwołuje je przewodniczący w terminie do 15 dnia każdego miesiąca, informując o tym DIC. 8. Pomieszczenie dla obradującej Komisji zapewnia DIC w siedzibie Izby przy ul. Hercena 11. 9. Na czas trwania posiedzenia Komisji, DIC udziela jej członkom zwolnienia od obowiązków służbowych. 10. Komisja rozpatruje wnioski i podejmuje ustalenia w przedmiocie przyznania zapomogi i jej wysokości. Decyzja podejmowana jest zwykłą większością głosów przy obecności nie mniej niż 3 członków składu Komisji. Przy równej ilości głosów decyduje głos przewodniczącego Komisji. 11. Komisja przy przyznawaniu zapomóg osobom uprawnionym kieruje się następującymi zasadami: 1) przyznaje zapomogi w ramach posiadanych środków finansowych, 2) uwzględnia sytuację materialną osoby uprawnionej, 3) rozpatruje wnioski w kolejności wynikającej z daty złożenia wniosku. 12. W sytuacjach spowodowanych zdarzeniem losowym, Komisja może odstąpić od stosowania ust. 11 pkt 3. 2/7

13. Komisja przedstawia protokół z każdego swojego posiedzenia Zarządowi ZZFiPSC IC we Wrocławiu oraz - za pośrednictwem DIC - umieszcza na intranetowej stronie IC we Wrocławiu komunikat z posiedzenia. 14. Protokół podpisują wszyscy obecni na posiedzeniu członkowie Komisji a komunikat podpisuje przewodniczący Komisji. 15. Komunikat powinien zawierać informacje o kwocie rozdysponowanych środków finansowych i ich przeznaczeniu. Komunikat nie może naruszać obowiązujących przepisów o ochronie danych osobowych. 16. Pierwszy komunikat w nowym roku kalendarzowym będzie zawierał informację o sumie rozdysponowanych środków w roku minionym oraz o środkach jakie pozostają do rozdysponowania. Par. 6 1. Zapomogi udzielane są na wniosek osoby uprawnionej. 2. Z wnioskiem o udzielenie zapomogi dla osoby uprawnionej może wystąpić przełożony osoby uprawnionej, grupa pracowników/funkcjonariuszy celnych lub związki zawodowe. 3. Wzór wniosku o przyznanie zapomogi stanowi załącznik (zał.nr.2). 4. Do wniosku należy dołączyć stosowną dokumentację, tj. uwierzytelnione kopie dokumentów świadczących o sytuacji osoby ubiegającej się o pomoc np.: zaświadczenie lekarskie, protokół powypadkowy, faktury za zakupione leki, sprzęt służący rehabilitacji, zakup usług medycznych oraz rehabilitacyjnych, dokumenty potwierdzające zaistnienie zdarzenia losowego i jego zakres, dokumenty potwierdzające aktualną sytuację materialną gospodarstwa domowego osoby, której wniosek dotyczy, itp. Komisja może zażądać uzupełnienia wniosku. 5. Wnioski przedkłada się Komisji za pośrednictwem Przewodniczącego Związku Zawodowego Funkcjonariuszy i Pracowników Służby Celnej Izby Celnej we Wrocławiu osobiście lub listownie: Biuro ZZFiPSC IC we Wrocławiu, 50-950 Wrocław, ul. Podwale 64, pok.400. 6. Wysokość jednorazowej zapomogi nie może przekroczyć kwoty 3.000,00 zł (trzy tysiące zł.). 7. Zapomoga może być udzielona dla osoby uprawnionej raz w roku kalendarzowym. 8. Od udzielonych zapomóg, w razie przekroczenia kwoty wolnej od podatku, ZZFiPSC IC we Wrocławiu dokonuje stosownych potrąceń wynikających z przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz wystawia osobie otrzymującej zapomogę odpowiedni dok. PIT i dokonuje wpłaty należnej zaliczki podatku na rzecz właściwego Urzędu Skarbowego. 9. Przyznana przez Komisję zapomoga przekazywana będzie w należnej wysokości na konto wskazane we Wniosku o przyznanie zapomogi. 3/7

Par. 7 1. Odsetki bankowe zwiększają stan rachunku bankowego, o którym mowa w par.1 ust.1, a koszty prowadzenia rachunku a także obsługi rachunkowo - księgowej pokrywane są ze środków gromadzonych na ww. rachunku. Par. 8 1. Wszelkich zmian w Regulaminie dokonuje Zarząd ZZFiPSC IC we Wrocławiu w formie uchwały... W załączeniu: - uchwała ZZFiPSC IC we Wrocławiu ( zał. nr. 1 ) - wniosek o przyznanie zapomogi ( zł. nr. 2 ) 4/7

Załącznik nr. 1 do Regulaminu wydatkowania zwrotu części składki na grupowe ubezpieczenie przekazywanej przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Społecznych na Życie S.A. Uchwała Zarządu Związku Zawodowego Funkcjonariuszy i Pracowników Służby Celnej Izby Celnej we Wrocławiu z dn. Zarząd powołuje niniejszym Komisję d.s. wydatkowania zwrotu części składki na grupowe ubezpieczenie przekazywanej przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Społecznych na Życie S.A. w składzie: 1. Elżbieta Matyja ( przedstawiciel DIC we Wrocławiu ) 2. Ryszard Burtny ( przedstawiciel DIC we Wrocławiu ) 3. Joanna Tymiańska (przedstawiciel ZZFiPSC IC we Wrocławiu) 4. Tadeusz Sobota (przedstawiciel ZZFiPSC IC we Wrocławiu) 5. Ryszard Margas (przedstawiciel ZZFiPSC IC we Wrocławiu) W imieniu Zarządu Związku podpisał PRZEWODNICZĄCY ZZFiPSC IC we Wrocławiu Ryszard Margas 5/7

Załącznik nr.2 do Regulaminu wydatkowania zwrotu części składki na grupowe ubezpieczenie przekazywanej przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Społecznych na Życie S.A. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI I. Imię i nazwisko..... II. Data urodzenia..., III. PESEL... IV. Adres zameldowania (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu mieszk.)... V. Adres zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu mieszk.)... VI. Urząd Skarbowy właściwy do rozliczenia podatku dochodowego ( dokładny adres).. VII. Miejsce pełnienia służby/pracy (pełna nazwa i adres komórki organizacyjnej IC.. VIII. Nr telefonu służbowego/prywatnego... IX. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Uwagi 1. 2. 3. 4. 5. 6. X. Łączna wysokość dochodów brutto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (zgodnie z ostatnim rocznym zeznaniem podatkowym) :... zł. ( słownie:. zł.), co na jedną osobę stanowi... zł. XI. Uzasadnienie wniosku o udzielenie pomocy finansowej:............ 6/7

XII. Załączniki: 1.... 1.... 2.... 3.... XIII. Przyznaną zapomogę proszę przesłać na konto nr. :.. XIV. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (tekst jednolity: Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 ze zm.) w sytuacjach określonych w 5 ust. 14, 15 i 16 Regulaminu wydatkowania zwrotu części składki na grupowe ubezpieczanie, przekazywanej przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Społecznych na Życie S. A. oraz upoważniam członków Komisji do wglądu do moich danych osobowych związanych z zakresem przedmiotowego wniosku. XV. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem....... miejscowość i data podpis wnioskodawcy XVI. Potwierdzenie aktualności (na dzień złożenia wniosku) ubezpieczenia osoby, której dotyczy wniosek.. XVII. Opinia Komisji data i czytelny podpis przedstawiciela DIC wymienionego w par.2 Regulaminu........... XVIII. Miejscowość i data 1 2 3 4 XIX. Podpisy wszystkich obecnych na posiedzeniu członków komisji 7/7